深圳市医院急诊科护理信息化现状调查与对策

黄文龙 谢小华 刘琼玲 谢妮 熊文举 潘璐 王蕾 谭薇 邓哲 刘德红

目的了解深圳市医院急诊科护理信息化现状，为制定急诊科护理信息化建设策略提供依据。方法自行设计调查问卷，选择深圳市21所医院375名急诊科护士为研究对象，现场调查急诊科护理信息化现状及护士对个人数字助理(personal digital assistant,PDA)的认知与需求。结果21所医院急诊科均未使用智能化分诊系统；95.2%护理文书使用手工记录，仅14.3%应用可追溯输液流程信息化管理；84.8%护士认为有必要使用PDA，但仅有2.9%护士对PDA非常热衷，60.3%护士对PDA不了解。结论深圳市医院急诊科护理信息化处于发展阶段，需进一步建设智能化急诊分诊系统、可追溯输液流程管理系统、无线移动技术动态病情监测系统、及智能化护理文书记录等策略，以提高护理工作效率与质量。

急诊护理； 信息系统； 调查问卷； 评价； 对策

急诊护理是急诊医疗重要组成部分，急诊信息化建设既提高工作效率，提高护理质量和患者安全水平，又能保证护理行为安全[1]。尽管目前急诊护理信息系统应用于患者进入医院从挂号—分诊—候诊—就诊—交费—检查—取药—治疗等基本诊疗环节，对提高护理质量、管理水平、工作效率起到了重要作用，然而大部分医院急诊科未实施智能化分级分诊，存在手工书写护理文书、输液流程不可追溯等特点，未能实现急诊护理工作的智能化、数字化管理[2-3]。笔者自行设计调查问卷，现场调查急诊科护理信息化现状，及护士对掌上电脑(personal digital assistant,PDA)的认知与需求，了解深圳市医院急诊科护理信息化现状，为制定急诊科护理信息化建设策略提供依据。

一、资料与方法

(一)研究对象

采用方便抽样方法，选取深圳市21所二、三级医院急诊科进行现场调查，其中三级综合医院6所，二级综合医院9所，三级专科医院2所，二级专科医院4所；急诊科护士375名，其中女性337名，男性38名；年龄(30.7±6.2)岁。急诊工作年限(6.7±5.1)年。职称结构：护士94名(25.1%)、护师197名(52.5%)、主管护师72名(19.2%)、副主任护师及以上12名(3.2%)。学历结构：中专4名(1.1%)、大专 121名(32.2%)、本科及以上250名(66.7%)。

(二)研究方法

1.调查工具。自行设计调查问卷，包括三部分28项条目：(1)医院等级与基本信息；(2)急诊科护理信息化情况；(3)急诊科护士对PDA的认知与需求。采用专家评议法，请急诊科护理专家对问卷进行了3轮审阅和修改，规范了条目语言表述和措辞，完善了问卷。以方便抽样选取急诊科20名护士进行预调查，发放问卷20份，回收有效问卷20份，调查过程中，听取受试者的反馈，判断其对问卷条目的理解程度，对问卷进行完善，形成最终问卷。

2.资料收集。2016年4月至6月，选择深圳市21所医院375名急诊科护士为研究对象，资料收集采取现场问卷调查结合实地考察方法，向研究对象说明调查的目的、意义和内容，取得配合，要求研究对象独立填写问卷并现场收回。实际发放调查问卷400份，回收有效问卷375份，回收有效率93.75%。

(三)统计学分析

应用SPSS 17.0统计软件对数据进行统计学分析。数据采用构成比、频数等进行统计描述。

二、结果

(一)深圳市医院急诊科护理信息化基本情况

21所医院急诊科，均未实现全智能急诊分级分诊，95.2%护理文书记录仍人工手写，仅3所医院建立可追溯输液流程信息化管理(表1)。

表1 深圳市医院急诊科护理信息化基本情况[名(%)]

二、深圳市医院急诊科护士对PDA的认知与需求

375名护士中，84.8%护士认为有必要使用个人数字助理(PDA)，仅2.9%护士表示对PDA非常熟悉，60.3%护士对PDA不了解(表2)。

讨论

一、深圳市医院急诊科护理信息化建设存在差距

深圳市医院急诊科护理信息化建设存在差距(表1)，与杜方冬等[4]研究报道相似，按地区现代化指数分类，深圳市医院信息化建设属初等发达地区。主要体现在以下几个方面：(1)选择调查21所医院急诊科中，均未实施智能化分诊评估系统，分诊方式是根据患者主诉、测量生命体征，进行分科分诊。分诊护士主观判断病情危重程度，危及生命患者立即进入抢救室，病情轻的患者则被分诊到相应专科诊室，或安排到候诊区，实际上存在过度分诊和漏诊的问题。过度分诊造成急诊资源的浪费，漏诊则存在患者候诊期间的安全隐患，未能落实执行深圳市2013年出台的《直属医院急诊预检分诊指引(试行)》的四级分诊标准进行分诊。(2)95.2%医院分诊时测量生命体征，只能记录在门诊病历，并由病人保管，既增加护士劳动强度，又未能实现可追溯及数据共享。(3)未能实现病情动态监测、普通候诊患者病情的再次评估及身体状况的实时监控，存在病人安全管理隐患。(4)大部分医院采用的是传统的输液流程，未能实现输液全过程的可追溯化管理，护理质量管理与输液流程监控困难。

二、深圳市医院急诊科护理信息化建设对策

(一)完善分诊设施，研发智能化急诊分诊系统

完善的分诊设施是急诊分诊信息化的前提与保障，调查发现深圳市大部分医院分诊台配备的物品只有水银体温计、电子体温计、血压计、压舌板，极少数医院配备有自动传输功能的生命体征监护仪、血糖仪等设备，张杰报道[5]法国急诊分诊处仪器配备包括多参数监护仪、血糖检测仪、峰流速检测仪及为病人做初步检查的单独区域，设施较我国完善。

此外，国内多项研究表明[1,6-7]，我国大部分医院急诊分诊仍停留在分诊护士主观判断上，缺乏量化、客观、信息化的分级评估系统，与本研究结果一致。预检分诊的信息化、数字化、智能化建设是医院发展的趋势与要求，目前深圳市急诊分诊仍停留在分诊护士依据经验分诊上，迫切需要研发智能化的急诊分诊软件。安徽、南京、浙江、沈阳等地区的部分三甲医院研发了信息化的急诊分诊软件，使分诊智能化，评价指标的客观性、可测量性，计算机自动计算评分及分级，使评估标准化，有利于避免分诊护士因经验不足、能力不同所产生的分诊失误的弊端，提高分诊了的准确率，缩短了分诊所需时间，电子数据库的建立，充分实现资源的共享、数据的存储与再利用[1,8-11]。加拿大、英国、美国等发达国家使用电子分诊系统来实现分诊的智能化，电子分诊系统中临床指南的运用、患者追踪系统的研发、完善的无线监测设备、电子分诊标签的运用、电子数据库的建立实现了对病人分诊、动态管理及质量控制的信息化[12-13]。深圳市应学习与借鉴国内外其它医院信息化急诊分诊系统建设的成功案例，在完善分诊设施的基础上，构建符合深圳地区的区域化急诊分诊系统，并对建立的信息化急诊分诊系统不断完善。

表2 深圳市医院急诊科护士对PDA的认知与需求[名(%)]

注：PDA为个人数字助理

(二)运用无线移动技术建立动态病情监测系统

对普通急诊候诊患者病情的动态监测需要做到以下几点，首先，充足的人力资源配置让护士有能力及时地观察及有效的评价普通急诊候诊病人的病情变化情况。其次，量化的评估工具有助于提高护士甄别病人病情严重程度的能力。最后，现代高新科学技术的发展，监测仪器的不断更新，无线移动技术的运用，实现了对病人进行连续、实时的监测。国内外研究报道[14-16]无线追踪系统的运用实现了对病人进行准确定位，并能够对病人脉搏、体温、心率实时采集、传输与储存，监控终端的分析预警功能及时提醒医生关注病人的病情变化，真正实现了病人病情的动态追踪。

(三)建设可追溯输液流程管理系统

通过将移动终端及二维条码技术运用到输液管理系统形成输液流程管理的可追溯化。首先护士可以通过移动终端扫描的操作来记录各个环节中的操作人和操作时间，使用二维条码扫描匹配代替人工核对，以条码信息实现输液信息的电子化，同时可替代用户目前在用的简单的药品名称打印，进一步保证药物信息、病人信息的正确匹配，减少医疗差错，确保病人安全。当病人在输液过程中出现过敏等异常反应，还可以通过移动终端随时记录这些信息，规范了输液流程，同时实现了输液全过程的追溯。另外，护士还可以随时查看药袋的状态，病人的输液状态以及工作量等信息。多项研究也表明PDA的运用结合二维条码识别技术和无线网络功能，形成了医嘱执行、输液、采血、口服给药等护理操作流程的闭环管理，优化了输液管理流程，PDA扫描二维条码核对代替人工核对，减少护理差错，提升护理质量，管理模式从传统的事后管理向过程管理的转变，有利于护理工作的持续改进，实现输液管理的数字化、智能化[17-18]。

(四)构建智能化护理文书记录

目前，所调查的医院急诊科都实现了医嘱录入的电子化，但大部分医院急诊护理记录仍是手工记录的形式，存在容易出错、所花时间长、难以实现资源的共享、数据的保存与再利用等问题。医院信息化的快速发展，实现了以临床信息系统为基础的智能化护理文书记录，并在临床得到广泛运用，代替传统的手工护理文书记录成为必然的发展趋势。智能化护理文书记录与手工护理文书记录比较，可以缩短护理记录的时间，且使护理记录更加规范化、标准化、制度化，近年来PDA的运用将护理记录延伸到床旁是智能化护理文书记录的一大进步[19-23]。

三、开展培训，加强对PDA的认识

PDA在临床的运用是医院信息化、移动护理发展的趋势，急诊的各个流程也逐渐运用PDA来提高护理工作效率及护理质量[24-26]。然而，护士对PDA的认识程度是顺利开展PDA的重要因素之一。本研究结果显示，深圳市医院大部分护士对PDA了解不足，同时大部分护士认为需要开展PDA。引进PDA对护士来说是一次挑战，管理人员需要开展培训来帮助护士掌握PDA相关知识，包括PDA的使用、保养与维护及对数据管理的安全意识。

四、多元培训方式，提高培训效果

不同级别医院护士对PDA认识存在差异。分层培训，对于认识不足的护士，首先要加强思想认识，激励其积极参与急诊护理信息系统的构建。对于认为不需要开展PDA的护士需要了解其存在的原因，从而给出相应的对策。为了确保培训效果，应有完善的培训计划，可采用分批培训结合信息技术人员现场追踪解答的方式，建立问题记录本，为持续改进提供依据。

综上所述，由于急诊的特殊性，急诊信息化系统要具备操作快捷、简便等特点，能够支持急诊全部业务管理，包含院前抢救、急诊预检分诊、排队叫号、监护管理、急诊留观、输液管理等，并能够与医院信息系统、挂号、收费等其他系统形成无缝衔接。本研究为方便采样，没有将一级医院纳入，样本量覆盖不够全面是本次研究的不足之处，有待在今后的研究中完善。

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