多发肋骨骨折合并血气胸患者胸腔闭式引流术治疗期间综合护理干预的效果评价

葛锦英 崔洁莹

多发性肋骨骨折是骨外科临床常见创伤类型之一，多因高能量外伤所致，重者可伴发血气胸。多发性肋骨骨折后血气胸常表现为胸痛、胸闷及呼吸困难等，如不及时处理可能诱发急性肺水肿、休克及急性呼吸窘迫综合征等，严重威胁患者的生命健康[1]。胸腔闭式引流术(closed thoracic drainag，CTD)是心胸外科临床治疗血气胸的常用手段，能够排除胸膜腔内气体，快速恢复患者的呼吸状态，并可评估患者的肺损伤以及胸内出血状况，对血气胸的临床治疗具有重要价值[2]。但留置胸腔闭式引流管将给患者造成多种生理不适，且术后疼痛明显，因此在CTD中开展精心、优质的护理服务至关重要。本研究采用回顾性队列研究分析2014年1月至2015年10月日照市五莲县人民医院收治的42例多发肋骨骨折伴发血气胸患者CTD治疗的临床护理资料，总结其临床护理经验。

一、资料与方法

(一)一般资料

收集2014年1月至2015年10月，日照市五莲县人民医院收治的42例多发肋骨骨折伴发血气胸患者，其中男性27例，女性15例；年龄18～68岁，平均(45.32±5.43)岁。纳入标准：(1)据临床症状、胸部CT检查或数字X线摄片(digital radiography，DR)确诊为多发肋骨骨折伴发血气胸。(2)接受CTD治疗。排除标准：(1)3个月内胸部外伤。(2)严重胸部畸形(鸡胸、漏斗胸等)。(3)多发肋骨骨折合并进行性血气胸需急诊开胸检查。致伤原因：锐器刺伤4例，高处坠落伤10例，交通伤28例。伴发伤：(1)内部脏器破裂6例。(2)脊柱骨折8例。(3)四肢骨折24例。骨折类型：闭合性骨折22例，开放性骨折20例。合并血气胸情况：合并血胸17例，合并气胸15例，合并血胸伴气胸10例。术式选择：单纯胸腔闭式引流5例，胸腔镜小切口术后实施胸腔闭式引流37例。

(二)护理干预方法

1.心理护理：(1)热情接待患者及其家属，主动与其沟通交流；以通俗易懂的语言向患者及其家属介绍肋骨骨折以及血气胸相关知识(疾病的性质、临床治疗方案及预后等)；耐心解答其疑问，消除其疑虑及负性情绪。(2)主动介绍病区环境、住院相关制度、责任护士及管床医师等，消除其陌生感。(3)对患者的经历与伤痛表示理解和同情，讲解CTD的必要性、安全性和有效性，增强其信心。(4)强调各项检查措施的必要性，提高患者的配合度。(5)密切观察患者体温、血压和呼吸的变化，告知患者术后72 h内存在轻度体温升高属于正常现象，为无菌性炎症反应，通常无需特殊处理即可自行缓解。

2.呼吸道管理：(1)维持室内空气流通，每天开窗通风2次，每天进行1次室内空气紫外线消毒。(2)维持室内适宜温湿度(湿度控制在60%～70%，温度20℃～25℃)。(3)协助患者取半卧位，应用床头量角器将床头抬高30°，以利于体位引流。(4)持续低流量吸氧(2 L/min)，并酌情调整吸氧浓度，维持经皮血氧饱和度(percutaneous oxygen saturation，SpO2)>95%。(5)每日协助患者翻身、叩背以促进排痰(4次/d)，并予以超声雾化吸入稀释痰液(2次/d)；指导患者掌握正确的深呼吸以及咳嗽排痰方法，以便尽早将胸腔内积气以及肺内痰液排出，预防坠积性肺炎的发生。(6)对于咳嗽反应剧烈者，可遵医嘱予以镇咳剂；对因担心疼痛不敢咳嗽者，强调咳嗽排痰的重要性，鼓励其以手掌适度按压伤口缓解疼痛，同时护理人员以中指按压在患者胸骨上窝，以刺激诱发咳嗽反射，促进咳嗽排痰和肺复张。(7)对经上述主动或辅助排痰失败者，可予负压吸痰处理，吸痰时间控制在15 s/次左右，完成吸痰后立即予以高流量吸氧，并定时翻身叩背，促进排痰。

3.引流管护理：(1)妥善固定胸腔引流管，确保引流管通畅无阻，避免导管受压、扭曲、折叠或凝血块堵塞等。密切观察水封管内水柱高度的变化(术后初期，水封管内水柱高度变化范围4～6 cm。随着引流时间的延长，胸膜腔内的气体逐渐排出，故后期变化范围将逐渐缩小)以及引流瓶内有无气体排出(引流管长度维持在引流瓶液面下2～3 cm，避免引流管过长而影响气体排出)，以评价引流管的通畅度。如观察到水柱高度稳定，应结合患者的病情及症状、体征变化，同时配合胸部CT或DR检查结果，了解是否存在引流管堵塞、扭曲或受压现象，以便及时报告医师进行针对性处理。引流期间，定时进行引流管挤压以免导管堵塞，挤压部位为距离插管部位10～15 cm，避免挤压部位过近导致引流管牵拉而增加患者的同感，或过远而导致挤压效果不理想。(2)密切观察引流液的量、颜色和性质，及时、准确地记录患者的24 h引流量，一旦观察到引流液呈鲜红色且持续3 h以上引流量>100 mL/h，需警惕活动性出血，应立即报告医师并采取针对性处理措施。(3)指导患者及其家属掌握正确的保护引流瓶方法。引流瓶位置维持在胸部水平下方60 cm部位；嘱患者及其家属在翻身时注意保护引流管，避免导管扭曲或松脱；仔细检查引流管与引流瓶之间的连接紧密性，注意观察各接口部位有无松动现象，以免发生漏气而诱发皮下气肿；术后下床活动期间，嘱患者正确携带引流瓶，确保其始终处于直立状态，且位置低于胸腔；如不慎踢倒引流瓶，应立即将其扶正，并指导患者进行深长呼吸2次，以便挤压出胸腔内气体。

4.拔管护理：观察到患者的呼吸状态改善、病情明显好转、生命体征平稳、经胸部影像学检查显示肺部扩张良好时，尝试性将引流管夹闭24 h，如未见气泡溢出，观察引流管内的水柱无明显波动，经肺部听诊显示呼吸音清晰，则可考虑拔管。(1)操作前向患者解释拔管注意事项。(2)嘱其先深吸气以后再屏气，有利于减少拔管时尖端移动损伤肺部组织或诱发刺激性疼痛，护理人员迅速将导管拔除，并立即采用凡士林纱布覆盖穿刺点，干燥胶布固定，避免气体经穿刺点进入胸腔内。(3)密切观察患者有无局部渗液、皮下气肿、胸闷气促和呼吸困难等症状，一旦发现异常立即报告医师进行针对性处理。(4)拔管后，嘱患者避免用力咳嗽、提拉重物和剧烈运动等，以免导致病情复发；在拔管期间注意防寒保暖。

5.疼痛护理：术后患者多存在骨折部位及插管部位剧烈疼痛，特别是引流管挤压部位时疼痛剧烈，可影响患者的呼吸节律、肺部扩张和术后康复。(1)常规固定胸廓，避免骨折移位，缓解疼痛。(2)协助患者取舒适体位，嘱患者咳嗽时以手掌轻度按压切口，以缓解疼痛。(3)耐心向患者解释疼痛的原因和处理方法，以转移其注意力并提高疼痛耐受度。(4)疼痛严重者，可遵医嘱予以肌注杜冷丁等镇痛药物缓解疼痛。(5)对常规镇痛处理无效者，立即联系临床医师，以便调整用药方案。

6.饮食护理：告知患者及其家属饮食宜清淡且易于消化，多食富含维生素及纤维素的食物，忌食辛辣刺激、坚硬食物，可多食新鲜蔬果，适当增加饮水量，维持大便通畅，避免发生便秘。嘱患者切勿用力排便，以免腹压升高而胸膜切口裂开，导致切口愈合延迟。

7.预防并发症：(1)预防压疮。密切观察局部皮肤受压情况，可局部垫软枕、适度按摩，并协助患者定时翻身。(2)预防伤口感染。严格执行无菌操作规程，定期对穿刺局部进行消毒，伤口定期换药。(3)全面观察和询问患者的全身情况以及精神状态，积极预防其他相关并发症。

(三)观察指标

1.排痰难易程度：观察和评价干预前后患者的排痰难易程度，可自行咳痰表示为“容易”，需要辅助排痰为“困难”，需要人工吸痰为“非常困难”。

2.疼痛程度：干预前后参照视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)评价患者疼痛程度[3]，得分范围0～10分：0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～9分为重度疼痛，10分为剧烈疼痛。

3.心理状态：干预前后采用汉密尔顿焦虑量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)评价患者焦虑状态，得分越高则焦虑越严重[4]。采用汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)评价抑郁状态，得分越高则抑郁越严重[5]。

4.临床指标：统计患者引流管留置时间、CTD术后并发症(包括胸腔感染、皮下气肿和引流管脱落等)的发生率。

5.患者对护理的满意度。

(四)统计学分析

排痰难度、疼痛程度及护理满意度为等级资料应用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

二、结果

(一)干预前后排痰难度比较

护理干预前后，患者排痰难度的差异具有统计学意义(P<0.05)，且干预后患者的排痰难度降低。见表1。

表1 多发肋骨骨折伴血气胸患者护理干预前后排痰难度的比较[例(%)]

(二)干预前后疼痛程度比较

干预后患者的VAS评分低于干预前[(13.12±0.41)分 vs (8.65±0.64)分]，差异有统计学意义(t=47.152,P<0.05)。疼痛程度分级也较干预前显著降低，差异有统计学意义(P均<0.05)。见表2。

(三)干预前后HAMA及HAMD评分比较

干预后患者的HAMA和HAMD评分较干预前均显著降低，差异有统计学意义(P均<0.05)。见表3。

(四)术后并发症

42例患者的引流管留置时间为(66.78±1.59)h，住院期间均未发生胸腔感染、皮下气肿以及引流管脱管等并发症。

(五)护理满意度

42例患者中，38例(90%)对护理表示非常满意，4例(10%)基本满意，0例(0%)不满意，总满意度为100%(42/42)。

三、讨论

肋骨骨折由于骨折断端较为锐利，易刺破胸膜，血液及气体可经胸膜裂孔进入到胸膜腔内，诱发血气胸，严重时可导致患者窒息、休克、呼吸衰竭甚至死亡[6]。由于骨折断端多于单发性骨折，多发性肋骨骨折更易并发血气胸，且胸廓前后端支撑结构的破坏，还可能使胸部局部软化甚至塌陷，严重影响胸廓运动，因此，多发性肋骨骨折可严重影响患者的呼吸功能[7]。此外，骨折后患者多伴有剧烈疼痛，在呼吸时疼痛感尤为明显。为缓解疼痛，患者往往下意识地控制呼吸，致有效呼吸容量降低，进而影响呼吸功能甚至可诱发呼吸衰竭，临床救治护理难度较大。因此，对于多发性肋骨骨折伴发血气胸患者，在临床护理中不仅应完善常规监护，护理人员还应具备良好的判断能力、娴熟的护理技术，并配合医师及时救治患者，改善患者预后。

表2 多发肋骨骨折伴血气胸患者护理干预前后疼痛程度的比较[例(%)]

表3 多发肋骨骨折伴血气胸患者护理干预前后HAMA和HAMD评分比较(分

注：HAMA为汉密尔顿焦虑量表，HAMD为汉密尔顿抑郁量表。

CTD对于多发性肋骨骨折伴血气胸患者具有良好的治疗效果。能够利用密闭性和重力作用，促进患者胸腔内积血、积液和积气的排出，从而缓解胸腔内压力，有效促进肺复张，进而改善或恢复呼吸循环功能。但有研究发现[8]，血气胸患者单纯CTD术后的复发率可高达30%左右，且对超过1/3长期漏气、切口不愈合的患者需最终实施开胸手术。此外，受骨折后疼痛、并发症或合并伤、CTD置管后不适感及疼痛等因素的影响，患者多存在明显的负面情绪，这也是降低患者治疗护理配合度，增加术后并发症发生率，影响患者术后康复和生活质量的主要因素。因此，CTD治疗期间的护理质量对于患者的康复具有重要的辅助意义。

临床研究表明[9]，在CTD治疗期间，配合全面、优质的护理能够有效促进患者病情恢复，改善预后。叶海琼等[10]认为，根据患者的临床特点，开展全方位、个性化护理服务，增加患者及其家属对骨折、血气胸和CTD的正确认识，有利于缓解其负面情绪。在护理中充分重视细节护理，能够提高患者及其家属的护理满意度。刘静等[11]在多发肋骨骨折伴血气胸患者进行CTD治疗期间实施优质护理，患者的焦虑及疼痛评分均显著降低，护理满意度达87.50%。

我院充分遵循“以患者为中心”的护理理念，对多发性肋骨骨折伴血气胸患者进行CTD期间，在完善引流管护理及拔管护理的基础上，配合心理护理、呼吸道管理、饮食护理、疼痛护理及并发症防护，全程动态监测患者的一般情况及病情变化，及时采取有效护理干预措施，提高了护理工作的针对性、计划性与规范性。同时，通过心理护理与健康指导，增加患者对疾病和CTD的正确认识，让患者主动参与和配合临床治疗与护理，充分调动患者的主观能动性，从而将传统被动护理转变为主动护理，最终提高护理质量。本研究42例多发肋骨骨折板血气胸患者在CTD治疗期间接受全方位、综合性护理服务后，其排痰难度、疼痛程度及VAS评分均显著降低，说明积极有效的护理干预措施能够提高排痰效果，有效缓解疼痛。此外，所有患者经一系列护理干预后，HAMD和HAMA评分均显著降低，这与解冬梅等[12]的研究结果相一致，提示科学合理的护理干预有利于改善患者的心理状态，对促进患者术后康复具有重要意义。本研究中，42例患者均未发生术后并发症，护理满意度高达100%，护理效果较理想。

综上所述，对进行CTD治疗的多发肋骨骨折伴血气胸患者实施个性化、全方位、综合护理干预，能够有效地减轻疼痛、减少或避免术后并发症的发生，提高护理质量，促进患者生理和心理的全面康复。

1 成丽娅,赵冬雨,王烈梅,等.肋骨骨折合并血气胸胸腔闭式引流术的优质护理[J].贵阳医学院学报,2013,38(6):685-686,691.

2 俞荣萍,王苏平,王春霞,等.人性化护理在开胸术后胸腔闭式引流患者中的应用[J].中华现代护理杂志,2015,21(13):1550-1552.

3 杨爱珍,杨红霞.38例肋骨骨折合并血气胸的急救与护理[J].西北民族大学学报(自然科学版),2013,34(2):86-88.

4 梅桂丽.肋骨骨折合并血气胸52例的临床护理分析[J].河南医学研究,2013,22(4):611-612.

5 聂卫华,卢金红,李艳茹,等.临床护理路径对肋骨骨折合并血气胸术后患者的应用[J].河北医药,2012,34(16):2537-2538.

6 李灵霞,李亚茜,李瑞玲,等.80例肋骨骨折合并血气胸的临床护理[J].中国当代医药,2012,19(35):110,112.

7 刘秀芹.56例肋骨骨折合并血气胸患者的临床护理分析[J].中国实用医药,2012,7(23):201-202.

8 闫懿,谢国璀,沈琴,等.肋骨骨折合并血气胸患者的护理[J].山西医药杂志,2011,40(17):946-947.

9 任莉,姚友萍.胸腔闭式引流治疗气胸的护理[J].中华全科医学,2010,8(10):1325-1326.

10 叶海琼.全程优质护理在多发性肋骨骨折并血气胸患者护理质量与满意度的影响[J].世界最新医学信息文摘(连续型电子期刊),2015,15(30):249-249.

11 刘静.优质护理用于多发肋骨骨折合并血气胸行胸腔闭式引流术患者的效果分析[J].中国实用医刊,2014,41(16):102-103.

12 解冬梅,谢一俊,廖君,等.优质护理服务对多根多段肋骨骨折合并血气胸的影响[J].河北医药,2013,35(6):949-950.