胰腺肿瘤致十二指肠闭袢性肠梗阻一例

·病例报告·

胰腺肿瘤致十二指肠闭袢性肠梗阻一例

鲁葆春沈志宏余建华

患者男性，68岁。因“上腹痛伴肛门排气、排便停止3 d”就诊，发病来患者出现数次恶心、呕吐，为胃内容物，无畏寒及发热。门诊CT平扫提示十二指肠肿瘤，肠梗阻。体检：浅表淋巴结未及，上腹饱满，轻压痛，可及6 cm×5 cm边界不清肿块，活动度差。实验室检查：血清CA19-9 134 U/L，白细胞9.9×109/L，中性粒细胞85.3%，血清总胆红素68 μmol/L，直接胆红素46 μmol/L。入院后查CT提示胰头部肿瘤伴十二指肠降段和水平段不规则增厚、扩张(图1)；MRI提示十二指肠水平段肿瘤伴十二指肠腔扩张(图2)；上消化道钡餐造影提示十二指肠降段肿瘤伴梗阻(图3)；胃镜提示十二指肠降段梗阻，黏膜光整(图4)，活检组织病理检查提示慢性炎症。诊断：十二指肠肿瘤伴梗阻，不排除胰腺肿瘤。经胃肠减压、静脉营养和肠道准备1周后行剖腹探查。术中见胰头及钩突部可及6 cm×6 cm肿块，边界不清，肿瘤浸润十二指肠降部和水平部，形成闭袢性肠梗阻，肠腔内张力高，扩张至8 cm，外侧肠壁缺血坏死(图5)，胆总管轻度扩张，胆囊肿大张力高，钩突部肿瘤与肠系膜上静脉致密粘连，肝十二指肠韧带和胰头后方可及肿大淋巴结。行根治性胰十二指肠切除术，切除标本见肠腔内为出血坏死组织，肠黏膜未见肿瘤浸润，外侧壁黏膜缺血坏死，胰腺肿瘤完整(图6)。病理检查为胰腺乳头状腺癌，局部浸润十二指肠，并见脉管癌栓；胰腺切缘、胆总管切缘、十二指肠切缘均阴性，十二指肠局部出血改变，胰包膜和大网膜未见肿瘤侵犯。送检的16枚淋巴结均未见转移。术后诊断：胰腺癌伴十二指肠闭袢性肠梗阻，局部肠壁缺血坏死。术后12 d治愈出院。

图1　CT征象　　　　　　　　图2　MRI征象

DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2015.01.018

基金项目：浙江省医药卫生平台骨干人才计划(2013RCB018)

作者单位：312000绍兴，绍兴市人民医院普通外科(肝胆胰脾)浙江大学绍兴医院

通信作者：鲁葆春，Email： lbc111@net.com

图3　上消化钡餐造影示十二指肠降段肿瘤伴梗阻 图4　胃镜示十二指肠降段梗阻

图5　肿瘤浸润十二指肠降部和水平部，形成闭袢性肠梗阻 图6　完整的胰腺肿瘤

讨论十二指肠梗阻的发病率不高，但病因较多。恶性梗阻多由十二指肠原发肿瘤或转移性肿瘤所致；良性梗阻最常见的病因为十二指肠球部溃疡，其他还有急性胰腺炎、十二指肠血管发育不良、胆石性肠梗阻等[1]。十二指肠梗阻诊断简单，但病因诊断非常困难，很多病例需手术探查才能明确诊断，因此手术方式的未知性很大，术后的并发症和死亡率很高[2]。随着内镜和内镜下超声技术的发展，十二指肠梗阻的术前确诊率有了明显提高。但本病例非常特殊，极为罕见。术前通过一系列实验室和影像学检查均未能明确诊断，通过手术探查才明确病因，同时发现不仅存在肠梗阻，而且是闭袢性肠梗阻。闭袢性梗阻使十二指肠腔压力显著升高，导致肠壁黏膜血管缺血坏死及血管破裂出血[3]。该病例术前上腹部肿块实为扩张的十二指肠。局部肠壁虽缺血坏死，但由于浆膜尚光整，未出现腹膜炎症状，在十二指肠破裂之前进行手术干预非常及时。十二指肠恶性梗阻的患者由于组织炎症水肿，术中探查结果很难准确分期。本病例术中探查发现胰头和十二指肠后方致密粘连，很难分离，同时肠系膜上静脉被坏死组织包裹。当时考虑到患者已属肿瘤晚期，打算放弃根治手术，但姑息手术不能解决闭袢性肠梗阻，因此最后决定行胰十二指肠切除术。然而术后的病理检查结果与探查结果完全不符，仅十二指肠壁有肿瘤浸润，其他切缘(胰腺、胆管和肠管)和周围淋巴结均阴性。因此根治性手术切除仍为十二指肠恶性梗阻的首选治疗方法，姑息性手术仅适用于明确无法切除的十二指肠恶性梗阻。

参考文献

[1]Al-Salem AH. Congenital intrinsic duodenal obstruction: a review of 35 cases[J]. Ann Saudi Med, 2007,27(4):289-292.

[2]施文杰，杨树平，施瑞华，等. 十二指肠梗阻临床诊断及治疗的回顾性分析[J]. 中华消化内镜杂志，2011,28(10)：583-584.

[3]吴阶平，裘法祖. 黄家驷外科学[M]. 6版. 北京：人民卫生出版社， 2002:962-963.

收稿日期：(2014-04-10)

(本文编辑：屠振兴)