狭窄空间事故现场急救与卫生应急处置专家共识(2016)

中国研究型医院学会卫生应急学专业委员会

数不清的狭窄空间意外造成了非常惨痛的人员伤亡，其根本的原因就在于相关人员未能清楚地认识到狭窄空间内部或邻近区域存在或潜伏的危险[1]，或者狭窄空间本身并无重大危害，但未考虑到在狭窄空间内作业可能引起环境变化或引入与作业相关的新危害，使得狭窄空间成为一个又一个“安静的杀手”[2]。狭窄空间的危险因素十分复杂[3]，常见的危险包含缺氧[4]、富氧、有毒污染物[5]、可燃性污染物、吞没、陷入或窒息、缺少安全装置的机械或暴露的带电导体等。狭窄空间医学(confined space medicine，CSM)的特点有：医疗活动环境恶劣且受限、伤病需救助者的多样性等。灾后的狭窄空间有很多潜在的危险因素，为防止继发性损伤，在进行医疗救援时要有完善的准备及活动指导。CSM活动包括进入前准备、进入、医疗活动、处置完成至救出、救出完成至搬送等，共5个阶段[6]。

目前普及CSM的知识和救援技能非常重要[7]。近年来各类自然或人为性灾害呈现出多样性和复杂化的特点，尤其是工矿企业的无序扩展和开采[8]，建筑业的过度扩张和发展，一些质量问题不断暴露，加上频发的自然灾害，使得灾害救援难度越来越大。特别是灾害发生后，部分受灾人员被困于相对狭窄的空间，使得救援时间延长，增加了救援的难度。如何救治被围困于相对密闭、狭窄空间内或废墟下的受害者并提高他们的生存率，成为灾害医学研究的一个重要课题。在2008年山东胶州铁路事故和四川汶川大地震的医疗救援过程中，此问题尤为突出。例如，有部分幸存者在废墟下被掩埋数十小时后获救，却在转运途中或院内死亡。引起死亡的主要原因多为挤压综合征，因此该疾病在灾后救援中引起了急诊医学人士更多的关注，而这一疾病恰是CSM中的一个重要并发症。灾难医学是一门很重要的前沿医学科学，需要培养更多有经验的专业救治队伍，能在灾难发生时就地早期开始进行合理医学救治，即在狭窄空间内进行有组织、有效率的医学救援，尤其是治疗灾后短期内无法立即获救者，以减轻被困于狭窄空间内伤员的伤情并挽救其生命。

CSM主要是针对特殊情况下个体受害者的救治，不仅体现了灾害中提前医疗干预的重要性，也体现了一个国家的综合救援能力。

一、狭窄空间的概念[9]

美国国家标准学会(American National Standards Institute，ANSI)对于狭窄空间的定义原文如下：

An enclosed area that is large enough and so configured that an employee can bodily enter and has the following characteristics:

-its primary function is something other than human occupancy;

-has restricted entry and exit;

-may contain potential or known hazards.

(狭窄空间指一个封闭的，其形体大小和构造足够使人员身体进入其间并具有以下特征：主要用途并非供人员使用；进入及离开受限；存在潜在或已知的危害。)

另外，我国《密闭空间作业职业病危害防护规范》[10]对狭窄空间的定义：狭窄空间是指与外界相对隔离，进出口受限，自然通风不良，仅够容纳一人进入并从事非常规、非连续作业的有限空间。

“Confined Space”直译为密闭空间，也有人译为有限空间，最初假想为煤矿塌陷事故的受灾现场，远离地面所形成的密闭空间；在地震等引起建筑物坍塌后所形成的空间也被称为“Confined Space”。而翻译为密闭空间，极容易让人联想到单纯的宇宙飞船。而CSM是指在相对受限制的空间内进行的医疗活动。CSM要救助的伤病员与普通外伤患者不同。在CSM中最引人注目的病理生理改变是呼吸道疾病与挤压综合征。因此，对其治疗不能仅仅局限于开放呼吸道、呼吸与循环维持等常规处理，还应注重减轻患者疼痛；对出现挤压综合征的特殊需救助者在救出前进行大量输液、碳酸氢钠碱化血液等治疗，防止急性循环血容量锐减引起休克以及高钾血症诱发心律失常、心跳骤停；还应通过声音支援或肢体接触等方式对伤病需救助者进行心理帮助。

二、狭窄空间的类型[9]

(一)狭窄空间不仅包括密闭空间，还包括受限制的空间

如：储罐、管道、容器、坑道或隧道、井道和与之类似的结构(污水渠、下水道)、地窖、轮船隔舱、检修孔、洞穴、矿山及地下通道等黑暗狭窄的空间等。

(二)因灾害及突发事故造成人员被迫处在狭窄空间中，比较常见的有以下几点

1.地震建筑物坍塌。

2.泥石流及倒塌的建筑物。

3.爆炸造成的狭窄空间。

4.交通事故也包括交通事故后变形的车内。

5.煤矿事故狭窄空间等。

(三)特殊狭窄空间工作环境

1.航天返回舱内。

2.潜艇狭窄空间。

3.风洞狭窄空间。

4.狭窄空间中火箭推进剂作业。

5.矿山狭窄作业空间等。

三、狭窄空间的危险因素

(一)狭窄空间常见的危险气体环境

空气有害因素包含缺氧、富氧、有毒污染物、可燃性污染物等。气体危害源于存在于狭窄空间之中的可能导致人员失能、伤害或影响人员自救，或者导致进入人员包括应急救援人员急性的伤害或死亡的任何气体。狭窄空间常见的危险气体环境：(1)易燃性的或爆炸性的气体、蒸气或雾，其浓度超过了10%的爆炸下限。(2)易燃粉尘悬浮于空气中，使可视距离受到影响。(3)空气中氧气浓度<19.5%或>23.5%。(4)空气中任何物质的浓度高于其允许暴露浓度，甚至达到立即威胁生命和健康浓度(immediately dangerous to life or health concentration，IDLH)。

(二)缺氧

在外界正常的大气环境中，按照体积分数，平均的氧气浓度约为20.95%(氮气约占78.08%)。氧是人体进行新陈代谢的关键物质，是人体生命活动的首要需求，缺氧可对人体的健康和安全造成伤害。对于狭窄空间，虽然一般情况下其硬件本身也处在外界大气环境之中，但可能因为内部的种种原因及其结构特点(如开口较小)，以致通风不畅，最终导致狭窄空间内的氧气浓度偏低或不足，因此，当人员进入到有限空间内进行作业时将面对缺氧危险，或者因为氧气浓度偏低，人员作业极易疲劳而影响作业。

(三)潜在性危险因素

1.可能存在容易导致进入人员被吞没的物料。

2.其间含有向内侧聚合延伸的墙，或者层面向下呈斜坡状伸入一狭小区域，可能导致人员陷入或窒息。

3.可能存在其他未确认可致严重危及人员安全和健康的危险，如缺少安全装置的机械或者暴露的带电导体等。

四、CSM的特点[9]

(一)活动环境恶劣

被困人员身处黑暗、狭窄、酷热、寒冷、潮湿、流水、大雪、粉尘的环境中，还会有锐利的障碍物(玻璃、破碎物品)、有毒气体、缺氧、漏电等各种危险物存在。这样的环境很可能会引起医疗人员和被困伤员继发性损害。比如高温/低温、多湿/干燥会引起体温异常和脱水；黑暗和狭窄会引起被困伤员情绪高度紧张、产生恐怖感，增加精神压力；在救援活动中，寒冷和过度疲劳等因素易引起医务人员体力不支，增加了他们受伤的可能性。此外须注意患者的血液、体液会引起继发性感染。

(二)活动受限

空间本身的不足势必造成各种医疗活动受限；救助人员因配戴防护服、头盔、防风镜、防尘口罩、耳塞、手套、护腕、护膝等保护装置，也会影响医疗操作者视野和限制自身活动，妨碍了过细的医疗操作。

(三)需救助者的个体差异大

需救助者在年龄、性別、基础疾病(背景因素)、致伤机制等方面有较大差异。密闭空间场所的差异导致被困伤员的表现形式多样，以骨折、皮肤外伤、多发伤、头部外伤、低体温、脱水等常见。处置一些既往有基础慢性疾病的患者时要格外注意，因CSM处置患者的病理生理特征以进行性恶化为主，尤其对有慢性病史、长期服药治疗的患者，如高血压、糖尿病，要积极干预、防止恶化。对待外籍人士要考虑到语言交流的困难。

(四)正常急救医疗与狭窄空间医疗的区别[11-12]

CSM是院前急救医疗的延长。由于灾害环境的复杂性和疾病的特殊性，仅有日常外伤急救的经验是不足以应对的。从事CSM者不仅要具备丰富的院前救治经验和技术，还要牢记“在救治活动中自身安全第一”的大原则。CSM与日常的外伤急救医疗相比有很大不同(表1)。

表1 外伤急救医疗与狭窄空间医疗的区别

注：CSM为狭窄空间医学

五、受困于狭窄空间与伤病

在狭窄空间内，由于环境因素影响，会导致需救助者出现不同的病情。除日常急救常见疾病外，还有属于狭窄空间内所特有的疾病。

(一)一般疾病

1.外伤：对狭窄空间中的外伤患者与日常外伤诊疗相同，如骨折、皮肤裂伤、头部外伤[13]、多发伤、血气胸等疾病。接触到患者后首先要排除即刻导致死亡的危险情况，如呼吸停止、严重发绀；呼吸心跳停止、双侧瞳孔散大；血压测不到、心搏微弱；口鼻腔鲜血涌出、血凝块、呕吐物填塞上呼吸道等。急救人员对可以接触到的创伤在进行简单的止血、包扎处置后，应使用夹板固定患肢；保护头颈部使用颈部固定器以及对脊柱进行固定、对紧张性气胸行胸腔穿刺等处理。对以上的处理一定要考虑到是在狭窄空间内进行。

2.脱水：被困伤员因长时间不能经口摄取，再加上高温环境、外伤引起局部体液的转移以及呕吐和梗阻都会加重脱水。这是狭窄空间灾害发生时应特别注意的病理生理状态。在救出被困伤员前，急救人员要对其脱水程度要进行评估，采用经口或输液的方法积极补充水分，防止被困伤员在救出后瞬间陷入休克状态。应警惕经口给予时有因呕吐引起误吸或窒息的危险，但常常因空间有限，只能选择该方法。

3.低体温：在狭窄空间内90%的患者都会发生低体温现象。低体温因体力消耗、出血增加而加重，发生机制包括自然放射、与空气的对流、接触物体的传导，尤其身体与混凝土或钢铁等直接接触后，体温丢失严重。此外狭窄空间内常较寒冷，患者短时间内即可出现低体温。急救人员应首先脱去被困伤员的潮湿衣物，并力求进行保温和加温。保温应使用塑料、毛毯或铝制薄膜等包裹需救助者，如身边没有也可就地取材使用报纸等物品，也可使用鼓风机向狭窄空间内吹热风。加温应采用温暖液体进行输注等。实际上，急救人员在狭窄空间内操作受到很大限制，实施时很不容易，所以急救人员应该就地取材，灵活应对。

(二)特殊疾病

1.呼吸道疾病：粉尘对人的鼻腔、眼睛、上呼吸道、肺器官等都有害，往往比一般污染气体更有危害性。其吸附了很多有害物质(细菌等)，且飘在空中久久不散，直径<2.5 μm的细小灰尘，可以直接进入人体肺泡，把细菌带入体内，严重时可引起窒息。石棉粉尘可诱发癌症发生，混凝土粉尘吸入可导致气管内结石形成，对既往有过敏性鼻炎、慢性支气管炎、肺气肿、哮喘等疾病的人极易再次复发。环境中还可能存在有毒有害气体(氮氧化物[14-15]等)，由于空间的限制而易于蓄积，持续大量吸入将对呼吸系统甚至人体全身造成严重危害[16-18]。因此在狭窄空间内救助患者时，不仅对患者还要对施救者自身做好防护工作，对出现症状的患者要及时给予治疗，防止病情恶化。

2.挤压综合征：是狭窄空间医学中最重要的一个疾病，是挤压伤典型的并发症。挤压综合征可发生在伤处解除挤压后，是以肌红蛋白尿、高血钾、高血磷、酸中毒及氮质血症等为特点的急性肾功能衰竭为主的症候群。患者在获救前及获救后短时间内常常症状并不严重，但在救出数小时后，症状突然出现急剧恶化，严重时可致呼吸心跳停止。因此，在狭窄空间内就应给患者开放静脉通路，采用挤压伤鸡尾酒疗法(crush injury cocktail)，大量输液、碱化尿液，防止高钾血症出现。使用包括止血带、截肢等手段将患者及时救出后，局部采用减张切开，并进行呼吸循环的全身管理以及血液滤过等方法救治患者。

3.危险物污染：在狭窄空间内危险物包括两大类——能够看得见的危险物和看不见的危险物。玻璃、破碎物品等锐利的障碍物常常可以避开，但对一些如一氧化碳、低氧、挥发性物质等危险物无法预料，要注意防护。在脱离开狭窄空间后要对预想的暴露危险物质进行去污处理。

(三)原有基础疾病加重与发作

由于在狭窄空间内环境因素影响与心理影响等，会导致被困伤员出现原有基础疾病加重与发作：如糖尿病、高血压、冠心病、支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿、肺心病、神经衰弱、代谢异常性疾病、精神异常性疾病等等。

六、狭窄空间事故卫生应急救援处置原则[6,19]

灾难后的狭窄空间有很多潜在的危险因素，为防止继发性损伤，在进行医疗救援时要有完善的救援前准备及救援活动指导，以确保CSM活动进入前准备、进入、医疗活动、处置完成至救出、救出完成-搬送的5个阶段均能有序进行。

(一)进入前准备

1.原则：(1)遵守和听从负责人的指挥，相互进行有效沟通。(2)确认现场状况和危险程度。(3)确认伤病需救助者的位置及状况。(4)与消防共同制定救出计划，估测救出所需时间。(5)使用的器材全部在外部准备。(6)再次确认自身的安全装备和着装，要时刻铭记其关乎自身的生命安全。

2.内容：医疗小组到达灾难现场后，首先应该向现场指挥总部报告，确认指挥命令系统。因在现场医疗小组需要和消防人员共同活动，相互之间需充分交流以构筑信任关系。现场指挥部承担救助活动的全部责任，医疗小组必须在其指挥下进行行动。自由行动只会给救助活动带来障碍，有时还会引起多人危险。

3.收集现场资料：CSM医疗小组的活动80%在狭窄空间外，内部活动仅占20%，活动成败取决于进入前的准备和计划。因此，在进入前要通过消防组织尽可能收集现场资料(包括现场安全、狭窄空间内部状况、危险程度、被困伤员的情况、紧急状况下的应对以及天气、湿度、温度等)。

4.与消防合作制定营救计划：计划包括医疗处置的范围、狭窄空间内活动的程序、医疗处置与救出之间的平衡关系，为此需准备好人手、医疗器械、物品等。

5.配备必要物品：(1)个人安全防护用品配备时要牢记安全的“123原则”：自身(self)、现场(scene)和生存者(survivor)。在现场救护中救护人员对掩埋在废墟下的伤员进行及早的医疗干预，至少要携带和穿着安全七件套：①带有灯光的安全帽。②防风镜。③防尘口罩(尽量使用带有吸附管的N95)。④皮手套。⑤安全靴。⑥护肘、护膝。⑦通信器械、口哨。(2)必要的医疗器材与药品。

6.确保转运工具，与接收医院进行提前沟通：对出现挤压综合征的患者，转运时要考虑当地急救水平，如有必要可选择急救直升机远距离转运，并在转运前进行良好的沟通。

7.记录：在混乱的灾害现场，为确保救助者和被救助者的安全，有关对活动的记录非常必要，记录内容应包括个人情况、现场危险程度、伤病员的疾病状态和活动的时间与详细内容。

(二)进入

1.原则：(1)原则上只允许l名人员进入、需特殊处理时可考虑2名人员进入。无超过2人进入救援的必要，且过多人员进入可导致继发性损害的风险增加。(2)狭窄空间内的活动必须有外界的支援，狭窄空间外的人员需提前了解必要事项。(3)即使在进入前做了周全的准备和计划，进入内部后其状况、事态的变化随时会发生，要随机应变。(4)活动中要经常和需救助者进行联系，在处理伤情时要耐心说明。

2.内容：(1)进入人员尽量选择1名队员进入，人员增多会导致危险增大，关于由谁进入，一般由指挥者以外的人员担当。(2)再次确认个人装备：在进入前再次确认所携带的器械与个人装备，不仅自己确认，还要包括其他人的重新确认(尤其有经验者)。(3)进入：在进入狭窄空间后，要牢记退路(标记符号)。提前同被困伤员进行语言交流，给予精神支持。根据其应答大致了解被困伤员状态、年龄、性别以及受伤人数等。

3.到达被困伤员身边：从保护颈椎的角度来看，能够安装颈托最为妥当。无法安装颈托时，要告知需救助者不要活动头部。

4.评估被困伤员全身状况和决定救出计划：在狭窄空间内对被困伤员进行全身观察几乎不可能，必须通过对能够看到的、触摸到的部分或听到的声音进行全身状态的评估。评估不仅包括气道、呼吸、循环、意识、体温，还应该预测有无发生挤压综合征的可能。根据以上判断，制订救出计划。

(三)医疗活动

1.原则：(1)为确保需救助者的安全，救助者要迅速进行最低限度的医疗处置。(2)准确判断实施医疗行为的可能性，不要浪费时间。

2.内容：(1)稳定生命体征：通过确保气道开放[20]、管理呼吸[21]、维持循环[22]、防止挤压综合征的发生[23]、除颤以及保温等措施稳定生命体征。(2)对骨折部位和脊柱进行保护和固定：狭窄空间内对患者必须进行的一个医疗处置就是对骨折和脊柱进行固定保护。对骨折部位进行固定不仅可以缓解患者的疼痛，也能使救出时移动需救助者身体或变换体位变得容易。(3)切断四肢：在狭窄空间内救助需要较长时间时，对其中一部分伤患而言，四肢切断是唯一的救命手段。四肢切断尚未建立统一的标准，但不能简单草率地去判断。实际上在狭窄空间内进行四肢切断的操作并不容易，一般认为是当被困伤员出现生命危机或实施其他的救出手段无效，且有足够的准备情况下，急救人员确定的最终选择方法。(4)镇痛：无论从人道，还是从预防疼痛防治疾病恶化的角度行来看，现场使用镇痛药是必要的。在美国，现场常使用吗啡和氧化亚氮等。(5)精神支持：黑暗和狭窄会使被困伤员高度紧张、充满恐惧，将要经历的长时间痛苦、饮食和排泄等生理上的困难进一步增加了其不安和无助感。利用声音和肢体接触与被困伤员建立良好的信任关系，缓解被困伤员的不安并给予精神上的支持。支持和鼓励在治疗上是非常有效的手段。

(四)处置完成-救出

1.原则：(1)处置完成后尽快离开狭窄空间。(2)从被困伤员身体上方去除压迫物体时，要注意其病情变化并积极应对。(3)在救出或转移患者时，要对其生命体征进行完整的再评估。

2.内容：(1)判断挤压时间：一般认为挤压骨骼肌大约30% (一侧上肢占15%，一侧下肢占30%)2 h以上就有可能引起挤压综合征。挤压综合征容易导致心跳骤停，要准备各种抢救药物以及除颤仪。(2)去除压迫时的医疗处置：止血带结扎。其有效性在临床的证据并不充足，但因挤压综合征的急剧恶化常发生在解除挤压后，因此为防止急性循环恶化，使用止血带结扎可能有效。但结扎止血应该在解除挤压前的最短时间内使用，然后转运至医疗机构进行处理。在出现室颤时要及时除颤。

(五)救出完成-搬送

1.原则：(1)病情的再次评估与处置；与医院充分沟通后，决定转运方法。(2)各部门的协调配合是成功的关键。

2.内容：(1)对救出后的患者决不可麻痹大意，要再次观察和评估。如有必要应进行追加处置、确保安全地将其转运到医院。(2)狭窄空间内外的协调、医疗和消防密切合作、医务人员与需救助者配合、以上三个合作是成功的关键。

七、狭窄空间事故卫生应急处置新技术新装备新疗法应用[24]

鉴于狭窄空间事故有很多潜在的危险因素，为防止继发性损伤，在进行医疗救援时要有完善的准备及活动指导，特别要采用实用有效便携安全的新技术新装备新疗法[25]。

1.“流动便携式ICU急救车”[26]：迅速组织强有力的抢救组乘“流动便携式ICU急救车”赶赴事故现场，车上具备自动心肺复苏功能及救命性手术功能等，被救出者立即上“流动便携式ICU急救车” 要对其生命体征进行完整的再评估，同时进行抢救、加强治疗和护理。

2.便携式急救包或急救箱：为防止继发性损伤，必须与消防共同制定救出计划，尽可能使用实用有效的便携安全救援器材，携带便携式急救包或急救箱[4]，这些全部需在外部准备，再次确认自身的安全装备和着装。

3.现场采用生命探测仪探测有关生命迹象：尽快到达遇难者的身边是实施CSM救援的第一步，救援人员应该充分利用各种工具和设施，现场采用生命探测仪探测有关生命迹象，以便及早发现处在狭窄空间的被救助者，并与之建立有效的联系。

4.有条件时可应用无人机对狭窄空间事故伤员实施卫生应急救援：无人机具有智能、可视、立体、搜索、安全、便携、可控等优点，可以空投救援急需的药品、急救器材，可以搜索定位事故伤员位置等等。

5.应用AutopulseTM MODEL 100型自动心肺复苏系统[27-28]、腹部提压心肺复苏仪[29-31]、便携式心脏按压器[32-33]等抢救心跳呼吸骤停患者，能取得良好效果。

6.应用便携式“瞬锋急救切割器”能在几秒钟内完成对伤员衣物进行快速切割的操作，为伤员的检伤验伤争取到宝贵时间，减少伤员并发症的发生率[34-35]。

7.在狭窄空间事故现场应用维生素B6联用20AA复方氨基酸 (丰诺安)的新疗法[36-37]：具体处方如下： 0.9% NS 250 mL+维生素B63.0 g[38]+维生素C 2.0 g，静滴，1次/d；20AA复方氨基酸500 mL，静滴，1次/d；连续使用直致病情控制[39]。丰诺安及维生素B6都是人体生命活动不可缺少物质，二者合用有促进机体酶代谢、止血[40]、利尿、解毒、保护大脑及神经系统功能、改善肝功能、提高机体凝血功能[41-42]及机体营养状况[43]的功效，对狭窄空间事故伤员的支持治疗十分有益。

8.应用柴黄参祛毒固本冲剂：具有表里双解、气血同治、清热解毒、扶正固本、通经活脉的临床治则。对于早期防治脓毒症[44]、化学性肺损伤[45]、扭转截断病情发展有着独特确切的效果，对严重化学性肺损伤后可能发生的远期效应具有一定的预防作用。柴黄参祛毒固本冲剂方义及方解：君：柴胡为少阳专药，气味轻清，善于宣透，能疏解少阳郁滞，助少阳之气外达，为君药。臣：黄芩苦寒，善清少阳相火，为臣配合柴胡，一散一清，共解少阳之邪。大黄苦峻走下，既能荡涤气分邪热，又能荡涤血分邪热，使气血双清，在柴胡外引下，使血中之热清，络中之滞通，亦为臣药。黄连清热燥湿，泻火解毒，与黄芩、大黄相配即为三黄泻心汤，苦寒泻火，清泄三焦；连翘、双花为疮家圣药，善于清热解毒，散结消肿，亦共为臣药使积聚热毒消散。佐：人参大补元气、固脱生津、益损安神；生地黄清热凉血，养阴生津，加玄参凉血滋阴，泻火解毒，以治疗热病汗后耗气伤阴劫液，复加活血祛瘀、养血安神、凉血消肿、功同四物的丹参共为佐药以使祛邪不伤正，清下仍存津，气血不淤滞，并能培补耗损之元气，稳定内热扰动之元神，以保攻伐之后不伤身。使：甘草补脾益气，清热解毒，祛痰止咳，缓急止痛，调和诸药，合宣散外引之防风共为使药，更助柴胡宣散半表半里之邪毒。诸药合用：通过有寒有热，有清有补，有消有散，有行有缓的调节途径，实现祛邪不伤正，补虚不留邪的双向调节作用。本方剂通过多靶点，多途径发挥药理作用。具有较强的抗菌、抗病毒等病原微生物作用，还具有双向免疫调节作用，同时本方剂组成中有较好的脏器保护作用，能够通过促进机体维护自稳功能来发挥对脓毒症、化学性肺损伤的治疗作用。用法：以200 mL开水冲泡、搅匀，于餐后2 h慢慢分次服用，每次100 mL，2次/d，再次服用前适当加温。

八、CSM的培训与练习

CSM是狭窄空间救助(Confined Space Rescue CSR)中的一个重要活动，必须与救助团队紧密合作，否则难以取得成功。CSM为在实践中取得成功，防止二次损害的发生，定期进行培训和练习是必不可少的。

在CSM发达的国家，如美国、英国等，制订关于CSM的教育训练计划。CSM教育对象主要为有丰富经验的院前急救人员、院内急诊医护人员，教育基地提供相关导师以及训练场地，每1～2年对他们进行1次特殊的训练和教育。教育的内容包括狭窄空间内团队的合作、CSM医学的特殊处理事项以及救助活动的全部内容。

对医护人员进行特殊训练：因密闭空间进行救助时与日常急救活动不同，必需进行充分的训练达才能掌握卓越的技术。应对医疗组全体人员同其他救助人员进行同等的、最低限度(如绳索的使用法、密闭空间的进入和脱出法、破坏建筑以及坑道的救助法、危险物取掉方法等)的培训，全体医务人员必须达到全员掌握。

(一)培训过程与内容

1.搜索和定位：到达事发现场后，首先评估和确认基本活动，即确认被困伤员在狭窄空间内的位置、封锁事故场所的面积大小、特定的工作任务。此后询问近邻居民以确认事故原因、受伤人员情况，通过被困伤员的声音、对现场进行观察、使用探查生命装置和设备(电磁波、音响、热、红外线、光纤、CCD红外摄像头等各种方式)以及搜救犬等进行搜索活动并锁定事发现场有生命迹象的地点。此阶段如果能正确、详细地确定特定位置，可明显缩短救出患者的时间。在本探索过程中相对应的训练项目是掌握生命探测装置和设备以及搜救犬的使用。

2.确保入路安全，排除危险活动：搜索和定位后要确保救助者进入狭窄空间内部的入路，即为接近目标采取移动、清除、切断和破坏障碍物的过程。此阶段不仅是切断和破坏，还要防止二次损害的发生。本训练主要包括确保入路(破坏障碍物)和排除危险活动的训练。前者涉及到对障碍物材料的加固、移动、去除、切断和破坏，常需使用高度设备和专门的技术，故活动定为困难。

3.进入狭窄空间内部以及活动：在进入尚不稳定的狭窄空间内部后移动和接近被困伤员。此时，在狭窄环境中的工作者全身穿着防护服、头盔、风镜、防尘口罩、耳塞、护腕、护膝以及手套等个人防护装备(Personal Protective Equipment PPE)，影响操作者的视野和身体活动，而且在入路途中多数情况下存在障碍物，需配备进行移动、切断、破坏等活动所必要的器械，因此给操作者带来巨大的困难。此过程的训练项目在个人技能方面，主要是救援人员训练在密闭场所或黑暗环境下器械的使用技术和移动身体的方法；在团队活动方面，主要训练如何确保在狭窄空间内，急救人员的安全和出入管理、避难途径规划以及狭窄空间内外情报的流畅传递。

4.救出：对直接挤压或围困伤病患者的障碍物、采取扩大间隙、移动、去除或切断等方法救出的过程。此阶段必要的训练项目与上述相同，此过程在密闭场所和黑暗环境下进行，目的是在确保伤病患者安全基础上使用救助设备，训练时建议使用模拟人。

5.搬出：将患者固定在担架上，从狭窄、黑暗、不稳定的通路上转运至安全区域的过程。进入和搬出途径不一定是同一途径，搬出主要要求安全和快捷。此过程的训练主要要求救援人员掌握在密闭场所将患者搬上担架进行固定以及在该特殊环境下的移动技术或担架折叠、取回等要领。此外，还有安全管理、指挥训练等项目。

(二)针对医务人员必要的医疗训练项目

1.病情观察与管理：狭窄空间内的医疗是急救前线的延伸，在给患者安装对病情观察使用的监护仪、医疗处置用的器械和设备后将其救出、搬出。在美国联邦应急管理局(Federal Emergency Management Agency,FEMA)训练的内容：由1名急救人员在狭窄空间内对患者进行监护、处理，在完成后使用毛毯等给予患者保温，再使用担架固定后搬出。

2.基于医学知识进行保护和固定：对挤压综合征以及低体温的知识进行普及，训练急救医师在狭窄空间内判断患者病情的能力。考虑到在狭窄、复杂的空间内操作困难，需进行反复训练。对怀疑有头部或脊柱损伤的患者，要进行头颈部保护、脊柱固定或维持脊柱轴状态。在对患者进行保护、固定、轴位保持或移动时，要时刻注意其意识状态。

3.不稳定体位、密闭场所、黑暗环境下的医疗处置：狭窄、复杂的空间内，在PPE影响视野、活动受限、限制使用怀疑存在可燃性气体的照明器具等不利因素情况下，对体位不稳定的患者进行医疗处置，若不经过特殊的训练则操作难度极大。在美国FEMA基础训练中就包括了对医疗操作者进行在患者处于异常体位、密闭场所以及黑暗环境等异常状态下完成静脉通路的开放和气管插管等实践技能的训练。

4.密闭空间灾害特有增加现场急救困难状态下的搬出训练: 密闭空间灾害特有的病理生理改变，如粉尘对气道的影响，患者呼叫时可加重气道损害，以及钢筋混凝土与身体直接接触吸收体热而降低体温等，可使伤病患者病情急剧恶化。因此，需要对以上密闭空间环境中患者出现的各种病理生理改变进行正确理解，而在训练中通过自身感觉进行理解是非常有效的。在美国FEMA训练中通过设定包括漏水(从上使用软管漏水)、噪音(音响)、粉尘(从上喷洒粉尘/使用吹风机)等恶劣条件下的环境，训练医护人员对患者病理生理变化的观察以及将患者保护性搬出狭窄空间。同时在训练过程中对装备、器材的使用方便性和抗耐磨性等进行检验。CSR/CSM过程以及相对应的必要训练项目见表2。

表2 CSR/CSM过程以及相对应的必要训练项目

注：CSR/CSM为狭窄空间救助/医学

九、小结

CSM是指在密闭、受限制的空间等困难状况下进行的医疗活动。是一门新兴而又十分重要的特种医学。由于在狭窄空间中，要救助的伤病患者与普通外伤患者不同，需要特殊的技术、规范以及新技术、新装备、新疗法的应用，才能达到较好的救治效果。实际上，我国是狭窄空间事故的多发地，但还未引起广大民众、专家、学者以及政府有关部门的足够重视。因此，CSM的相关基础知识普及，以及切实可行的狭窄空间作业有关职业防护规范及卫生应急救援规则的制订，已迫在眉睫。

本专家共识的制订是基于目前对“狭窄空间事故现场急救与卫生应急处置”的理解并参考与现有循证医学证据及国内外有关文献完成的。而狭窄空间事故伤员的临床治疗也比较复杂，遵循专家共识能够改善狭窄空间事故伤员的救治效果。但需要注意的是，本专家共识不能完全覆盖患者所有的临床情况，在具体临床实践中需因病施治和因地(环境条件)施治，根据医师经验进行诊断和治疗。

审阅专家组成员名单(按姓氏汉语拼音为序)：

白俊清,卞晓星,崔 彦,曹 佳,曹广文,常李荣,陈 东,陈 力,陈建荣,陈 彦,陈浩波,陈昕昳,楚 鹰,初向全,都定元,董谢平,董茂龙,董善京,窦清理,付 研,付守芝,冯常森,顾建文,关永东,关 晶,高一凡,高志仁,何春来,何 梅,何 东,何忠杰,黄 毅,黄彤舸,黄琴梅,黄文杰,黄子通,黃煜民,黄国梁,胡培阳,胡志兵,何清源,赫兰学,花海明,姜成华,姜 骏,菅向东,景怀琦,贾群林,贾学军,蒋龙元,蒋崇慧,刘明华,刘 宁,刘保池,刘国栋,刘 斌,刘志礼,刘瑞华,刘晓辉,刘云涛,刘安成,刘璐庆,刘 峰,刘 青,刘 青,李奇林,李 静,李 瑛,李国民,李小兵,李银平,李春明,李文升,李湘民,李健球,李兴杰,林绍彬,林涌超,廖皓磊,路小光,梁华平,梁秀婧,黎清成,黎清香,梁诗颂,赖汉乐,喇建康,靳晨亭,蔺佩鸿,蔺际,励 国,梅 冰,米玉红,马青变,莫清波,潘东峰,秦国良,芮庆林,史 红,申 捷,孙志辉,司少艳,宋永欣,孙永涛,涂艳阳,谭杜勋,涂文斌,武巧元,卫俊才,文 丹,王立祥,王 彬,王祉武,王济纬,王大伟,王慎会,王延海,王旭东,王志翊,王福利,王 醒,王 勇,王桂峰,王东晓,王大东,王建强,魏友平,吴 晖,吴 强,汪宇扬,许 铁,徐春生,徐燕杰,徐彦立,徐亦男,夏锡仪,肖烈辉,谢 炎,席延琴,夏 飞,岳茂兴,阴赪宏,尹志勇,杨晓峰,杨晓兰,杨长春,杨智华,杨学兵,杨 毅,易石坚,姚元章,岳 健,燕重远,袁跃彬,叶自力,周培根,周飞虎,张海涛,张 谦,张成岗,张文武,张 红,张 泓,张超先,张 军,张劲松,张福林,张思森,张在其,张奕威,张富强,张国富,赵朝阳,赵 枫,赵自更,赵容顺,赵 刚,赵 伟,周飞虎,周 宁,周启棣,邹小明,郑道新,郑良孝,祝振忠,朱晓霞,朱晓瓞

执笔人：岳茂兴(100101 北京，解放军第三○六医院特种医学中心)；王立祥(100039 北京，武警总医院急诊科)；张海涛(570208 海南，中国急救网)

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