后路不同固定节段椎弓根螺钉固定治疗胸腰椎骨折的短期疗效比较

邓学海王学文 李艳超 郑海龙

（四川省宜宾市第一人民医院骨一科，四川宜宾644000）

胸腰椎骨折是脊柱骨折最常见的类型，后路椎弓根螺钉固定治疗是常用的手术方式[1,2]，目的是充分减压椎管并重建椎体的稳定性[3]。目前关于长节段与短节段固定的选择尚存争议，短节段固定损伤小、保留更多脊柱节段的运动功能，但远期效果差，可能残留畸形[4,5]；长节段固定会牺牲更多脊柱节段的运动功能，但固定强度高，远期效果较好[6]。本研究对比后路长节段与短节段椎弓根螺钉固定治疗胸腰椎骨折的优劣，为临床治疗选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

纳入标准：①年龄＜60岁；②骨折发生于T11～L3节段的单椎体骨折，骨折分型为B型；③既往无胸腰椎骨折史；④既往无胸腰椎手术史；⑤既往无脊柱畸形；⑥临床资料完整。排除标准：①严重骨折脱位或多椎体骨折者；②病理性骨折者；③前路及前后路联合手术者；④翻修手术者；⑤有胸腰椎手术史者；⑥既往外伤致胸腰椎骨折者；⑦随访资料不完整者。

2010年1月至2016年6月共收治胸腰椎骨折患者92例，符合上述纳入排除标准的共80例，随机分为两组各40例。在伤椎固定基础上，采用长节段（伤椎上、下各2个椎体固定）固定治疗的40例作为长节段组，采用短节段（伤椎上、下各1个椎体固定）固定治疗的40例作为短节段组。两组患者的年龄、性别构成及致伤原因和术前神经功能分级无统计学差异（P＞0.05），骨折节段有统计学差异（P＜0.05），详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 手术方法

所有患者均于伤后10 d内在全身麻醉下行后路切开复位、椎弓根螺钉固定治疗。短节段组行短节段椎弓根内固定术，其中21例进行椎管减压、13例行全椎板切除；长节段组行长节段椎弓根内固定术，其中19例进行椎管减压、10例行全椎板切除。两组均采用Weinstein定位法，腰椎取横突水平中线与所连接上关节突外缘垂线交点为进针点，胸椎取小关节突下缘与小关节中线交点外侧3 mm为进针点。安装连接棒后，在上下椎弓根螺钉之间平行撑开，恢复椎体高度。切口下放置引流管。

1.3 术后处理

所有患者均给予常规抗感染1～3 d，患者可平卧或侧卧，待引流量低于50 ml/d后可拔出引流管。切口拆线后佩带外固定支具开始活动。佩戴护具3个月，6个月后避免过度弯腰或负重活动。

1.4 随访计划和评价指标

术后3、6、12个月及之后每年进行随访，随访时拍摄正侧位X线片。随访指标包括：伤椎前缘高度、伤椎后缘高度以及Cobb角（伤椎上位椎体上终板线垂线和伤椎下位椎体的下终板线垂线的交角）。伤椎前缘压缩度=（伤椎后缘高度-伤椎前缘高度）/伤椎后缘高度×100%；伤椎前缘压缩矫正率=（术前伤椎前缘压缩度-术后伤椎前缘压缩度）/术前伤椎前缘压缩度×100%；伤椎前缘矫正丢失率=（术后伤椎前缘高度-随访伤椎前缘高度）/术后伤椎前缘高度×100%；Cobb角矫正率=（术前Cobb角-术后Cobb角）/术前Cobb角×100%；Cobb角矫正丢失率=（术后Cobb角-随访Cobb角）/术后Cobb角×100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，其中计量资料以均数±标准差表示，采用t检验进行统计学分析；计数资料以例数（百分数）表示，采用χ2检验进行统计学分析，以P＜0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 手术情况比较

长节段组较短节段组的手术时间更长、术中出血量更大、术后引流量更多、住院时间更长（P＜0.001，表2）。

表2 两组手术情况比较

2.2 术后即刻恢复情况比较

术后即刻长节段组较短节段组的伤椎前缘压缩度矫正更佳（P＜0.001），伤椎前缘压缩矫正率更高（P=0.004）。术后即刻长节段组较短节段组的Cobb角矫正更佳（P＜0.001），Cobb角矫正率更高（P＜0.001）。详见表3。

2.3 短期随访恢复情况比较

术后6个月长节段组较短节段组的伤椎前缘压缩度矫正更佳（P＜0.001），伤椎前缘压缩矫正率更高（P=0.004），矫正丢失率更低（P＜0.001）。术后6个月长节段组较短节段组的Cobb角矫正更佳（P＜0.001）、Cobb角矫正率更高（P＜0.001）、Cobb角矫正丢失率更低（P＜0.001）。详见表4。

表3 两组术后即刻恢复情况比较

表4 两组短期随访恢复情况比较

短节段组中1例L1椎体骨折术后出现伤椎上一节段椎弓根螺钉、螺帽松动伴内固定棒松脱，术后14个月去除内固定物；1例T12椎体骨折术后3个月出现后凸畸形加重，椎体高度明显丢失，但术后2年随访时后凸畸形稳定，未进一步加重。其余患者均未发生内固定相关并发症。典型病例见图1、2。

3 讨论

脊柱胸腰段是解剖生理弧度交界区域，也是骨折好发部位。手术治疗对于恢复正常脊柱序列，重建脊柱稳定性十分重要，而重建时的固定方法和部位对手术疗效十分重要。本研究结果显示：①长节段固定与短节段固定均显著矫正了伤椎前缘压缩度及Cobb角；②长节段固定较短节段固定的手术时间更长、术中出血量和术后引流量更多、住院时间更长；③术后即刻，长节段固定较短节段固定的伤椎前缘压缩度及Cobb角均矫正更佳、矫正率更高；④术后6个月，长节段固定较短节段固定的伤椎前缘压缩度及Cobb角更佳、矫正率更高、矫正丢失率更低。

长节段固定的损伤大、手术强度高、牺牲了更多脊柱节段的运动功能，故手术时间长、术中出血量和术后引流量多，需要更长时间恢复，住院时间更长[7]，在上述情况中，短节段固定显著优于长节段固定，这与既往研究相符[8-10]。然而，长节段固定较短节段固定可达到更良好的固定强度，术后及术后6个月随访均可见矫正更佳、矫正率更高、矫正丢失率更低[6,11-13]。有研究报道，短节段固定远期出现内固定失败的发生率更高，且术后残留更多后凸畸形[14]，亦有研究发现两者无显著差异[15]。本研究结果显示，长节段固定术后即刻及术后6个月随访的疗效均优于短节段固定，可更好地矫正骨折脱位及维持椎体高度和稳定性。

图1 短节段组患者，女，56岁，L1椎体骨折（Frankel分级为E级）

图2 长节段组患者，女，50岁，L1椎体骨折，T12、L1脱位伴截瘫（Frankel分级为A级）

脊柱的主要功能是支持体重，并在此基础上满足人体活动的需要，稳定最为重要。两个相邻的椎体及连接它们的椎间盘、小关节和韧带结构构成脊柱功能单位。正常脊柱的每一个功能单位都有相应的正常活动范围，而每一个脊柱功能单位的总和满足了人们日常活动。脊柱运动是多平面的联合运动，但运动学可以将其简单描述为屈伸、侧屈与轴向旋转的联合。目前对邻近节段退变的机制上不明确，大量三维有限元分析试验证实，融合节段邻近节段的椎间盘内压力较术前明显增高。对尸体标本L3-S1多节段脊柱融合的研究发现，当屈曲压力作用使其屈曲20°后伸直至中立位时，融合明确改变相邻节段的局部旋转中心，从而增加邻近运动节段关节突和椎间盘的应力。大量采用狗和人脊柱模型的本体实验也同样显示邻近节段活动度增大，很可能是因为融合后邻近节段活动的转移，通过增加周围相邻节段的活动度来代偿，与本研究结论相似。

本研究是小样本、单中心研究，因而具有一定的局限性，仍需大样本、多中心、随机研究予以证明。

综上，后路长节段和短节段椎弓根螺钉固定治疗胸腰椎骨折均具有较好的治疗效果。长节段固定较短节段固定的手术损伤大，但短期随访具有更好的矫正疗效、矫正丢失率更低。