声诺维经阴道子宫输卵管超声造影诊断不孕症的临床应用

声诺维经阴道子宫输卵管超声造影诊断不孕症的临床应用

邓萍郭媛媛杨巧汪淼李慧

(遂宁市中心医院超声科， 四川 遂宁 629000)

【摘要】目的 探讨声诺维(SonoVue)经阴道子宫输卵管超声造影(SonoVue-HyCoSy) 诊断不孕症的临床应用价值。方法对120例不孕症患者进行SonoVue经阴道子宫输卵管超声造影检查，在实时超声下观察造影剂通过宫腔及输卵管时的流动情况及进入盆腔后的分布情况，从而判断输卵管是否通畅及通畅程度。其结果与X线下子宫输卵管碘油造影(hysterosa1pingography，HSG) 作为对照，评价SonoVue经阴道子宫输卵管超声造影的诊断符合率。结果本组120例患者，其中2例宫颈粘连插管失败，3例因推注造影剂时腹痛明显难忍而放弃,6例曾患病单侧输卵管被切除，其余224条输卵管超声造影成功。SonoVue超声造影诊断输卵管通畅性的诊断敏感性为96.1%，特异性为93.3%，准确率为94.6%。与X线子宫输卵管碘油造影评价输卵管是否通畅及通畅程度的准确性相似，无显著性差异(>0.05)。结论SonoVue经阴道子宫输卵管超声造影是一种简便易行、无创，费用较低，有效、安全、重复性强的检查方法，诊断准确率高，具有临床推广应用价值。

【关键词】子宫; 输卵管; 不孕症; 超声造影; 声诺维; X线碘油造影

【中图分类号】R 711.6【文献标志码】A

收稿日期：( 2014-05-22； 编辑： 张文秀)

Clinical application of SonoVue ultrasound transvaginal uterine oviduct radiography on diagnosis of infertilityDENG Ping, GUO Yuanyuan, YANG Qiao,etal

(DepartmentofUltrasound,SuiningCentralHospital,Suining, 629000,Sichuan)

Abstract【】ObjectiveTo investigate the clinical value of SonoVue ultrasound transvaginal uterine oviduct radiography on diagnosis of infertility. MethodsTransvaginal SonoVue-hysterosalpingo-contrast sonography was performed on 120 infertility patients. In order to determine whether tubal was unobstrcted or unobstructed degree, the flow of the contrast agent through the uterine cavity and fallopian tubes and the distribution in pelvic were observed in real time. Compared with X-ray hysterosalpingography (hysterosa1pingography, HSG), the coincidence rate diagnosis of SonoVue ultrasound transvaginal uterine oviduct radiography was evaluated.ResultsAccording to sonogram features of contrast agent SonoVue, in the group of 120 patients, 2 cases failed intubation because of cervical adhesions, 3 cases give up of unbearable pain under pushing injection of contrast agent, 6 cases had unilateral tubal resection because of diseases, and the rest of 224 cases were successful in tubal CEUS. Diagnostic sensitivity of SonoVue contrast-enhanced ultrasound diagnosis of tubal patency was 96.1%, specificity was 93.3% and accuracy was 94.6%, which was similar to the evaluation of X-ray hysterosalpingography on accuracy of tubal patency, there was no significant difference (P>0.05).ConclusionSonoVue ultrasound transvaginal uterine oviduct radiography is a simple, non-invasive, low cost, effective, safe, reproducible, and high diagnostic method of examination, which can make explicite about tubal patency and obstruction site, and with good clinical application value.

【Key words】Uterus; Fallopian tubes; Infertility; Ultrasound contrast; SonoVue; X-ray lipiodol

输卵管因受各种疾病侵袭导致管腔梗阻、扭曲、僵硬、蠕动不协调等形态及功能的改变是引起女性不孕的首要原因[1]，及时、准确的评价输卵管通畅与否是决定临床治疗方案的关键因素。本文应用经阴道超声对子宫输卵管进行造影检查(SonoVue-HyCoSy)，利用声诺维造影剂的回声特点，在超声监视下实时观察造影剂在子宫腔输卵管内的流动情况，诊断子宫腔病变和输卵管的通畅性[2]，并与X线子宫输卵管碘油造影(hysterosa1pingography，HSG)对照。旨在评价SonoVue经阴道超声造影在输卵管通畅性检查中的效果，及其对诊断不孕症的临床价值。

1资料与方法

1.1一般资料2013年1～12月，我院妇科门诊不孕症患者120例，年龄23～38岁，平均年龄为28岁；其中原发性不孕51例，继发性不孕69例；不孕时间2～8年，月经周期正常，基础体温双相或卵泡监测有排卵，男性精液检查正常，性生活史正常，造影前超声检查子宫附件及盆腔无异常。

1.2仪器与造影剂使用Philips iU22型超声诊断仪，经阴道探头，频率5～9MHz， Contrast General造影模式，机械指数0.06。意大利Bracco公司声诺维造影剂SonoVue，每瓶造影剂含冻干粉25mg，内充六氟化硫气体，使用前加入5ml生理盐水振荡2min形成微泡混悬液，抽取微泡混悬液1.2 ml，与20 ml生理盐水混合振荡备用。X线子宫输卵管造影剂是用40%碘化油10ml。

1.3术前准备无急性盆腔炎或慢性盆腔炎的急性或亚急性发作，无全身性或心、肺、血管等重要器官疾病者；阴道分泌物常规检查阴道无真菌，滴虫，细菌感染，阴道清洁度I度；月经干净后3～7天，无阴道流血，3天内无性生活者。X线碘油造影于超声造影术后2日进行，术前先行碘过敏试验，阴性者方可检查。造影前签暑知情同意书后再进行。

1.4造影方法

1.4.1超声造影在门诊超声科进行。患者取膀胱截石位，抬高臀部，垫一次性消毒巾，常规阴道消毒，碘伏长棉棒消毒宫颈管外口及部分宫颈管。在腹部超声监视下，将6号双腔导尿管缓慢插入宫腔，根据宫颈松弛程度于气囊内注入生理盐水1.0～2.0ml，调整气囊位置以阻塞颈内口。先缓慢注入5.0～15.0ml生理盐水充盈宫腔，使用阴式探头，频率5～9MHz，探头套一次性无菌的避孕套，然后缓慢地将探头伸入至阴道穹隆位置，扫查盆腔、输卵管、子宫情况，观察有无宫腔粘连、宫腔占位，寻找子宫角部的最佳切面，抽净先前注入宫腔内的生理盐水。仪器切换至Contrast General造影状态，side by side对照模式，调整机械指数至0.06，调节增益，使二维对照图像显示清晰，造影图像调至组织背景抑制。将配制好的SonoVue生理盐水10～20ml匀速注入宫腔，边推注边观察造影剂在宫腔及输卵管的显影情况，并沿着造影剂流动方向分别追踪至双侧输卵管伞部，观察子宫直肠陷窝积液的变化情况，注意推注时压力的大小、反流情况，同时注意观察患者有无不良反应出现。造影图像全过程储存于超声仪器内，以备反复调用进行图像分析。

1.4.2X线子宫输卵管碘油造影于超声造影后第2天进行。术前做碘过敏试验，阴性者可做造影。子宫腔插管过程同超声造影。在X线荧屏监视下缓慢注入40%碘化油10ml，在透视下观察子宫腔及输卵管充盈情况。待子宫充盈显露子宫角时摄第1张正位盆腔片；继续推注造影剂使输卵管全程充盈后摄第2张片；注药完毕20 min后摄第3张片，以观察盆腔内有无游离碘化油，判断结果。

1.5超声造影图像质量评价优: 无腹腔气体干扰, 图像清晰, 对比度明显, 造影剂清楚显示宫腔及近、远段输卵管形态。良: 有干扰, 造影剂显示宫腔、近段输卵管形态尚可, 显示远段输卵管形态欠佳, 但基本能满足诊断要求。差: 干扰大, 造影剂显示宫腔、近段输卵管形态尚可, 无法显示远段输卵管形态, 影响诊断。

1.6输卵管通畅度评估标准

1.6.1超声造影判断标准[3]输卵管通畅 注入造影剂时无阻力、无反流；可见造影剂强回声快速到达双侧宫角与宫腔，并由双侧的输卵管顺利流出，过程中宫腔无发生扩张；输卵管全程走行自然、柔和，管径粗细均匀、光滑；伞端大量造影剂溢出，呈漏斗形高回声，卵巢周围见环状强回声带；注入造影剂5s内，子宫周围及盆腔内造影剂逐渐增多，微气泡弥散均匀。

输卵管通而不畅 注入造影剂时有阻力、少量反流；宫腔发生轻度的扩张，两侧的宫角清晰可见呈锐角显像，同时液体缓慢向双侧的输卵管流入，输卵管局部或全程纤细，呈细条状的强回声带，或呈僵硬结节状，走行形态明显扭曲、盘旋、角状反折或远端逐渐膨大；输卵管伞端可见少量气泡散在溢出，卵巢周围见半环状或不连续半环状强回声，子宫周围及盆腔内见少量造影剂回声，微气泡弥散不均匀。

输卵管阻塞 注入造影剂时阻力较大，需加压注射，停止加压后可见造影剂部分或全部反流，宫腔发生明显扩张，两侧的宫角呈圆钝显像，同时造影在宫腔内滞留漩转，受阻侧输卵管全段不显影或中远端不显影，伞端无气泡溢出，卵巢周围无放射状或环状强回声带，子宫周围及盆腔内未见造影剂回声。

1.6.2X线碘化油造影评判标准[4]输卵管通畅 造影剂注入子宫腔，子宫输卵管充盈显影，并进入腹腔呈弥散状。输卵管通而不畅 若输卵管造影剂充盈，部分进入腹腔，弥散不佳。输卵管阻塞 输卵管近段充盈，无腹腔内弥散或输卵管全程无造影剂显影。

1.7统计学处理使用SPSS 13.0软件进行分析，两组率的比较用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

本组120例患者，其中2例宫颈粘连插管失败，6例曾患病单侧输卵管被切除，230条输卵管均一次插管成功。3例造影失败者因推注造影剂时腹痛明显难忍受而放弃，其余224条输卵管超声造影成功，见表1。造影获得较满意图像质量优103例(见图1～2)，良12例，差5例。以X线子宫输卵管碘油造影标准对照子宫输卵管超声造影诊断输卵管通畅性，敏感性为96.1%，特异性为93.3%，准确率为94.6%。与X线子宫输卵管碘油造影术评价输卵管是否通畅及通畅程度的准确性相似，无显著性差异(P>0.05)。

表1声诺维超声造影与X线碘油造影结果比较[n(×10-2)]

Table 1Results of SonoVue ultrasound contrast and X-ray hysterosalpingography

组别通畅通而不畅阻塞声诺维超声造影54(24.10)40(17.85)130(58.03)X线碘油造影57(25.44)41(18.30)126(56.25)

图1输卵管通畅,输卵管全程显影

Figure 1The oviduct is unobstructed and oviduct develop image in whole range

图2输卵管阻塞,造影剂聚集在宫腔内

Figure 2Contrast agents gathered in the intrauterine under the situation of obstruction of fallopian tubes

2.2本组误诊6例，其中1例超声造影提示输卵管阻塞，而X线碘油造影结果通而不畅；3例超声造影提示输卵管通而不畅，而X线碘油造影结果是通畅；1例超声造影提示输卵管近段阻塞，X线碘油造影结果为伞端闭锁，但走行迂曲。

2.3副作用：超声造影过程中有9例有明显腹痛，其中3例疼痛难忍受而放弃，21例仅有轻微腹痛，余患者无不适，结束后腹痛均缓解，无过敏发生。X线碘油造影中，32例有明显腹痛等不良反应。

3讨论

输卵管炎症除引起黏膜不同程度粘连，使输卵管管壁增厚、变硬、管腔阻塞外，还可使输卵管蠕动受到影响，阻碍精子与卵子结合。输卵管内的炎性积液可直接影响精子的活力，降低受精率，并对胚胎产生毒性作用，是导致女性不孕的重要原因之一，其发病率有逐年上升的趋势[5]。因此，及时、准确地评价输卵管通畅与否，了解输卵管阻塞的原因，制定恰当的治疗方案是临床医生必须考虑的问题。

既往检查输卵管病变的主要方法有: 输卵管通液(气)术，X-线下碘油造影，腹腔镜下通染液实验等，但都有各自的优缺点。输卵管通液(气)术的准确性低；X线子宫输卵管碘油造影是临床上较为常用的评价输卵管通畅性的方法，结果客观准确，但也存在着不足之处和局限性，医生与患者均受X线辐射，对碘过敏者禁用。因碘化油吸收较慢可导致肉芽肿形成、粘连等，如油栓进入血循环可引起肺动脉栓塞的风险[6]。输卵管远端阻塞者，碘化油一旦进入输卵管就很难再排出来，还可能刺激输卵管内膜引起反应性增生，从而进一步加重输卵管阻塞[7]；腹腔镜下通染液实验是诊断输卵管通畅性的可靠方法，但需麻醉、操作复杂、有创伤及费用高，并有一定的手术风险。随着超声技术的不断更新，子宫输卵管超声造影由于无创、简便、可免除放射线的影响，并可同时观察子宫及输卵管等优点，成为近年来评价输卵管通畅性的一种新方法。多数传统的子宫输卵管超声造影是使用过氧化氢溶液、Eehovist等造影剂，这些造影剂气泡无外壳保护或外壳稳定性差，容易破裂，在体内持续时间短，无法保证输卵管远段清楚显影，使诊断准确性降低[8]。Echovist造影剂是半乳糖制剂，对半乳糖过敏者慎用；双氧水是强氧化剂，对子宫输卵管黏膜有一定的损伤，容易引起患者较明显的不适反应，对周围组织回声无抑制，与周围组织对比度差，诊断准确率难以提高。SonoVue作为一种新型第2代超声造影剂，以磷脂作为微泡包膜，内含六氟化硫气体，具有良好的气泡稳定性，造影剂在宫腔及输卵管腔内可持续显影4min以上，造影剂微泡在输卵管远段仍保持完好，保证输卵管全程能够清楚显影，能清晰显示宫腔及输卵管形态或病变，对黏膜无刺激，对人体无危害，静脉使用时无需过敏试验，腔内使用无剂量依赖性，安全性高，已被广泛应用于心血管及腹部脏器的造影检查中，未见明显不良反应[9-11]。

输卵管显影主要观察造影剂充盈输卵管腔后显示的输卵管管腔内径和走行形态，如输卵管形态正常者走行柔顺稍弯曲，近端管径稍细，壶腹部管径稍粗，管径粗细变化自然均匀；而输卵管走行形态异常时走行明显扭曲、僵硬、角状反折等，管径局部膨大、明显纤细或显影不连续。盆腔主要观察造影剂从输卵管伞端溢出后，在双侧卵巢和子宫周围包绕的回声形态以及盆腔内弥散的多少和均匀程度等。

为了减少患者不良反应，子宫输卵管超声造影者宫腔置管时间宜选择在月经干净后3～7天，主要是由于此时子宫内膜较薄，厚度<4～5mm为佳。如果在宫内膜增厚时进行造影，由于增厚的子宫内膜可阻塞间质部输卵管易造成假阳性，所以宫腔置管前最好经阴道超声检查内膜厚度。宫腔置管前肌注阿托品可预防子宫痉挛收缩压迫输卵管或输卵管痉挛导致的输卵管阻塞的假阳性[3]，并可以减轻患者置管后因水囊充盈可刺激子宫收缩引起的疼痛症状。在冲洗导管时注意使液体尽量充满导管气内囊，防止空气进入子宫腔产生伪像和引起疼痛[12]。导管插入不宜过深，尽量避免与子宫底部接触，以免引起疼痛或迷走神经反射；检查前可根据宫腔大小调整水囊的位置和大小，水囊位置过低，导管在宫颈管内，推注造影剂压力高时容易脱管；水囊过大患者疼痛症状明显；水囊过小，当输卵管不通或通而不畅时，推注影剂压力逐渐加大后易造成造影剂向阴道方向反流，进入宫腔和输卵管内的造影剂量减少，影响输卵管显影；由此可见，推注造影剂阻力大小以及有无反流等是评估通畅度的参考指标之一。当发生子宫肌层和宫旁静脉丛逆流时可引起宫腔内压力减低，也是影响评价输卵管通畅的因素之一[3]。因此，在推注造影剂时要注意，初始轻柔缓慢地推注，观察到输卵管开始显影时适当加压，既可避免引起子宫输卵管痉挛产生疼痛，又可提高输卵管显示率。术后2周内禁止盆浴及性生活，避免感染。

SonoVue子宫输卵管超声造影与 X线子宫输卵管碘油造影在性价比上存在明显优势，经阴道超声检查安全无辐射，患者易于接受，不受肥胖限制。SonoVue造影图像清晰可靠，医生可以动态观察造影全过程，对微小病变不易遗漏，能全面了解输卵管的走行及通畅程度，诊断的准确率高。与40%碘化油相比较SonoVue对黏膜无刺激，无蓄积，无明显副作用，可以避免X线碘油造影瞬间拍摄而造成的假象，尤其适用碘过敏者。SonoVue超声造影时由于产生了许多微小气泡，在通过输卵管时还能起到一定的治疗作用[13]。

SonoVue子宫输卵管超声造影除检测输卵管通畅度外，还可观察输卵管走行形态，并可根据输卵管伞端造影剂溢出速度的快慢和剂量的多少等的观察，客观而全面地评估子宫、输卵管病变程度，在筛查输卵管源性不孕、判断不孕症患者预后、研究输卵管功能改变在不孕症中起到的作用等方面，已经受到越来越多研究者的关注，也为早期诊断和正确处理输卵管源性不孕提供了有价值的信息。

4结论

应用SonoVue经阴道子宫输卵管超声造影可于门诊进行，患者容易接受，是一种安全、简便、准确性高、无损伤、无副作用、重复性强的检查方法。能对女性不孕症患者的输卵管通畅程度做出准确而客观的评价，对临床治疗有一定的指导作用，是检查输卵管通畅性的有效方法。

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