上海市社区2型糖尿病患者饮食控制现状研究

·慢病管理·

上海市社区2型糖尿病患者饮食控制现状研究

张海峰，朱静芬，冯易，梁辰，杨辉，施榕

作者单位：200025 上海市，上海交通大学公共卫生学院

通信作者：施榕，200025 上海市，上海交通大学公共卫生学院；E-mail：shirong61@163.com

【摘要】目的了解上海市社区2型糖尿病患者的饮食控制现状。方法于2014年11—12月，采用随机抽样法，抽取上海市浦东新区花木社区卫生服务中心已经纳入管理的2型糖尿病患者273例。采用《社区糖尿病患者基础调查表》《食物频率问卷(FFQ)》对患者进行调查，同时测量患者的身高、体质量、腰围、臀围及血清糖化血红蛋白(HbA1c)水平。采用营养计算器V2.6标准版，统计患者每日膳食营养素摄入情况。结果(1)273例患者的每日平均膳食能量摄入为(1 754.3±443.0) kcal/kg，平均(30.7±7.9) kcal/kg(标准体质量)。膳食纤维摄入量为(8.4±3.3) g、蛋白质摄入量为(58.8±20.0)g、脂肪摄入量为(59.1±20.0) g、碳水化合物摄入量为(241.2±73.6) g。(2)不同性别患者能量/标准体质量、蛋白质占比、脂肪占比及VitB1、烟酸、VitC、磷、钾、锌、硒摄入量比较，差异有统计学意义(P<0.05)；而蛋白质/标准体质量、碳水化合物占比及膳食纤维、胆固醇、VitA、VitB2、VitB6、叶酸、VitD、VitE、钙、铁摄入量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。(3)不同WHR男性患者能量/标准体质量、蛋白质/标准体质量、蛋白质占比、脂肪占比、碳水化合物占比及膳食纤维、胆固醇、VitA、VitB1、VitB2、VitB6、叶酸、烟酸、VitC、VitD、VitE、钙、磷、钾、锌、铁、硒摄入量比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。不同WHR女性患者能量/标准体质量、脂肪占比、碳水化合物占比及膳食纤维、VitA、VitB6、叶酸、VitC、VitD、VitE、钙摄入量比较，差异无统计学意义(P>0.05)；而蛋白质/标准体质量、蛋白质占比及胆固醇、VitB1、VitB2、烟酸、磷、钾、铁、锌、硒摄入量比较，差异有统计学意义(P<0.05)。(4)不同HbA1c水平患者能量/标准体质量、蛋白质/标准体质量、蛋白质占比及膳食纤维、胆固醇、VitA、VitB1、VitB2、VitB6、叶酸、烟酸、VitC、VitD、VitE、钙、磷、钾、铁、锌、硒摄入量比较，差异无统计学意义(P>0.05)；而脂肪占比、碳水化合物占比比较，差异有统计学意义(P<0.05)。结论上海市社区2型糖尿病患者的饮食控制有待加强，能量摄入多于推荐量，膳食纤维摄入不足。不同情况患者的膳食营养素摄入情况存在差异，应加强社区干预的针对性。

【关键词】糖尿病，2型；饮食控制；营养素摄入；上海

基金项目：上海市公共卫生重点学科建设项目(12GWZX1002)；中国全科医生发展专项研究

【中图分类号】R 587.1

收稿日期：(2015-07-30；修回日期：2015-11-02)

张海峰，朱静芬，冯易，等.上海市社区2型糖尿病患者饮食控制现状研究[J].中国全科医学，2015，18(34)：4251-4256.[www.chinagp.net]

Zhang HF,Zhu JF,Feng Y,et al.Status of dietary control of patients with type 2 diabetes mellitus in Shanghai[J].Chinese General Practice，2015，18(34)：4251-4256.

Status of Dietary Control of Patients With Type 2 Diabetes Mellitus in ShanghaiZHANGHai-feng,ZHUJing-fen,FENGYi,etal.SchoolofPublicHealth,ShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai200025,China

Abstract【】ObjectiveTo evaluate the status of dietary control of patients with type 2 diabetes mellitus in Shanghai.MethodsFrom November to December in 2014,we enrolled 273 patients with type 2 diabetes who were administrated under Huamu Community Health Service Center in Pudong New Area in Shanghai by convenience sampling method.A fundamental questionnaire for community diabetes patients and food frequency questionnaire(FFQ) were used to conduct survey on the patients.Height,body mass,waistline,hipline and HbA1cwere measured at the same time.The standard V2.6 nutrition calculator was adopted to find out the nutritional intake from daily meals.Results(1)The average dietary energy intake of the 273 patients was(1 754.3±443.0) kcal/d,with(30.7±7.9) kcal/kg(ideal body weight).The intakes of dietary fiber,protein,fat and carbohydrate were(8.4±3.3),(58.8±20.0),(59.1±20.0) and(241.2±73.6) g respectively.(2)Patients with different genders were significantly different in energy/ideal body weight,proportion of protein,proportion of fat,vitamin B1,nicotinic acid,VitC,phosphorus,potassium,zinc and selenium(P<0.05 for all),but were not significantly different in protein/ideal body weight,proportion of carbohydrate,dietary fiber,cholesterol,VitA,VitB2,VitB6,folic acid,VitD,VitE,calcium and iron(P>0.05 for all).(3)Male patients with different WHR were not significantly different in energy/ideal body weight,protein/ideal body weight,proportion of protein,proportion of fat,proportion of carbohydrate,dietary fiber,cholesterol,VitA,VitB1,VitB2,VitB6,folic acid,nicotinic acid,VitC,VitD,VitE,calcium,phosphorus,potassium,zinc,iron and selenium(P>0.05 for all).Female patients with different WHR were not significantly different in energy/ideal body weight,proportion of fat,proportion of carbohydrate,dietary fiber,VitA,VitB6,folic acid,VitC,VitD,VitE,calcium(P>0.05 for all),but were significantly different in protein/ideal body weight,proportion of protein,cholesterol,VitB1,VitB2,nicotinic acid,phosphorus,potassium,iron,zinc,and selenium(P<0.05 for all).(4)Patients with different HbA1clevels were not significantly different in energy/ideal body weight,protein/ideal body weight,proportion of protein,dietary fiber,cholesterol,VitA,VitB1,VitB2,VitB6,folic acid,nicotinic acid,VitC,VitD,VitE,calcium,phosphorus,potassium,iron,zinc,and selenium(P>0.05),but were significantly different in proportion of fat and proportion of carbohydrate.ConclusionDietary control of type 2 diabetes patients in Shanghai should be strengthened.Their energy intake exceeds recommended amount and their intake of dietary fiber is not enough.Patients in different conditions have difference in the dietary nutrients intake,and the pertinency of community intervention should be promoted.

【Key words】Diabetes mellitus,type 2;Dietary management;Nutrient intake;Shanghai

2型糖尿病(T2DM)是一种常见的内分泌代谢性疾病。有研究显示，2008年我国20岁以上成年人年龄标化的糖尿病患病率为9.7%，其中60.7%的糖尿病患者因缺乏诊断而无法接受及时、有效的治疗和教育[1]。营养治疗在糖尿病及其并发症的防治方面具有十分重要的作用，是患者自我管理和综合治疗的重要组成部分。因此，在糖尿病社区管理中指导患者合理进行饮食控制是较为重要的工作之一[2]。本研究旨在了解上海市社区2型糖尿病患者的饮食控制情况，为进一步提高2型糖尿病患者的社区综合管理和饮食指导水平提供依据。

1对象与方法

1.1研究对象于2014年11—12月，采用随机抽样法，抽取上海市浦东新区花木社区卫生服务中心已经纳入管理的2型糖尿病患者273例。2型糖尿病诊断标准参照《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》[3]。纳入标准：(1)年龄≤75岁；(2)本社区户籍人口；(3)研究所需资料齐全；(4)纳入管理半年以上。排除标准：(1)恶性肿瘤晚期患者；(2)肝肾功能衰竭、心肌梗死等重症患者。纳入患者均为自愿参加本研究，研究开始前签署知情同意书。

1.2研究方法

1.2.1社区饮食控制方法患者入组后，先对其饮食习惯进行调查，包括每日主食摄入量、乳类饮用习惯、动物性食物类型、水果喜欢程度及烹饪习惯等，然后根据患者身高、体型、体质量等身体指标指导患者进行总能量控制，同时进行个体化饮食调整。

1.2.2问卷调查方法由经过统一培训的社区医生按标准对患者进行问卷调查，问卷分别为：(1)《社区糖尿病患者基础调查表》，包括患者基本信息、糖尿病患病情况、日常生活方式及习惯等。(2)《食物频率问卷(FFQ)》，参照中国居民2002年营养与健康状况调查中的成人膳食调查问卷得出[4]。涉及食物类型包括主食类、糕点类、畜肉类、禽类、动物内脏类、水产类等共15类。问卷均经专家论证后确定，信、效度较好。共发放问卷300份，回收300份，因填写不完整剔除27份，最终获得有效问卷273份，问卷有效回收率为91.0%。

1.2.3检测指标及方法由经过培训的社区医生采用标准测量法，测量患者的身高、体质量、腰围及臀围。体质指数(BMI)=身高/体质量2，腰臀比(WHR)=腰围/臀围，标准体质量=身高-105。于入组后的第一个清晨，抽取患者空腹静脉血，采用高效液相法，通过BIO-RAD VariantⅡ TURBO糖化血红蛋白(HbA1c)仪检测患者血清HbA1c水平。

1.2.4营养素指标及检测方法采用北京博闻时讯科技有限公司提供的飞华营养软件“营养计算器V2.6标准版”，将FFQ内容输入计算器，统计出患者每日膳食营养素摄入情况。

2结果

2.1患者的基本情况273例患者中，男124例(占45.4%)，女149例(占54.6%)；年龄<55岁28例(占10.2%)，55～64岁87例(占31.9%)，65～69岁98例(占35.9%)，≥70岁60例(占22.0%)；BMI<24 kg/m291例(占33.3%)，24～28 kg/m2123例(占45.1%)，>28 kg/m259例(占21.6%)；男性患者中，WHR≤0.92 58例(占46.8%)，﹥0.92(cm/cm)66例(占53.2%)；女性患者中，WHR≤0.85 30例(占20.1%)，﹥0.85 119例(占79.9%)；HbA1c﹤6.5% 87例(占31.9%)，6.5%～6.9% 64例(占23.4%)，≥7.0% 122例(占44.7%)。

2.2患者膳食营养素摄入情况273例患者的每日平均膳食能量摄入为(1 754.3±443.0) kcal/kg，平均(30.7±7.9) kcal/kg(标准体质量)。膳食纤维摄入量为(8.4±3.3) g，蛋白质摄入量为(58.8±20.0)g、脂肪摄入量为(59.1±20.0) g、碳水化合物摄入量为(241.2±73.6) g，分别占总能量的(13.4±2.6)%、(30.5±8.1)%、(56.1±8.2)%。其他膳食营养素摄入情况见表1。

2.3不同性别患者膳食营养素摄入情况比较不同性别患者能量/标准体质量、蛋白质占比、脂肪占比及VitB1、烟酸、VitC、磷、钾、锌、硒摄入量比较，差异有统计学意义(P<0.05)；不同性别患者蛋白质/标准体质量、碳水化合物占比及膳食纤维、胆固醇、VitA、VitB2、VitB6、叶酸、VitD、VitE、钙、铁摄入量比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

2.4不同WHR患者膳食营养素摄入情况比较

2.4.1 不同WHR男性患者膳食营养素摄入情况比较不同WHR男性患者能量/标准体质量、蛋白质/标准体质量、蛋白质占比、脂肪占比、碳水化合物占比及膳食纤维、胆固醇、VitA、VitB1、VitB2、VitB6、叶酸、烟酸、VitC、VitD、VitE、钙、磷、钾、锌、铁、硒摄入量比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表3)。

2.4.2不同WHR女性患者膳食营养素摄入情况比较不同WHR女性患者能量/标准体质量、脂肪占比、碳水化合物占比及膳食纤维、VitA、VitB6、叶酸、VitC、VitD、VitE、钙摄入量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。不同WHR女性患者蛋白质/标准体质量、蛋白质占比及胆固醇、VitB1、VitB2、烟酸、磷、钾、铁、锌、硒摄入量比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表4)。

表1　273例患者膳食营养素摄入情况

参考文献注：推荐量来源于[3]；a为摄入量超过推荐量10.0%，b为摄入量低于推荐量50.0%；c为指标以μg为单位，余指标以mg为单位

表2　不同性别患者膳食营养素摄入情况比较 ±s)

2.5不同HbA1c水平患者营养素摄入情况比较不同HbA1c水平患者能量/标准体质量、蛋白质/标准体质量、蛋白质占比及膳食纤维、胆固醇、VitA、VitB1、VitB2、VitB6、叶酸、烟酸、VitC、VitD、VitE、钙、磷、钾、铁、锌、硒摄入量比较，差异无统计学意义(P>0.05)；不同HbA1c水平患者脂肪占比、碳水化合物占比比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表5)。

表3　不同WHR男性患者膳食营养素摄入情况比较 ±s)

注：WHR=腰臀比

表4　不同WHR女性患者膳食营养素摄入情况比较 ±s)

表5　不同HbA 1c水平患者营养素摄入情况比较 ±s)

注：HbA1c=糖化血红蛋白

3讨论

糖尿病患者的HbA1c达标率较低，成年非妊娠2型糖尿病患者的HbA1c合理控制目标为<7.0%[3]。而本研究纳入的273例患者中仅有151例HbA1c<7.0%，控制率为55.3%。提示上海市的社区2型糖尿病管理工作有待进一步加强。

有研究表明，BMI、腰围与糖尿病发生率呈正相关关系，肥胖与糖尿病共存[6]。WHR也可以作为脂肪区域性分布指标，一般认为男性WHR>0.92、女性WHR>0.85时，提示存在中心型肥胖。本研究中的中心型肥胖患者数为185例，占67.8%。鉴于纳入患者的年龄在65岁左右，属于轻体力劳动人群，按标准体质量确定膳食总能量为25.0～30.0 kcal/kg[7]，而本研究纳入的273例2型糖尿病患者的平均每日膳食能量摄入为(1 754.3±443.0) kcal、(30.7±7.9) kcal/kg(标准体质量)，超过了推荐量；血糖控制不达标患者的脂肪提供量占总能量的(32.1±8.3)%；膳食纤维的摄入量应为(24.6±6.2)g[3]，而实际摄入量为(8.4±3.3) g，低于推荐量，故建议糖尿病患者多食用全麦食物、豆类、蔬菜、水果、菌藻类等富含膳食纤维的食物；胆固醇的摄入量在推荐量范围内[3]。VitE、磷、铁及女性患者VitA摄入量高于推荐量10.0%以上，其余维生素及矿物质摄入量均低于推荐量，且VitB6、叶酸、VitD及钙的摄入量低于推荐量的50.0%。

医学营养治疗的目标为：(1)达到并维持理想血糖水平；(2)减少心血管疾病危险因素，包括控制血脂异常和高血压；(3)提供均衡营养膳食；(4)减轻胰岛β细胞负荷；(5)维持合理体质量[1]。针对2型糖尿病患者进行营养治疗时应采取一对一指导，根据患者身高、体质量、BMI、生化指标等确定总能量，碳水化合物占比为50.0%～60.0%，脂肪占比不超过30.0%，胆固醇摄入量应低于300 mg[3]。本研究结果显示，女性非中心型肥胖患者的膳食中蛋白质占比高于中心型肥胖患者；HbA1c<6.5%患者与HbA1c≥7.0%的患者相比，膳食中碳水化合物的占比较高、脂肪占比较低。提示在总能量摄入相近的情况下，增加蛋白质比例、降低脂肪比例，有利于降低体质量、缩小腰围、控制血糖。

铁是生物体内必不可少的微量元素，具有运输氧和二氧化碳的功能，且有氧化还原能力。但张惠英等[8]和胡凯等[9]的研究显示，2型糖尿病患者体内的铁负荷升高，提示体内铁含量过多会导致患者罹患2型糖尿病。本研究中患者的铁摄入量为(16.5±6.4) mg，高于推荐量。VitE是一种抗氧化剂，能改善胰岛素抵抗，提高胰岛素敏感性，从而起到稳定血糖、降低血管并发症的作用[10-12]，膳食中VitE的适宜每日摄入量为14 mg，本研究中患者的VitE摄入量为(32.4±14.2) mg，这与我国烹饪方式和喜食坚果等习俗有关。植物油是VitE较好的食物来源，在指导社区患者减少脂肪和烹饪用油量的同时，要注意嘱其多选用含VitE丰富的食物，如瘦肉、乳类、蛋类、大豆及黄绿色蔬菜等。糖尿病患者应平衡膳食，研究显示大多数患者的Vit和矿物质摄入量低于推荐量。叶酸和VitB1缺乏可导致失眠，叶酸严重缺乏还会出现贫血症状。糖尿病性骨质疏松症的起病较隐匿，发病率较高，存在伤残风险[13]。老年男性2型糖尿病患者的骨质疏松与微血管并发症密切相关[14]，而膳食中钙和VitD缺乏会出现骨质疏松症，建议糖尿病患者均衡饮食，保证各种营养素的摄入。

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(本文编辑：王凤微)