甲氨蝶呤联合米非司酮治疗异位妊娠的效果分析

甲氨蝶呤联合米非司酮治疗异位妊娠的效果分析

王小兰李广太杨蓓

(煤炭总医院妇产科， 北京 100028)

【摘要】目的探讨影响甲按蝶呤联合米非司酮治疗异位妊娠效果的相关因素。方法选择2009年1月～2013年6月在我院住院治疗的异位妊娠患者110例，按治疗方法不同分成：MTX+ RU486组50例和MTX组60例两组，对两组患者的治疗效果及副作用进行比较，并用Logistic回归分析影响联合用药治疗效果的因素。结果MTX+ RU486组治疗异位妊娠的有效率为94.00%，MTX组为81.67%，差异有统计学意义(P<0.05)。在治疗成功患者中，MTX+ RU486组血β-HCG降至阴性所需时间少于MTX组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者用药后不良反应的发生率差异无统计学意义(P>0.05)。Logistic回归分析影响联合用药组治疗效果的唯一因素是血β-HCG水平。结论甲氨蝶呤联合米非司酮治疗异位妊娠，成功率高，疗程短，安全可靠，值得临床推广应用。

【关键词】异位妊娠； 药物治疗； 氨甲蝶呤； 米非司酮； 影响因素

【中图分类号】R 714.22【文献标志码】A

收稿日期：( 2014-03-14； 编辑： 母存培)

The effect and its influencing factor of ectopic pregnancy treated with methotrexate combined with mifepristone WANG Xiaolan, LI Guangtai, YANG Bei

(DepartmentofObstetricsandGynecology,MeitanGenenralHospital,Beijing100028)

Abstract【】ObjectiveTo compare the effect and side-reaction of MTX+ RU486 with MTX in treatment of ectopic pregnancy and study the related factors affecting MTX+ RU486 treatment. Methods110 patients diagnosed as ectopic pregnancy were recruited in this study. According to the two different treatment methods, they were assigned into MTX+ RU486 group (50 patients) and MTX group(60 patients ). The effect and side-reaction of the two groups were compared and Logistic model analysis of multiple factors was used to study the prognostic factors of MTX+ RU486 treatment. ResultsThe effective rates in MTX+ RU486 group and MTX group were 94.00% and 81.67% respectively, the difference was significant(P<0.05). The time of β-HCG to negative of MTX+ RU486 group were less than MTX group in successful treatment patients, the difference was significant(P<0.05). The only factor on the effect of MTX+ RU486 group was the level of the β -HCG in Logistic model analysis of multiple factors. Vice-reaction were not significantly different. ConclusionThe methods using MTX+ RU486 to treat ectopic pregnancy has the advantages of high effective rates, short course of treatment, safe and reliable, worthy of clinical application.

【Key words】Ectopic pregnancy； Medical treatment； Methotrexate； Mifeprisfone； Influencing facor

异位妊娠是指受精卵在子宫体腔以外部位着床[1]，又称宫外孕,其发生率占所有妊娠的1%，是一种严重威胁妇女健康及潜在生育能力的疾病[2]。近年随着高敏感度的放射免疫测定血HCG及经阴道B型超声断层的普及发展，使异位妊娠在发生严重出血之前即能诊断[3]，这使我们对它的认识也逐渐发生了改变。既往异位妊娠常常是一种需要紧急手术的急腹症，而现在更多的患者是在门诊因为一些常见的症状就诊时确诊为此病[4]。其治疗方法也由传统的手术治疗逐渐发展到药物治疗。药物治疗因其具有对卵巢损伤小，避免手术及术后并发症，最大限度地保留患者生育功能，治疗费用低等优点，逐渐成为医生和患者的首选。但药物治疗的有效率却成为制约其发展的瓶颈。如何提高药物治疗异位妊娠的有效率是值得我们研究的问题。我院妇产科采用了氨甲喋呤联合米非司酮或单独肌注氨甲喋呤两种方法治疗异位妊娠。本文通过对比观察两种不同治疗方法的治疗效果及副作用，并对影响其治疗效果的相关因素进行分析，希望寻找到最佳的药物治疗异位妊娠方案，为临床治疗提供参考。

1资料与方法

1.1资料来源回顾性分析2009年1月～2013年6月在煤炭总医院确诊为异位妊娠并住院药物治疗的110例患者的临床资料，按治疗方法不同，应用随机表随机分成两组：单独肌肉注射MTX治疗者60例,为MTX组；肌肉注射MTX同时配合口服米菲司酮治疗者50例，为MTX+ RU486组。

1.2诊断标准根据病史、妇科检查、血HCG及B超检查综合分析确诊异位妊娠，必要时诊断性刮宫排除宫内孕。

1.3纳入标准①患者生命体征稳定，无腹腔内出血的体征。②附件区异位妊娠包块平均直径<4cm。③血HCG<3000mIu/ml。④肝肾功能正常，凝血功能正常，血红细胞、白细胞、血小板计数正常。⑤自愿要求保守治疗。

1.4排除标准以下情况排除本次研究范围：①临床诊断宫颈妊娠、瘢痕妊娠、子宫残角妊娠者。②考虑宫内外同时妊娠者。③米非司酮过敏者，MTX使用禁忌症者。④B超提示异位妊娠包块内可见胎心搏动者。

1.5治疗方法MTX组：甲氨蝶呤50mg/m2单次肌肉注射；MTX+ RU486组：甲氨蝶呤50mg/m2单次肌肉注射，同时口服米菲司酮50mg，每天次，共2天，总量200mg。如血HCG下降不满意，可重复用药，再次肌肉注射甲氨蝶呤50mg/m2。

1.6观察指标①用药后密切观察患者生命体征及症状,如出现腹腔内出血症状时及时手术。②用药后每3天复查血HCG及B超。如用药后第7天血HCG不下降反而升高，且B超提示盆腔包块继续增大，考虑保守治疗无效，改行手术治疗；如血HCG下降<15%，B超无明显变化，可重复用药；如血HCG下降>15%, 可改至每周复查血HCG及B超直到血HCG<100 miu/ml，出院门诊监测血HCG至阴性。③每周复查肝肾功能及血常规。

1.7疗效评价 有效：血HCG呈下降趋势并3次阴性，症状缓解或消失，包块缩小。无效：用药后血HCG不下降反而升高，B超提示盆腔包块继续增大，出现腹腔内出血而改为手术治疗者。

1.8统计学处理采用SPSS 17.0统计软件处理，计量资料符合正态分布者，两组均值比较采用t检验，计数资料率的比较采用χ2检验，影响治疗结局的多因素分析采用Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者一般情况及临床资料比较 两组患者的年龄、孕产次、停经天数、治疗前血β-HCG值及B超提示盆腔包块大小和后穹窿积液多少比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1　两组患者一般情况及临床资料比较 ± s)

2.2两组患者治疗效果及重复用药情况比较MTX+ RU486组治疗有效率明显高于MTX组(P<0.05)。两组治疗有效患者中重复用药情况相比差异无显著性(P>0.05)，见表2。

表2　两组患者治疗效果及重复用药情况比较[ n(×10 -2)]

2.3两组患者中保守治疗成功者用药1周后血β-HCG、盆腔包块变化情况及血HCG降至阴性所需时间比较两组患者中保守治疗成功者用药1周后血β-HCG及盆腔包块的变化差异无统计学意义(均P>0.05)。MTX+ RU486组患者血β-HCG降至阴性所需时间明显小于MTX组(P<0.05)，见表3。

Table 3　The indexes of the effects

2.4两组患者用药后不良反应比较两组患者用药后胃肠道反应、肝功能异常及白细胞减少的发生率差异无显著性(均P>0.05)，见表4。

表4　两组患者用药后不良反应比较[ n(×10 -2)]

2.5影响MTX+ RU486组治疗效果的多因素Logistic回归分析结果把患者年龄、孕次、产次、停经天数、治疗前血β-HCG水平、盆腔包块大小及后穹窿积液量这些可能影响MTX+ RU486组治疗效果的因素代入Logistic回归方程，差异均有统计学意义(χ2=22.96，P=0.000<0.001)。在进入回归方程的β-HCG水平、盆腔包块大小及后穹窿积液量3个因素中，只有治疗前血β-HCG水平是影响MTX+ RU486组治疗效果的影响因素(P<0.05)，而治疗前B超所示盆腔包块大小及后穹窿积液多少并不影响MTX+ RU486组的治疗效果(P>0.05)，见表5。

表5影响MTX+ RU486组治疗效果的多因素Logistic回归分析结果

Table 5　Logistic analysis

3讨论

3.1MTX+ RU486治疗异位妊娠的药物作用机理 MTX是一种叶酸拮抗剂，能抑制二氢叶酸还原为四氢叶酸，干扰DNA合成，从而使滋养细胞分裂受阻，致胚胎发育停止而死亡[5]。米非司酮(法国代号RU486)是一种孕激素受体拮抗剂，它与孕激素受体结合后，使蜕膜组织中孕激素受体含量下降，雌激素受体水平上升，改变了雌、孕激素受体之间的平衡，使孕酮失去活性，蜕膜化无法维持，致使胚胎停止发育、死亡[6]。两药联用治疗异位妊娠的机制可能为二者在不同机制上杀死异位胚胎组织，起协同作用，和单独用药相比，能提高药物治疗异位妊娠的有效率。

3.2MTX+ RU486 治疗异位妊娠效果及副作用评价自Tanaka首次报道应用MTX成功治疗1例输卵管间质部妊娠以来[7]，MTX现已成为临床最常用的药物治疗异位妊娠的方法，其成功率为71.2%～94.2%[8]。在此基础上，1998年 Perdu等开始尝试使用甲氨蝶呤联合米非司酮治疗输卵管妊娠患者30例，成功率为96.67%[9],大大提高了药物治疗异位妊娠的有效率。近年国内也陆续报道了甲氨蝶呤联合米非司酮治疗异位妊娠的研究，其有效率为89.2%～93.33%[10-12],和单独应用MTX相比，有效率均明显提高。本文MTX+ RU486组治疗有效率为94.0%，与文献报道相似。和单独应用MTX相比，MTX+ RU486组治疗的有效率明显提高(P<0.05)；而两组用药后的不良反应差异无统计学意义(P>0.05)。故可认为，甲氨蝶呤联合米非司酮治疗异位妊娠具有成功率高，无明显不良反应，值得临床推广应用。

3.3血β-HCG水平是影响MTX+ RU486治疗异位妊娠效果的唯一因素HCG是由胎盘滋养层细胞产生，其血清水平反应了滋养细胞增殖的活跃程度，可能还与滋养细胞侵入输卵管壁的深度有关。本文在研究影响MTX+ RU486组治疗效果的多因素Logistic回归分析中发现， 只有血β-HCG是影响治疗效果的唯一因素(P<0.05)，充分说明了血β-HCG水平在判断药物治疗异位妊娠有效率中的重要意义。文献报道的多项研究也同样证明了血β-HCG水平对药物保守治疗异位妊娠的重要性[13-15]。在药物治疗异位妊娠成功的患者中，MTX+ RU486组血HCG降至阴性所需时间明显小于MTX组(P<0.05)。究其原因可能为在MTX治疗异位妊娠的基础上加用米非司酮，两种药物起协同作用，能更快更彻底地杀死胚胎，提高了药物保守治疗异位妊娠的效率。

4结论与注意事项

甲氨蝶呤联合米非司酮治疗异位妊娠具有成功率高、疗程短、无明显不良反应等优点，值得临床推广。但在临床患者中，还应该根据血β-HCG水平，选择适宜的病人，以提高治疗的有效率。

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