脑卒中后便秘与认知功能的护理干预

涂小花 邓阳丹 梁彩琼 马运连 郑妙云

目的探讨对脑卒中后便秘患者行认知功能护理干预的临床效果。方法选择2014年2月至2016年5月中山市坦洲医院收治的106例脑卒中后便秘患者，将患者按照数字表法随机分为两组，对照组53例给予常规护理及行为干预；观察组53例在对照组基础上给予个性化认知功能护理干预，干预后第2疗程对比分析两组的临床效果。结果观察组干预后第2疗程便秘症状评分(2.43±2.28)分显著低于对照组(3.97±2.20)分，差异具有统计学意义(t=7.526，P<0.05)。观察组干预后第2疗程MMSE评分(28.57±2.63)分明显高于对照组的(27.49±2.98)分，差异具有统计学意义(t=0.597，P<0.05)。观察组干预后第2疗程BI评分(91.76±13.49)分明显高于对照组的(80.61±14.34)分，差异具有统计学意义(t=0.912，P<0.05)。结论认知功能训练护理干预能够显著提高脑卒中后便秘患者认知功能和日常生活能力, 还可以显著的改善患者便秘症状，值得临床应用推广。

脑卒中； 便秘； 行为干预； 认知功能； 护理干预

脑卒中又称脑血管意外、脑中风，具有高发病率、高病死率和高致残率的特点，是严重危害中老年人身体健康和生命的主要疾病之一[1]。脑卒中患者常伴有便秘，因屏气用力排便从而导致颅内压升高，引发脑血管出血，血压升高、诱发心绞痛，脑卒中病情而引起加重影响预后、再次出血或影响缺损神经功能的恢复。该病发病率不断增高且居高不下，发病年龄也趋于年轻化[2-3]。且随着年龄的增长，心脑血管机能也在逐渐退化，脑卒中病死率显著上升[4]。70%～80%的脑卒中患者遗留不同程度的功能障碍，给患者、家庭、社会带来了巨大的经济负担[5]。便秘是脑卒中患者的常见并发症之一，脑卒中后便秘与认知功能障碍(cognitive function impairment，CFI)具有一定的相关性[6]。本研究对53例脑卒中后便秘患者给予认知功能的护理干预，取得较为理想的疗效。现报告如下。

一、资料与方法

(一)一般资料

符合第六届全国脑血管病会议修订的脑卒中诊断标准[7]并经头部CT确诊；便秘发生在脑卒中后的诊断标准[8]；无严重沟通障碍，住院并诊断为脑卒中的患者，所有患者均为首次发生脑卒中后便秘。排除标准：患有失语、严重构音障碍、视听力障碍者，合并严重心、肝、肾等重要脏器功能不全的患者，严重的低血糖，严重的精神障碍，药物、毒品成瘾的患者，老年性痴呆以及伴有其他脑部或脊髓疾病者。选择2014年2月至2016年5月中山市坦洲医院收治的106例脑卒中后便秘的住院患者，其中男性81例，女性25例；年龄22～79岁，平均(61.53±9.75)岁。按照数字表法将患者随机分为两组，对照组53例给予行为干预；观察组53例在对照组基础上给予个性化认知功能护理干预方法。两组患者在性别、年龄、受教育程度以及脑卒中类型等差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。经本院伦理委员会批准，知情并签署同意书。

表1 两组脑卒中后便秘患者基线资料(例)

(二)方法

1.对照组：主要采取健康宣教、心理护理干预、饮食干预、适当增加饮水量及排便行为指导，消除疼痛的音乐疗法，行为护理干预方法, 适宜患者的早期康复运动、腹式呼吸训练(患者平卧，精神放松，保持良好的心态，指导患者练习腹式呼吸15～20次)、腹部按摩、桥式运动、肛门按摩、排便训练。

2.观察组：在对照组基础上针对脑卒中患者运用识别(identify)、语言(language)、记忆(memory)、应用(application)及时间(time)、地点(place)和空间(space)的辨别能力5项指标的认知行为对患者进行认知功能护理干预, 主要内容: ①时间、空间定向力训练：早起开始饮常温下的白开水，每次200～300 mL，饮水1次/h，然后训练排便意识；护理人员训练病人反复辨认卫生间位置，住在哪家医院，什么科室等，并逐步延长时间提问予以强化。②记忆力训练：记忆，是学习的童要环节，是巩固知识的重要手段。科学记忆，有利于提高学习效率，有利于加速知识积累。可以分为交替记忆法(又叫分布记忆法式重视头尾记忆法)、自测记忆法(通过自己定期测验、默写自测、设问自答测验自己来增强记忆的方法)、系统记忆法(按照科学知识的系统性，把知识顺理成章，编织成网，这样记住的就是一串)、争论记忆法(通过与别人对识记材料进行争论探讨以强化记忆的方法)、理解记忆法(通过利用现有的知识在事物与事物之间建立起一种逻辑联系)、尝试回忆法(感知过的事物不在眼前，但能独立地再现出来的过程叫回忆)、比较记忆法(这是对全面地识记材料、准确地识记材料、深刻地识记材料三种相似而又不同的识记材料采取比较研究，搞清楚其不同点而采取有效的记忆方法)。③注意力训练(有凝视法、冥想训练法、感觉能量训练法、“舒尔特表”训练法)和言语沟通能力训练。两组患者共干预2个疗程，以5 d为1疗程, 休息2 d后再实施第2个疗程。

3.观察指标：记录两组患者护理干预前及干预第1、2疗程后的发生便秘情况、认知功能及日常生活活动能力(ADL)改变问题。便秘症状及疗效评估标准[9]；认知功能判断标准采取简易智能精神状态检查量表(MMSE)评分[10]；ADL采取Barthel生活指数(BI)进行判断评分[11]。

二、结果

(一)两组干预前后便秘症状评分比较

两组患者干预后第1、2疗程便秘症状评分均显著低于干预前，差异均有统计学意义(P<0.05)。观察组干预后第2疗程便秘症状评分为(2.435±2.279)分，显著低于对照组的(3.966±2.217)分，差异具有统计学意义(t=7.526，P<0.05)。见表2。

表2 两组脑卒中后便秘患者干预前后便秘症状评分比较(分，

注：干预后第1、2疗程与同组干预前比较：aP<0.05；干预后第1、2疗程与同组干预前比较：bP均<0.05；第2疗程与同组第1疗程比较:cP均<0.05

(二)两组患者干预前后MMSE评分比较

两组干预后第1、2疗程MMSE评分均非常显著高于干预前(P<0.05)。观察组干预后第2疗程MMSE评分为(28.57±2.63)分，明显高于对照组的(27.49±2.98)分(t=0.597，P<0.05)。见表3。

表3 两组脑卒中后便秘患者干预前后MMSE评分比较(分，

注：与同组干预前比较:abP<0.05；与同组第1疗程比较:cP<0.05；与对照组比较:dP<0.05

(三)两组患者干预前后BI评分比较

两组患者干预后第1、2疗程BI评分均非常显著的高于干预前(P<0.05)，观察组干预后第2疗程BI评分为(91.76±13.49)分，明显地高于对照组的(80.61±14.34)分(t=0.912，P<0.05)。见表4。

表4 两组患者干预前后BI评分比较(分，

注：与同组干预前比较:abP<0.05；与同组第1疗程比较:cP<0.05；与对照组比较:eP<0.05,BI为Barthel生活指数

三、讨论

脑卒中是指起病迅速、由脑血管病变引起的局限性脑功能障碍(脑出血、脑梗死和蛛网膜下腔出血),严重威胁人类健康和生活质量。脑卒中患者常出现肢体擁痪、排便失禁等一些症状，便秘是脑卒中患者的常见并发症，不仅对患者的生理健康构成严重威胁，同时也对其心理健康造成极大伤害[12]。脑卒中后有部分患者发生认知功能障碍，痴呆、肢体擁痪、排便失禁、认知功能缺失等，卒中患者由于大便秘结而过分用力排便，使腹腔压力增高，心脏收缩加强，血压升高，导致病情加重，给家庭带来极大的负担，严重影响患者生活质量和预后。30%～60%的脑卒中患者发生便秘，容易出现便秘症状，排便次数减少、排便困难、排便费力，粪便干硬等[13]。因此,预防和治疗脑卒中后便秘对脑卒中的治疗尤为重要。

脑卒中后认知障碍(PSCD)与便秘有一定的相关性，认知行为干预(CBI)不仅能有效改善脑卒中便秘患者的临床症状，通过患者自身可以控制自己的行为，而且能在一定程度上提高患者的日常生活能力及认知能力。通过改变患者对己，对人或对事的看法与态度来改变心理问题。行为的出现并不单纯取决于环境刺激或行为后果，人的情绪取决于自己对所遭遇事情的信念、评价、解释、人生价值观等观点，而非来自事情本身。认知疗法的主要代表Beck认为，适应不良的行为与情绪，而主要的原因在于适应不良的认知”。

认知行为干预主要是按照认知及行为的假设理论,采取认知重建、心理应对、解决问题的方法，改变一个人的观点信念、思维及行为的方法来帮助改善不良的认知,克服各种负性心理问题和不良行为的一种短疗程心理疗法。认知行为干预可以显著减少脑卒中患者便秘症状积分，提高患者的应对、适应能力,可以有效缓解患者脑卒中后便秘症状，对患者的身心健康有较好地促进作用,进而更好地提高生活质量，提高患者的临床疗效及对护理的满意度[14]。认知行为干预可以非常明显改善脑卒中后便秘症状，有效的提高患者的生活质量认知能力及日常生活能力[15]。早期康复运动能够增加强膈肌、腹直肌和提肛肌肌力, 排便次数增加并顺利。科学合理的适宜运动能够促进患者食量增加和结肠蠕动, 对排便则大大的有益。运用腹部按摩刺激腹结穴、天枢穴能够有效的提高消化道平滑肌的生理电活动，迅速的增强患者的胃肠蠕动，进而调节脏腑功能，内分泌系统恢复正常状态，提高消化系统血液循环，有利于顺畅的排便。罗俊[16]通过肛门牵张训练对脑卒中便秘患者实施护理干预，干预1周后，干预组排便积分非常明显下降(P<0.05)。心理护理干预能够消除患者负面心理(抑郁、焦虑、烦躁), 保持乐观情绪，具有良好的心理状态，使患者能正确对待便秘，消除患者焦虑、恐惧及抑郁情绪，树立战胜疾病的信心，避免焦虑情绪加重便秘。本研究结果表明，观察组干预后第2疗程便秘症状评分(2.43±2.28)分，显著低于对照组的(3.97±2.20)分(t=7.526，P<0.05)。观察组干预后第2疗程MMSE评分为(28.57±2.63)分明显地高于对照组的(27.49±2.98)分(t=0.597，P<0.05)，观察组干预后第2疗程BI评分为(91.76±13.49)分明显地高于对照组的(80.61±14.34)分(t=0.912，P<0.05)。

综上所述，认知功能训练护理干预能够显著提高脑卒中后便秘患者认知功能和日常生活能力,还可以显著改善患者便秘症状，值得临床推广。

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