X线引导下螺旋型鼻空肠管在重症急性胰腺炎肠内营养中的应用

·短篇论著·

X线引导下螺旋型鼻空肠管在重症急性胰腺炎肠内营养中的应用

林贤超黄鹤光王孙建陈燕昌陆逢春林荣贵

重症急性胰腺炎(SAP)是临床急危重症之一，病程中后期并发的胰腺感染以及继发的多器官功能障碍综合征是导致患者病死的主要原因。肠内营养在SAP的治疗中占有重要地位。福建医科大学附属协和医院普外科对SAP患者在X线引导下放置螺旋型鼻空肠管进行肠内营养治疗，现总结报道如下。

一、资料和方法

1．一般资料：2009年10月至2014年5月间对183例SAP患者在X线引导下放置螺旋型鼻空肠管进行肠内营养治疗。SAP诊断符合中华医学会外科学分会胰腺学组制定的《重症急性胰腺炎诊疗指南》的标准[1]。183例患者中男性76例，女性37例，年龄10～77岁，平均44岁。病因：胆源性47例，高血脂性37例，酒精性及暴饮暴食12例，外伤性9例，继发于胰腺肿瘤3例，血钙性2例，原因不明3例。

2．螺旋型鼻空肠管放置：患者入院2～5 d内采用X 线引导下放置螺旋型鼻空肠管。螺旋型鼻空肠管及其配套导丝为荷兰纽迪西亚公司产品，鼻空肠管外径3.33 mm，总长度145 cm，其前端23 cm可形成2.5圈直径约3 cm的螺旋型结构；仪器为西门子R-200型数字胃肠X线机。螺旋型鼻空肠管放置过程见图1，可概括为“三进两退”。“一进”是先将配套导丝完全插入导管，按插普通胃管的方法置入鼻空肠管50～60 cm至胃腔。口服或经营养管注入20 ml复方泛影葡胺，显露胃轮廓。“一退”是将导丝外退5～6 cm，导管前端失去支撑形成弧形，避免前行时插卡胃壁。“二进”是导管顺行至胃窦，若幽门无痉挛，直接推进导管就可过幽门；若幽门频发痉挛，将导丝前插3～4 cm，减少导管前端弧长，可顺利通过幽门。“二退”是导管通过幽门后再后退直至露出10～15 cm，导管前端形成螺旋。“三进”是导管继续往前推进，一般均可顺利通过成角的十二指肠空肠曲进入上段空肠而完成置管。鼻空肠管末端位置可通过营养管注入泛影葡胺造影来确定。空肠黏膜显影为羽毛状或雪花状。如为毕Ⅱ式胃空肠吻合术后，根据造影剂显示的胃肠吻合口、输入输出袢的轮廓，引导营养管进入输出袢后再达到空肠上段。

二、结果

183例患者在X线引导下螺旋型鼻空肠管均放置成功，置管操作时间(10.5±4.8) min，无严重并发症，轻微并发症发生率为3.8%(7/183)，包括鼻空肠管堵塞4例，鼻空肠管末端移位至胃2例，鼻空肠管末端缠绕1例。鼻饲时间为(4.8±2.5)周。183例患者均获得治愈，其中并发胰腺感染7例，包括胰腺感染性坏死3例，行感染坏死组织清除后治愈；胰腺脓肿3例，行胰腺脓肿引流术后治愈；胰腺假性囊肿并感染1例，行囊肿外引流术后治愈。

DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2015.01.012

基金项目：国家临床重点专科建设项目(卫办医政函[2012]649号)

作者单位：350001福州，福建医科大学附属协和医院基本外科(林贤超、黄鹤光、陈燕昌、陆逢春、林荣贵)，放射科(王孙建)

通信作者：黄鹤光，Email: hhuang2@aliyun.com

图1　X线引导下螺旋型鼻空肠管放置过程

讨论营养治疗是救治SAP的一个重要环节，应遵循“个体化阶段性”原则[2]，根据病情变化，进行“全肠外营养(total parenteral nutrition, TPN)→肠外营养+肠内营养→肠内营养→口服”的营养方案。发病早期，由于腹膜后及腹腔内大量炎性渗出，胃肠蠕动受抑制，患者多出现腹胀，腹胀程度多与胰腺病变程度相一致。早期应该遵循“胰腺休息”的原则，营养支持选用TPN，因急性生理紊乱期予以过度的营养将增加机体负担。但长时间TPN可使肠黏膜屏障受损、肠道细菌及内毒素易位，故SAP早期TPN能量不宜过多，时间不宜过长。合理的液体复苏、及时纠正水电解质紊乱、应用激素抑制炎症反应等措施是急性反应期内稳定病情的关键措施；腹部芒硝外敷、灌肠等手段有助于肠道功能恢复。此时多数患者自诉腹胀腹痛症状较前有较明显的缓解，听诊可发现肠鸣音次数增加。当生命体征平稳、肠道功能恢复后则可开始肠内营养。根据此原则，本组患者选择放置鼻空肠管的时间为入院后2～5 d内。

SAP的肠内营养要求将营养管远端放置于空肠上段才能在实现肠内营养时最大限度地减少对胰腺外分泌的刺激。目前营养途径包括有创和无创两种。有创途径包括空肠造瘘和经皮内镜小肠造瘘术(percutaneous endoscopic jejunostomy, PEJ)，前者仅适用于需接受外科手术的患者，而PEJ患者耐受性较差，且存在造瘘口出血、局部渗液、感染等并发症的风险[3-4]，也仅在少数经验丰富的医院中开展。无创途径在临床上应用相对较多，主要包括胃镜引导下放置鼻空肠管和X线引导下放置鼻空肠管。

胃镜引导下放置鼻空肠管主要利用异物钳钳夹营养管并往远端推送，但退出胃镜时易将营养管同时退出，一次性置管成功率低，操作过程中患者均存在较明显的恶心、呕吐症状。胃镜也仅能观察至十二指肠降段，无法直视下将鼻空肠管送过屈氏韧带，鼻空肠管远端是否到达空肠上段仍需X线造影证实[5]，所以临床上胃镜引导下放置鼻空肠管受到一定的限制。而X线引导下放置鼻空肠管在临床应用相对更广泛，主要有以下优点：(1)成功率高，可以有效地建立肠内营养通道；(2)安全性高，无明显禁忌证；(3)操作时间短，置管过程及营养管位置确认均可一次性在X线室内完成，减少患者检查的搬动；(4)患者耐受性好，置管过程无明显不适感，置管后可长期带管。本组183例均成功放置，成功率达100%；无严重并发症，仅有7例患者因管道堵塞、移位、缠绕等原因再次置管；操作时间短，平均置管时间仅10.5 min；平均鼻饲时间达4.8周，耐受性好。

置管前必须先与患者及家属沟通，告知置管的目的、大致流程，取得同意和配合。置管需要一个学习过程。早期操作时多会觉得营养管末端走向难以控制，尤其是通过幽门时。随着适当后退导丝技巧的应用和熟练程度的增加，营养管的推进将变得容易些。操作成功离不开放射科医师的默契配合，本组183例均由一名放射科医师负责X线的监视和引导，相对固定的协作方式可能是成功置管的捷径之一。

置管成功后即可进行个体化阶段性肠内营养。置管后即可予以5%糖盐水500 ml加温鼻饲，速度控制为20 ml/h。糖盐水对胃肠道刺激小，易吸收，一般耐受良好。当天可能有部分患者出现腹泻，与泛影葡胺的高渗作用有关，为一过性，一般无需处理。第2天可予以米汤500 ml加温鼻饲，速度控制为20 ml/h，继续让肠道适应。第3天可予以要素型肠内营养制剂500 ml鼻饲，速度控制为20 ml/h。要素型肠内营养制剂，如百普力，无需消化直接或接近直接吸收，即使胃肠道功能仅部分恢复亦可使用，所以特别适用于胰腺炎的早期肠内营养。接下来的2～3 d，根据患者肠内营养耐受情况，每日可滴注百普力500～1 000 ml、米汤250～500 ml、果汁250～500 ml(一般使用对血糖升高不明显的胡萝卜汁、青瓜汁、西红柿汁等)。鼻饲5～6 d后可逐步过渡至非要素型肠内营养制剂，如能全力、瑞素、瑞代、安素等，并争取10 d内加量至全肠内营养，按105～136 kT·kg-1·d-1量给予。鼻饲过程注意温度、速度、浓度的控制，防治腹泻、腹胀、腹痛等胃肠道并发症。在未达到全肠内营养之前均需予以部分肠外营养以满足每日液体和能量要求。

一般在鼻饲开始10～14 d内可达到稳定的全肠内营养，此时复查增强CT，了解胰周渗出和液体积聚的演变情况以及有无假性囊肿形成。若患者无明显不适、胰周渗出已大部分吸收或已经形成假性囊肿，可安排患者出院，于家中继续鼻饲肠内营养，2～3周后回院复查。根据淀粉酶和胰腺CT情况，决定能否开始经口饮食或者继续鼻饲。按照这种模式，大部分SAP患者入院治疗2周左右可带鼻饲管出院。这对于缩短人均住院时间、降低人均住院费用均有实际意义。本组患者鼻空肠管鼻饲时间平均4.8周，均可很好地耐受长时间鼻饲。需要引起重视的是，肠内营养无法耐受、经常出现腹胀、腹痛等不适者常提示胰腺坏死加重、渗出范围增加，甚至合并胰腺感染、多发或巨大假性囊肿形成等情况，则需要及时复查腹部CT、延长住院观察时间甚至外科手术干预。

肠内营养有助维持肠黏膜完整，能降低胰腺感染发生率和病死率[6]。可能正是得益于肠内营养，本组SAP患者继发胰腺感染发生率低，为3.8%。

参考文献

[1]中华医学会外科学分会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治指南[J].中华外科杂志,2007,45(11):727-729.

[2]陆逢春,黄鹤光,陈燕昌,等.204例重症急性胰腺炎的个体化阶段性肠内营养回顾分析[J].中华肝胆外科杂志,2010,16(3)：167-169.

[3]江志伟,汪志明,黎介寿. 等.经皮内镜下胃造口、空肠造口及十二指肠造口120例临床分析[J].中华外科杂志,2005,43(1):18-20.

[4]欧希龙,刘松桥,邱海波,等.经皮内镜下胃和空肠造口术在临床中的应用[J].肠外与肠内营养,2009,16(6):358-360.

[5]欧希龙,孙为豪,曹大中,等. 胃镜辅助放置鼻胃管和空肠营养管[J].世界华人消化杂志,2007,15(6):655-658.

[6]Petrov MS, van Santvoort HC, Besselink MG, et al. Enteral nutrition and the risk of mortality and infectious complications in patients with severe acute pancreatitis: a meta-analysis of randomized trials[J].Arch Surg,2008,143(11):1111-1117.

收稿日期：(2014-07-29)

(本文编辑：屠振兴)