TUES——经脐软式内镜腹腔探查肠梗阻1例

董 俊 吴贺华 苏军凯 张鸣青

（解放军第一七五医院（厦门大学附属东南医院） 福建漳州 363000）

NOTES［1，2］是指不经皮肤切口而经人体自然腔道进入体腔进行操作的手术方式，是一门介入硬式腹腔镜与软式腹腔镜之间的新兴科学。能够达到微创、美观的目的，而且能够有效的减少疼痛、降低切口感染及切口疝的发生率，降低麻醉要求，缩短住院时间，减轻病人心理创伤及促进患者术后恢复。但其存在操作平台及器研发滞后，气腹建立、内镜操作导航、术后大标本取出困难等问题，以及切口的选择，切开和闭合，腹腔感染等问题。基于以上原因，我院针对1例老年性长期不明原因肠梗阻病人行经脐软式内镜腹腔探查术，取得较好效果，报道如下：

1 临床资料与方法

1．1 一般资料：本例病人，男性，80岁，因“中上腹胀痛伴呕吐1天”于2011－3－13收住我院。21年前因“急性阑尾炎”行“阑尾切除术”。2010年5月份及10月份均因“脑梗塞”就诊于我院神经内科，经治疗后，遗留左侧肢体活动障碍，肌力Ⅳ级。高血压病史10余年，最高血压180／100mmHg以上，不规则口服降压药物，血压未监测。入院后查腹部立位平片提示：考虑肠梗阻。2011－03－15消化科肠镜检查提示乙状结肠以上可见大量粪块潴留。考虑粪石性肠梗阻。2011－03－16全腹部CTA提示1、小肠不全梗阻。2、腹主动脉动脉广泛硬化斑块形成，腹腔干起始部及肠系膜上动脉近段狭窄。予内科保守治疗后症状无明显好转。3月21日转入ICU科，予持续胃肠减压、生大黄灌肠、制酸、促进胃肠动力、活血等治疗后，自3月25日始每日均可解不等量稀便，偶有肛门排气。多次复查腹部立位平片仍可见左上腹部肠管扩张，呈弹簧状，仍可见多个气液平。目前诊断：肠梗阻；高血压3级（极高危组）；脑梗塞后遗症；腰5－骶1左侧椎管内囊肿；肺气肿；两下肺炎症；左侧胸腔少量积液。内科保守治疗1月余，仍反复不全肠梗阻原因不明。患者一般情况差，患者家属拒绝剖腹探查，同意TUES腹腔探查微创手术，经医院医学伦理委员会同意，2011－04－14行TUES腹腔探查。

1．2 方法：完善术前检查，术前继续禁食，置胃管及膀胱引流管，以增加腹腔手术操作空间。患者全麻、气管插管，以脐下5mm为穿刺部位，常规消毒、铺巾。切口约15mm，以弯钳钝性分离至腹膜，切开腹膜。将无菌奥林帕斯治疗型双腔内窥镜经脐切口进入腹腔。注CO2建立人工气腹后，气腹压力维持在10mmHg左右，见平脐右腹壁与大网膜粘连明显。继续进镜，见左上腹空肠管明显扩张，蠕动活跃。左下腹未见明显异常。右下腹小肠管与腹壁粘连致密（见下图）。全腹未见肿瘤、缺血病灶、腹水。应用内镜钩刀逐渐分离平脐右腹壁粘连大网膜，术程顺利，术后未见出血，但扩张肠管未改变，梗阻未解除。右下腹小肠管与腹壁粘连致密，内镜下分离困难风险极大。诊断已明确，为进一步解除右下腹粘连，经患者家属同意，转开腹手术。切除右下腹粘连肠段。术后经抗感染、营养支持等治疗，患者肠梗阻解除，手术切口恢复良好，患者于术后第14天出院。

1．3 术后随访：患者术后恢复良好，随诊12个月，未再次出现肠梗阻等征象。

2 讨 论

脐是人体出生后关闭的自然腔道，且脐部组织相对较薄，是一天然皱褶部位，采用脐部切口具有可塑性好，易于整形，整形后恢复脐部形态美容效果佳等优点，经过脐部的手术器械对腹壁损伤更轻，手术后几乎看不见手术疤痕，保留了腹壁的完整性［3，7］。术后患者疼痛感明显减轻［6］，抗生素使用疗程、肠道动力恢复较开放手术比较明显缩短。经脐软式内镜腹腔探查术（transumbilical endoscopic surgery TUES），可以归为自然腔道内镜手术（Natural orifice tragsluminal endoscopic surgery NOTES）的一种，称为E－NOTES，以脐下5mm为穿刺部位，常规消毒，铺巾，切口约15mm，以弯钳钝性分离至腹膜，切开腹膜以奥林帕斯治疗型双腔内窥镜经脐切口进入腹腔，该项手术适用于肠梗阻胃肠胀气明显，不宜应式腹腔镜手术的病人。既可以明确梗阻原因，如术中发现粘连带可同时给予行粘连带松解术。该项操作亦可用于对腹腔淋巴结肿大原因不明者给予行淋巴结活检及腹膜活检，进一步明确病因。

经脐软式内镜操作较传统开腹手术及硬式腹腔镜具有独特优点［4］。软式内镜集物镜、导光窗、送水送气通道吸引及活检通道于一体，只需在脐部做一约1．5cm的切口即可进入腹腔进行检查和治疗；各种附件通过 活检通道可完成分离粘连、置入导丝、切开等操作，并可通过吸引通道进行术中冲洗吸引。软式内镜的镜身仅9．8mm，采用经脐路径操作，对腹腔内脏器干扰小，术后发生粘连概率少，创伤小，腹部瘢痕隐匿，有效的减低了粘连性肠梗阻再次手术再发粘连的概率。软式内镜具有可曲性，采用手柄操作调控内镜方向，术中所需气腹压力小，进内镜时气腹压力需维持在10mmHg，内镜进入腹腔后只需间断性送气维持在较低水平，避免了持续性高气腹压力加剧膈肌上抬，影响呼吸、循环系统功能，大量CO2被吸收后可引起高碳酸血症使病情更加恶化。

综上所述，经脐软式内镜腹腔手术（TUES）操作安全、创伤小，与传统腹腔镜比较，在肠梗阻肠腔扩张等硬式内镜禁忌症的患者手术，具有一定优势。椐我们了解，这是福建省首例TUES。

［1］ 王子恺，李闻，经自然腔道内镜外科学（NOETS）研究进展，中国人民解放军总院消化科，北京（100953）．

［2］ 朱江帆．NOTES与TUES设备和器械发展现状［J］．中国微创外科杂志，2010，10（1）：28－32．

［3］ Zhu JF．Scarless endoscopic surgery：NOTES or TUES［J］．Surg Endosc，2007，21（10）：1898－1899．

［4］ 杜吉义，陈江，李家辉，刘叔仁，改良NOTES及TUES在腹腔镜结直肠手术中的应用．

［5］ 孙传涛，朱惠明，黄庆娟，蔡筱彦，王立生，宋洋，师瑞月，软式内镜经脐路径腹腔灌洗透析治疗重症急性胰腺炎73例，湖北医药学院附属太和医院消化内科（湖北十堰442000）．

［6］ Bucher P，Pugin F，Buchs NC，et al．Randomized clinical trial of laparoendoscopic single－site versus conventional laparoscopic cholecystectomy［J］．Br J Surg，2011，98（13）：1695－1702．

［7］ 朱江帆，经脐入路腹腔镜手术的进展与争议，腹腔镜外科杂志，Vol．17，No．1，Jan．2012．