经鼻空肠管注入清胰汤治疗重症急性胰腺炎的随机对照研究

·短篇论著·

经鼻空肠管注入清胰汤治疗重症急性胰腺炎的随机对照研究

戴新贵付春来蔡业平邝代斌郭伟

重症急性胰腺炎(SAP)是临床常见的危重急腹症，常并发肠麻痹，进而发生脓毒症和多器官功能衰竭，病死率极高[1]。目前通过清胰汤治疗SAP已得到普遍推广[2]，主要途径是保留灌肠和鼻胃管注入[3-4]。理论上，早期经鼻空肠管注入清胰汤可减轻长期禁食导致的肠黏膜屏障功能的减弱和肠道细菌易位的风险，避免经鼻胃管注入引起的反流误吸等并发症，并有利于肠内营养的尽早实施。但目前尚无有关经鼻肠管和鼻胃管注入清胰汤治疗SAP的临床比较研究的文献。本研究通过两种方法注入清胰汤，比较治疗SAP的临床效果。

一、资料与方法

1．一般资料： 2010年7月至2014年7月间郴州市第一人民医院重症医学科收治了97例SAP患者，诊断均符合中华医学会外科学分会胰腺外科学组制定的重症急性胰腺炎诊疗草案的标准[5]。排除标准：(1)严重心、肺、肾等脏器功能不全；(2)恶性肿瘤；(3)行连续性肾脏替代治疗；(4)需外科手术干预；(5)年龄<14岁，妊娠或哺乳期妇女。

2．治疗方法：按数字随机法将97例患者分为鼻空肠管组(50例)和鼻胃管组(47例)。所有患者采用常规治疗方法，包括禁食、胃肠减压、补充血容量、抗感染、抑制胰酶分泌等。鼻胃管组常规方法经鼻插入普通胃管，接防反流袋胃肠减压，注入清胰汤100 ml，2次/d，夹管2 h，连续10 d；鼻空肠管组使用X线透视、胃镜下或介入直视下经鼻置双腔鼻空肠管，胃管端接胃肠减压，经空肠端注入清胰汤，次数和剂量同鼻胃管组，10 ml盐水封管。

3．观察指标：采集患者入院时及入院后7、14 d静脉血，检测血WBC、CRP、降钙素原(PCT)水平；行APACHEⅡ评分；测膀胱压。记录患者的肠鸣音恢复时间、禁食时间、腹痛持续时间、住ICU时间、血清淀粉酶恢复正常时间、呼吸支持时间；7～14 d隔天采血及深部痰行病原菌培养，共采集到血标本375份， 痰标本269份。连续培养2次为同一菌种则为阳性。记录发病28 d的生存率。

DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2015.01.013

作者单位：423000湖南郴州，郴州市第一人民医院重症医学科

通信作者：戴新贵，Email:dyce@2008.sina.com

二、结果

1．一般资料比较：两组患者年龄、性别、病因构成比、呼吸支持率、膀胱压、WBC、CRP及PCT水平、APACHEⅡ评分的差异均无统计学意义(P>0.05，表1)。

表1　鼻空肠管组和鼻胃管组一般情况的比较 ± s)

注：1 cmH2O=0.098 kPa

2．各项观察指标比较：鼻空肠管组入院14 d的WBC、PCT水平，7、14 d的CRP水平、APACHEⅡ评分、膀胱压均较鼻胃管组显著下降，差异均有统计学意义(表1)。肠鸣音恢复时间、禁食时间、腹痛持续时间、入住ICU时间、血清淀粉酶恢复正常时间、呼吸支持时间均较鼻胃管组显著缩短；血液及肺部真菌感染率较鼻胃管组显著降低；28 d生存率显著高于鼻胃管组。两组这些指标的差异均有统计学意义(P值均<0.05，表2)。

讨论肠麻痹是SAP早期最重要的并发症，进而导致脓毒症、多器官功能衰竭，临床处理非常棘手。清胰汤是目前被证实治疗SAP有效的中药方剂,通过抑制胰酶活性，改善肠麻痹，恢复肠道功能[2-3,5]。我们通过X线透视、胃镜下和介入直视下3种方法放置鼻空肠管。所有患者均成功放置，无并发症发生。

经鼻胃管注入清胰汤治疗SAP能减少并发症，降低病死率，目前已得到广泛临床验证[3,6]。但SAP患者，特别是需要机械通气和镇静的患者，早期经鼻胃管注入药物或肠内营养存在反流误吸等风险，而且增加患者呕吐和腹胀等症状。鼻空肠管的近端在胃内用于胃肠减压，远端通过Treitz韧带,用于注入药物或肠内营养，有效地避免了鼻胃管的弊端，是重症患者未来主要的给药和肠内营养方式。本研究结果表明，经鼻空肠管注入清胰汤治疗SAP较鼻胃管具有明显优势：(1)有效控制炎症反应,降低SAP疾病严重程度；(2)更早恢复肠蠕动和实施肠内营养；(3)降低真菌感染率；(4)减少呼吸支持时间，缩短住ICU时间，降低病死率。

表2　鼻空肠管组和鼻胃管组各项观察指标的比较 ± s)

注：1 cmH2O=0.098 kPa

综上所述，本研究采用前瞻性随机对照的方法比较经鼻空肠管和鼻胃管注入清胰汤治疗SAP的临床疗效，证明经鼻空肠管的方法能有效缓解病情，减少并发症，降低病死率，值得临床推广。

参考文献

[1]Trikudanathan G, Vege SS. Current concepts of the role of abdominal compartment syndrome in acute pancreatitis-An opportunity or merely an epiphenomenon[J]. Pancreatology,2014, 14(4): 238-243.

[2]张正良，白郑海，杜立峰，等.清胰汤联合DAR治疗急性胰腺炎的临床疗效[J].中华急诊医学杂志，2013,22(7)：760-764.

[3]姚圣华，朱阳春，李淑德.清胰汤及生大黄治疗重症急性胰腺炎最佳应用时间探讨[J].中华胰腺病杂志,2008,8(5):324-325.

[4]中华医学会外科分会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊疗草案[J].中国实用外科学杂志，2001，21(9)：513-514.

[5]吴承堂，黎沾良，熊德鑫.中药清胰汤治疗急性坏死性胰腺炎的实验研究[J].中国中西医结合杂志,1998,18(4):236-238.

[6]余鹏，曾其强，王和曹，等. 清胰汤对重症急性胰腺炎治疗价值的系统评价[J].实用医学杂志, 2008,24(4):544-547.

收稿日期：(2014-09-18)

(本文编辑：屠振兴)