甲泼尼龙冲击疗法治疗重度刺激性气体中毒一例

于中锴 邹宪宝 孙宝泉 陈士超 曲爱君

刺激性气体中毒常发生于工业生产过程中，具有病情发展快、危害大、死亡率高的特点，是急诊科常见的急危重症之一。笔者急诊治疗1例重度刺激性气体中毒的患者，给予甲泼尼龙冲击治疗后临床治愈。现报告如下。

一、临床资料

患者男性，27岁，工人，2016年5月1日23时左右，因吸入工厂泄露含氟刺激性气体(主要成分有四氟乙烯、六氟丙烯、聚全氟乙丙烯、八氟丙烷、全氟丁烯)，具体浓度不详，接触时间约0.5 min，立即出现胸闷、咳嗽、咳痰、眼痛、流泪、恶心、呕吐等症状，未就医诊治，症状无明显缓解。中毒后1 d左右，患者开始出现发热，最高体温38.3℃，曾自行口服退热药物萘普生(具体不详)，但体温退而复升。2016年5月3日7时左右，患者感咳嗽、胸闷加重，伴呼吸困难，活动后出现轻度喘憋，遂就诊于山东省聊城市人民医院急诊科。

入院体检：体温37.6℃，脉搏126次/min，呼吸30次/min，血压136/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，指脉氧饱和度93%。意识清，精神差，呼吸急促，双肺呼吸音粗，可闻及大量湿性啰音，心率126次/min，律齐，未闻及杂音。腹部体检无明显异常。辅助检查：血常规示白细胞计数23.86×109/L，中性粒细胞比率90.60%，中性粒细胞计数21.61×109/L，超敏C反应蛋白6.23 mg/L(图1)。胸部CT示双肺弥漫性炎症(图2a)。肝功、肾功、心梗三项(肌钙蛋白I、肌红蛋白、肌酸激酶同工酶)、凝血机制、脑钠肽、降钙素原及心脏彩超等检查均无明显异常。入院诊断：(1)重度刺激性气体中毒；(2)中毒性肺水肿；(3)化学性肺炎。

二、治疗及结果

入院后立即给予面罩吸氧、心电监测、甲泼尼龙(480 mg，静脉滴注，2次/d)冲击治疗、保护肺功能、雾化吸入、抗炎、祛痰、清除自由基、保护肝、肾、心肌等综合治疗。

中毒后6 d，患者仍有咳嗽、咳白痰，但呼吸困难症状较前好转；静息状态下指脉氧饱和度升高至98%，但中度活动后血氧饱和度可降至92%；听诊双肺可闻及湿性啰音；复查胸部CT示双肺炎，见图2b。鉴于患者临床症状及胸部CT结果好转，遂将甲泼尼龙减量至480 mg，1次/d，继续静脉滴注治疗。中毒后10 d，患者述咳嗽、咳痰症状好转，无呼吸困难；双肺偶可闻及少量湿性啰音；再次复查胸部CT示双肺炎较前好转(图2c)。甲泼尼龙继续减量至240 mg，静脉滴注，1次/d。2016年5月15日，患者偶有咳嗽，无咳痰、发热，中度活动后偶有胸闷等不适症状；双肺未闻及湿性啰音；复查胸部CT提示双肺炎症较前明显好转(图2d)。进一步将甲泼尼龙减量至120 mg，静脉滴注，1次/d。2016年5月18日，患者述静息状态和活动后均无任何不适；复查胸部CT未见明显异常(图2e)。将甲泼尼龙用药量再次减至40 mg，静脉滴注，1次/d，进行巩固治疗3 d。治疗期间多次复查患者血常规和超敏C反应蛋白，各指标逐步下降， 2016年5月20日行血常规、超敏C反应蛋白(图1)及肺功能检查(FEV1/FVC=111.6%)均未见明显异常。于2016年5月21日出院。出院后每半个月电话随诊1次，随诊至2016年9月10日，患者恢复情况良好。

图1 重度刺激性气体中毒患者甲泼尼龙冲击治疗期间部分实验室检查的结果

注：送检材料均为患者静脉血。各项指标参考范围：白细胞计数为(4～10)×109/L，中性粒细胞比率为50%～70%，中性粒细胞计数为(2～7)×109/L，超敏C反应蛋白为0～3 mg/L

二、讨论

含氟刺激性气体主要来自于化工、热电、冶金等行业的工业生产过程中，若发生管道泄漏或爆炸，这些含氟刺激性气体可在瞬间大量外泄，短时间内对接触者的皮肤、眼睛、气管、肺、脑等重要组织和脏器产生强烈的刺激作用[1]。轻者可出现皮肤灼伤、咽痛、发音困难、眼充血水肿、流泪、咳嗽、气短、恶心等[2]，重者多表现为紫绀、喘憋、呼吸窘迫、血氧饱和度下降、多脏器功能衰竭、昏迷甚至死亡。胸部CT检查可呈化学性肺炎、中毒性肺水肿、胸腔积液等征象，实验室检查可见静脉血超敏C反应蛋白升高，白细胞计数及中性粒细胞计数明显升高[3]。

在刺激性气体中毒患者的病情发展过程中，中毒性肺水肿是最严重的阶段。它是刺激性气体作用于肺组织后，使肺部毛细血管的通透性和肺腺体的分泌增加所致的疾病。患者此阶段往往表现为病情的突然加重，出现呼吸急促、呼吸困难、面色紫绀、咳粉红色泡沫痰等症状，双肺可满布大量湿性啰音，血气分析检查可见氧分压下降。如果抢救不及时，患者可迅速出现呼吸衰竭，最终导致死亡。因此，治疗中毒性肺水肿是治疗刺激性气体中毒的关键[4]。

注：a为2016年5月3日入院时情况；b、c、d、e分别为2016年5月7日、11日、15日和18日复查情况

图2重度刺激性气体中毒患者甲泼尼龙冲击治疗期间胸部CT的变化

本例患者在接触含氟刺激性气体后立即出现了眼部和呼吸系统的刺激症状，但当时未引起患者重视，致使延迟来院就诊的时间达30余小时。患者入院时已经出现了明显的咳嗽、胸闷、呼吸困难和轻度活动后出现喘憋等症状，提示病情已进展为中毒性肺水肿、化学性肺炎阶段。患者入院后，早期给予大剂量甲泼尼龙冲击治疗[5]，同时给予吸氧、保护肺功能、雾化吸入、抗炎、祛痰、清除自由基、保护肝、肾、心肌等综合治疗。治疗3 d后患者临床症状逐渐减轻，同时复查血常规、超敏C反应蛋白和胸部CT结果亦趋向好转，表明治疗有效。甲泼尼龙的用量减半后，每隔3～4 d对患者的临床症状和辅助检查结果进行评估，同时根据结果反馈指导甲泼尼龙的用量。患者最终痊愈且预后良好。

通过此病例，证实大剂量甲泼尼龙冲击疗法对抢救刺激性气体中毒所致的中毒性肺水肿具有良好的治疗效果，这可能与糖皮质激素能够降低肺毛细血管壁的通透性、促进肺部渗出吸同时亦可促进肺表面活性物质的生成和减轻肺组织损害等因素有关[4,6]。

1 Gunnell D,Coope C,F earn V,et al.Suicide by gases in England and Wales 2001-2011:Evidence of the emergence of new methods of suicide[J].J Affect Disord,2014,170:190-195.

2 Shivanthan MC,Perera H,Jayasinghe S,et al.Hydrogen sulphide inhalational toxicity at a petroleum refinery in Sri Lanka:a case series of seven survivors following an industrial accident and a brief review of medical literature[J].J Occup Med Toxicol,2013,8(1):9.

3 Kawaura F,Fukuoka M,Araqane N,et al.Acute respiratory distress syndrome induced by hydrogen fluoride gas inhalation [J].Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi,2009,47(11):991-995.

4 牛颖梅,郝凤桐.急性刺激性气体中毒防治研究现状[J].职业卫生与应急救援,2012,30(4):190-193.

5 于中锴,邹宪宝,孙宝泉.不同剂量的甲泼尼龙治疗急性重度氨气中毒的对比研究[J].医药卫生,2016,8(4):18-19.

6 Li LR,Sydenham E,Chaudhary B,et al.Glucocorticoid with cyclophosphamide for paraquat-indu ced lung fibrosis[J].Cochrane Database Syst Rev,2014,8:80-84.