组织多普勒定量测量心脏各节段运动速度评价缩窄性心包炎患者术后心脏功能的改变

组织多普勒定量测量心脏各节段运动速度评价缩窄性心包炎患者术后心脏功能的改变

刘琨邓又斌1崔琳张玉红喻林胡卯秀刘宇黄玲

(湖北民族学院附属民大医院超声影像科，湖北恩施445000)

摘要〔〕目的应用组织多普勒技术定量评价缩窄性心包炎(CP)患者手术治疗后心脏各节段功能的改变情况。方法选取已确诊为CP且择期行CP心包剥脱术的患者22例，于手术前后分别行超声检查并存储患者心尖二腔心、四腔心及心尖左室长轴观组织多普勒二维图像，应用定量组织多普勒技术(QTVI)分析并记录术前术后左室各节段收缩期及舒张期峰值速度(S′,E′)。结果CP患者术后左室变大，左房及右房有不同程度缩小，左室射血分数(LVEF)增高；左室除后壁外其余节段收缩期及舒张期峰值运动速度S′,E′峰均有不同程度的减低；基底水平及中间水平总体S′,E′峰亦减低(P<0.05)。结论CP患者术后LVEF增加，心脏各腔室发生趋于正常的重构；术后切除心包的左室游离壁的S′及E′较术前减低，表明在心包剥离术后短期内左室纵向运动速度减低。

关键词〔〕组织多普勒技术;缩窄性心包炎;心包切除术;节段

中图分类号〔〕R542.11；R540.45〔文献标识码〕A〔

基金项目：湖北省科技计划自然科学基金课题资助(2011CDC004)

通讯作者：邓又斌(1961-)，男，教授，博士生导师，主要从事心血管超声诊断研究。

1华中科技大学附属同济医院超声影像科

第一作者：刘琨(1978-)，男，副主任医师，硕士，主要从事心血管超声诊断研究。

缩窄性心包炎(CP)使心脏舒张期充盈受限，随病程进展会使心功能逐渐减退，进而造成全身循环障碍，病人常表现为腹水、肝淤血及静脉扩张，严重地影响了病人的生活质量〔1，2〕。目前临床上对其治疗多采用心包剥脱的手术治疗。以往超声对CP的研究与临床应用局限于诊断与鉴别诊断，而对其手术前后心脏收缩舒张功能的评价国内外文献报道鲜见。组织多普勒技术可以较准确地测量室壁运动速度，评价心脏功能。本研究应用组织多普勒技术定量评价CP患者手术前后心脏各节段收缩及舒张功能的改变情况。

1资料与方法

1.1研究对象自2010年9月至2012年8月于我院就诊的经超声、CT、MRI及心包穿刺等各种检查方法诊断为CP且拟行手术治疗的患者22例，男16例，女6例，年龄8～69岁，平均(36±18)岁。11例CP患者既往有结核病史，1例合并有房间隔缺损，3例合并房颤；经手术后病理结果证实8例为结核性CP，余14例病理结果均为慢性炎性改变，纤维组织增生、玻璃样变及钙化等。

1.2研究方法选用GE vivid7超声显像仪M3S探头和GE vividE9超声显像仪M5S探头，频率1.7～3.4 MHz，患者左侧卧位平静呼吸，同步显示心电图，行常规超声心动图测量及记录各房室径线及双平面Simpson法测定左室射血分数(LVEF)，二尖瓣口舒张早期血流速度(E峰)、舒张晚期血流速度(A峰)，连续采集存储三个心动周期的心尖位四腔心切面、两腔心切面及三腔心切面的组织多普勒二维图。进入ECHOPAC工作站，启用QTVI定量分析软件，将取样容积调整为长6 mm×宽4 mm，置于心脏基底段及中间段的各个部位，手动调节取样位置尽量保持在心动周期的不同时相位于室壁各节段的相同部位，记录系统自动生成的各个节段三个周期的组织多普勒曲线收缩期峰值运动速度(S′)，舒张早期峰值运动速度(E′)及舒张晚期峰值运动速度(A′)，计算各节段3个心动周期的平均值、作为最终评价指标。术后1个月重复上述检查及测量方法。

1.3统计学方法采用SPSS15.0软件行配对t检验。

2结果

2.1常规超声心动图测量值比较经常规超声心动图测量发现患者手术后左室扩大，左房及右房有不同程度缩小，左室EF增高，舒张早期二尖瓣口血流速度增加(P均<0.05)(表1)。

指标术前术后P值左房内径(mm)37.30±5.6435.85±5.630.011右房内径(mm)42.50±7.8040.25±6.720.004左室内径(mm)41.15±4.9443.80±4.06<0.001LVEF(%)55.70±9.6860.80±4.150.021E峰(cm/s)64.60±17.2379.45±21.47<0.001A峰(cm/s)43.74±10.2650.95±18.980.125

2.2组织多普勒分析结果见表2，表3。CP患者术后基底水平及乳头肌水平除左室下壁及前壁中间段外其余各节段峰值运动速度S,E峰均有不同程度的减低(P均<0.05)。CP患者左室基底段及中间段总体E',S'峰，发现术后左室各节段总体运动速度均较术前减低(P均<0.05)。

指标 术前 术后 P值 E'S'E'S'E'S'左室前壁-6.14±3.843.94±2.00-4.81±2.642.80±1.350.0180.001前间隔-8.60±3.055.03±1.54-5.97±1.823.89±1.11<0.001<0.001后间隔-9.32±2.995.76±1.39-6.98±1.904.30±1.15<0.0010.001左室后壁-7.17±3.305.69±1.39-8.54±2.114.69±0.880.1070.146左室下壁-8.55±2.925.41±1.30-6.36±2.003.99±1.44<0.001<0.001左室侧壁-6.41±3.614.00±1.56-5.43±3.533.42±1.880.0010.059总体6.83±2.244.69±1.146.01±1.663.75±1.080.009<0.001

指标 术前 术后 P值 E'S'E'S'E'S'左室前壁-4.16±3.192.53±1.76-3.09±2.152.10±1.350.0650.259前间隔-5.57±2.843.33±1.45-3.71±1.532.35±1.280.0020.003后间隔-6.64±2.773.68±1.38-4.26±1.402.42±1.05<0.001<0.001左室后壁-4.61±2.862.95±1.20-3.72±2.732.32±1.370.0790.002左室下壁-5.46±2.913.12±1.00-3.67±1.392.41±0.980.0030.003左室侧壁-4.43±2.942.68±1.55-4.46±3.592.77±1.950.9610.807总体4.89±2.302.94±0.993.68±1.492.33±0.92<0.001<0.001

3讨论

正常心包厚度<2 mm，当心包厚度>6 mm时就会使心脏的舒张功能受限〔3〕而出现各种临床症状。虽然心包增厚是CP诊断的直接证据，但研究发现，心包增厚阳性率仅有67%〔4〕。目前CP患者多采用心包剥脱外科手术治疗，其可以使高达18%的病人心包厚度恢复至正常范围，进而缓解临床症状〔5〕。

本研究22例CP患者超声均发现心包明显增厚，回声增强，双心房增大，心室趋小，室间隔异常运动(舒张期向左心室内摆动并即刻弹向右心室)，13例可见钙化强回声，20例心脏周边可见低回声带，6例超声图像呈典型的“葫芦状”，M型超声可见室间隔在舒张早期有“V”型切迹，下腔静脉扩张且深吸气时内径缩小不明显〔6〕，符合CP超声声像图改变。对CP患者手术前后心脏各个腔室内径对比分析发现术前扩大的左、右心房均有不同程度的缩小，而左室则有不同程度的扩大，究其原因可能为手术切除了病变的心包，解除了心室舒张期扩张的限制，而使其舒张末期容量增大，内径增加，心室射血分数提高，同时降低了舒张末压，进而使心室更易于充盈，心房的血液更容易更快速地进入心室，导致二尖瓣口舒张早期血流速度E峰明显增大，心脏腔室形态及大小逐渐趋于正常重构。

CP患者术后左室基底段及中间段收缩期总体S'较术前减低，可能因为病变心包长期包绕及钙化刺的损伤致使心肌细胞萎缩〔7〕，长期的炎症刺激及手术剥离病变心包带来的心肌损伤也可能为心肌运动速度未见明显改善的原因〔8〕，同时，患者术后心脏恢复时间较短也可能是大部分节段收缩期平均速度减低的原因之一。虽然术后左室各个节段收缩期总体速度S'峰减低，但本研究却发现LVEF却较术前提高，考虑可能为心脏的扭转运动、径向运动、圆周运动加强及心脏血容量改善而使心输出量增高所致。由于组织多普勒技术的限制，左室的径向及圆周方向的运动无法测定，期待进一步的深入研究，增加病例数及延长追踪时间。

CP患者术后左室各节段舒张期纵向组织多普勒总体速度E′均明显降低，考虑可能为CP时心脏侧向充盈受限，代偿性地使纵向充盈幅度增加，组织多普勒舒张期峰值速度E'峰增加，手术切除了病变的心包组织，解除了心脏侧向运动的限制，纵向代偿增高的E'峰由于游离壁向侧方的扩张而被抵消，进而导致纵向被增大了E'峰由于切除病变心包而逐渐回落，这与国外Veress等〔8，9〕对CP患者手术前后二尖瓣环及三尖瓣环运动速度的研究结果一致。

本研究结果发现术后左室基底段及中间段平均E′,S′峰较术前明显减低，但术后左室后壁及侧壁E′,S′峰较术前有不同程度的下降，但是没有统计学意义，分析其原因可能为纳入本研究的CP患者均采用部分心包剥脱术，左室后壁心包仅部分或未被切除。本研究结果表明CP患者术后发现左室扩大，心房缩小，心脏各腔室发生趋于正常的重构；CP患者心包剥离术后左室壁各节段及平均组织运动速度E',S'峰不同程度减低，表明术后左室壁运动速度减低。

全心包切除术可缩短围术期，降低死亡率，恢复血流动力学而使CP患者受益〔10〕，但考虑到心包的各项作用和手术的难度，大部分患者仅行部分心包切除术，因此，评估术前术后心脏各个节段功能的改变亦极为重要。超声组织多普勒不仅可以评估CP患者心脏的整体功能，还可定量评估患者各个节段的功能，为CP患者术前诊断评估，心包切除的选择，术后疗效评估提供了一个更为系统完善的方法，必将得到更为广泛的应用。

4参考文献

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9Kim JS,Ha JW,Im E,etal．Effects of pericardiectomy on early diastolic mitral annular velocity in patients with constrictive pericarditis〔J〕.Int J Cardiol,2009;133(1):18-22.

10Chowdhury UK,Subramaniam GK,Kumar AS,etal.Pericardiectomy for constrictive pericarditis:a clinical,echocardiographic,and hemodynamic evaluation of two surgical techniques〔J〕.Ann Thorac Surg,2006;81:522-9.

〔2014-06-17修回〕

(编辑安冉冉/曹梦园)