经下腔静脉滤器间孔输入导管治疗肺栓塞疗效评价与应用价值研究

向 繁，龚泽文，印 季（泸溪县人民医院内一科，湖南吉首416100）

肺栓塞是临床常见病症，其发病主要与内源性血栓对肺动脉或其分支造成阻塞，导致呼吸功能及肺循环障碍综合征有关。该类疾病具有多样化的临床特征，极易发生误诊和漏诊。近年来有研究证实，肺栓塞的发病率呈逐年上升趋势[1]，目前已发展成为患者猝死的主要原因。作者对150 例肺栓塞患者采用经下腔静脉滤器间孔输入导管治疗，取得较满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013 年3 月至2015 年3 月本科收治的150 例肺栓塞患者为研究对象，对其临床资料及治疗效果进行回顾性分析总结。150 例患者均经彩色多普勒超声检查确诊，其中男88 例，女62 例；年龄42～75岁，平均（62.5±3.7）岁；发病至就诊时间为3～25 d，平均（11.5±3.7）d。右下肺动脉分支栓塞35 例，右肺动脉干栓塞45 例，右下肺动脉栓塞38 例，双下肺栓塞32 例。70 例患者咯血，均表现为痰中带血，出血量均较小。82例患者动脉血氧分压（PaO2）低于85 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa），68 例 正 常；80 例 患 者 脉 搏 血 氧 饱 和 度（SpO2）在90%以下，70 例正常；98 例患者D-二聚体水平在550 μg/L 以上，52 例正常；90 例患者心率在120 次/分以上，60 例正常；115 例患者平均肺动脉压（MPAP）高于23 mm Hg，35 例正常。

1.2 方法

1.2.1 诊断标准 以中华医学会呼吸病学分会2001年制定的《肺栓塞的诊断与治疗指南》（草案）[2]为诊断依据，具有肺栓塞明确危险因素和临床表现，胸部X 射线检查及心电图检查排除其他肺部疾病，并结合肺动脉CT 血管成像、血气分析及超声心动图检查支持肺栓塞诊断。

1.2.2 治疗方法 全部患者均从健侧股动脉入路，在肾静脉下约1.0 cm 处置入下腔静脉滤器上端，沿着导丝方向将猪尾巴导管穿过滤器间孔送入肺动脉内进行数字减影血管造影（DSA）检查，全面了解肺部栓塞情况，并以此栓塞程度计算出Miller 指数。针对上下肺动脉及左右肺动脉干内部栓塞需先进行20 万U 尿激酶推注，对肺动脉的开通情况进行观察，若效果较差应采用导丝导管将栓子搅碎，加用右冠脉指引导管（7F）穿过滤器间孔对血栓进行抽吸。针对上下肺动脉分支内血栓的患者，则采用接触性溶液联合导丝导管的方法将栓子搅碎。患者经导管推注的尿激酶在30～50 万U 不等。血栓处理满意后在患肢静脉血栓内置入溶栓导管侧孔段，继续经导管使用抗凝、溶栓药物。肝素的滴注在18 U/（kg·h），尿激酶剂量为每天40～60 万U，经导管分4～6 次推注，3～7 d 后拔除留置导管，停止使用尿激酶，更换为皮下注射5 000 U 低分子肝素钠，每天1 次。用药期间对患者的凝血指标进行定期检查，以便调整药物用量。腔内注射治疗术后需继续服用抗凝药物1 年以上，常用方案为阿司匹林和华法林。全部患者均在研究时间内完成3～20 个月随访。

1.2.3 疗效评定标准 治愈：患者临床症状及体征完全缓解，血气分析、肺动脉血管成像、超声心动图检查恢复正常，Miller 指数降低。有效：患者临床症状及体征有所缓解，血气分析、肺动脉血管成像、超声心动图检查恢复到正常范围约50.0%，Miller 指数有所降低。无效：患者临床症状及体征未改善甚至恶化或死亡[3]。总有效率=（治愈例数＋有效例数）/总例数×100%。

1.3 统计学处理 应用SPSS14.0 统计软件进行数据分析，计量以±s 表示，采用t 检验；计数资料以率或构成比表示，采用秩和检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床疗效分析 150 例患者治愈88 例，有效54 例，无效8 例，总有效率为94.67%（142/150）。

2.2 治疗前后患者临床指标恢复情况比较 整个治疗过程中患者未发生死亡；治疗后PaO2、SpO2、D-二聚体、MPAP、心率、Miller 指数等均较治疗前明显改善，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 150 例患者治疗前后临床各项指标恢复情况比较（±s）

表1 150 例患者治疗前后临床各项指标恢复情况比较（±s）

时间PaO2（mm Hg）SpO2（%）D-二聚体（μg/L）MPAP（mm Hg）心率（次/分）Miller指数治疗前治疗后t P 78.5±5.3 88.2±2.1 20.84 0.01 86.3±6.1 96.2±2.0 18.89 0.01 1 362.2±442.3 765.8±126.3 15.88 0.01 31.2±2.3 25.7±2.4 20.26 0.01 112.7±12.5 101.4±12.7 7.77 0.01 0.6±0.2 0.3±0.1 16.43 0.01

2.3 并发症分析 治疗后有6 例（4.00%）患者发生口腔黏膜出血，经抗凝药物减量治疗后好转，其余患者未见明显并发症，导管经滤器操作时均未发生位移。随访无肺栓塞加重和再次栓塞的情况发生。

3 讨 论

肺栓塞是常见的临床心肺血管疾病，死亡率较高，约在20.0%～30.0%，临床准确的诊断结合积极有效的治疗可将死亡率降低至2.0%～15.0%[4]。急性肺栓塞患者的主要临床表现为咳嗽、胸痛、心悸、呼吸困难等。肺栓塞患者肺动脉中的大型血栓阻塞可造成血流动力学紊乱，引起急性右心衰竭，降低心排血量，极易引起系统性低血压的发生；过度通气引起低氧血症及低钙血症；大型血栓阻塞肺动脉，患者大部分伴低血压、低氧血症及右心衰竭，提示预后不良[5]。肺栓塞患者中有80%的血栓栓子来自于下肢深静脉，下肢深静脉血栓患者肺栓塞的发生率在50%以上。针对肺栓塞合并下肢深静脉血栓患者，下腔静脉滤器间孔输入导管治疗是最佳选择。在溶栓治疗的窗口期，肺栓塞的急性发生或慢性肺栓塞的急性发作均可作为临床急性溶栓治疗的指征。尤其是大面积肺栓塞患者，其生命垂危，更应抓紧时间进行抢救，开通肺部动脉。如何才能在治疗中优先疏通肺动脉，同时预防下肢深静脉血栓的发生是问题处理的关键[6]。本研究在介入治疗中先对患者进行下腔静脉滤器置入，其次再完成导管经滤器间孔的穿入，最终疏通肺动脉，操作简单有效。

研究对象中少部分患者存在咯血，但出血量均较低，考虑主要为患者病情已经发展严重后才就医所致。溶栓药物选择的循证医学证据[7]：（1）尿激酶负荷剂量4 400 U/kg，然后降低至一半维持12 h 的治疗（此方案药物剂量大，治疗时间亦较久）；（2）尿激酶2 万U/kg，维持2 h，然后采用重组型纤溶酶原激活剂50 mg，维持2 h。本次研究严格按照上述准则，选择尿激酶30～50 万U基本符合上述要求。遵循导管接触性用药治疗原则：疗效佳、剂量小、出血风险低。

肺栓塞的传统治疗方法包括药物治疗、手术治疗等。手术治疗主要是切开肺动脉取出栓子，对患者伤害大，且急性大面积肺栓塞发生时，抢救时间有限，手术无法进行全面治疗，治疗风险高。而药物治疗主要是以溶栓、抗凝、维持患者生命体征等为主。但其在治疗休克时输注大量的液体会加重肺部循环的阻力，增加心脏负担，促进心力衰竭的发生。同时，溶栓药物的大量应用无有效的保护装置，下肢静脉血栓会发生部分溶解，松动脱落后随着血液循环至肺部加重肺栓塞。除非患者发生急性肺循环衰竭，否则不能采用急性溶栓治疗[8]。本研究结果显示，治疗后患者的PaO2、SpO2、D-二聚体、MPAP、心率、Miller 指数等均较治疗前明显恢复，差异有统计学意义（P＜0.01）。提示经下腔静脉滤器间孔输入导管治疗肺栓塞可有效恢复患者的肺功能，保证生命体征的平稳。腔内治疗属于微创治疗，大多数患者均可耐受。导管技术通过接触手段对血栓进行处理，具有可预见性。经下腔静脉滤器间孔输入导管治疗能够有效将闭塞的肺动脉打开，有效缓解右心负荷，增加通气血流比值和肺静脉灌注，纠正患者的低血压和缺氧状态。

综上所述，经下腔静脉滤器间孔输入导管治疗肺栓塞操作安全，疗效显著，有效恢复患者肺功能、右心功能，具有显著的优越性。

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