新型板棒复合固定系统前路单节段固定在胸腰椎爆裂性骨折Denis B型治疗中的应用研究

王龙强 黄相鹏 付松 邵诗泽

（山东省文登整骨医院脊柱脊髓三科，山东威海264400）

胸腰椎爆裂性骨折（thoracolumbar burst fracture,TBF）为暴力引发的脊柱T10-L2段损伤[1]。在所有TBF中，Denis B型发生率最高，约为所有TBF发生率的54.7%[2]。暴力常破坏椎体缘皮质，导致神经损伤以及骨折不稳定[3]。目前，后路复位椎弓根内固定治疗TBF Denis B型可有效复位伤椎椎体，但存在椎体稳定性差、Cobb角易丢失等缺点[4]。新型板棒复合固定系统（plate rod composite fixing system,PRCFS）已逐渐应用于临床。本研究探讨后路复位椎弓根内固定与新型PRCFS前路单节段固定（anterior segmental fixation,ASF）治疗TBF Denis B型的临床治疗。

1 资料与方法

1.1 临床资料

纳入标准：①经影像学检查诊断为TBF Denis B型；②单节段骨折；③受伤时间≤1周；④闭合性骨折；⑤签署知情同意书。排除标准：①病理骨折或骨质疏松者；②心肺功能不全者；③既往脊柱手术史患者；④依从性差者。根据上述纳入排除标准，2014年1月至2016年12月共收治TBF Denis B型患者78例，根据前路和后路手术适应证（前路手术适应证为椎管压迫＞1/2、脊髓损伤综合症或不完全性脊髓损伤；后路手术适应证为未伤及神经功能、神经根损伤、未伤及后方韧带复合体但马尾损伤或完全性脊髓损伤）分组，其中43例行后路复位椎弓根内固定的纳入对照组，35例行PRCFS ASF的纳入PRCFS组，两组患者基线资料无统计学差异（P＞0.05，表1）。

1.2 手术方法

对照组患者均行后路椎弓根钉棒系统椎弓根螺钉内固定（posterior pedicle screw rod system fixation,PPSRSF）治疗。气管插管麻醉，取俯卧位，悬空腹部，C型臂X线机行伤椎定位，以克氏针于伤椎上下椎体对椎弓根中心位在体表的投影进行标记，沿标记切出4个约1.4 cm纵行切口，向下切至深筋膜，钝性分离最长肌与多裂肌间隙至关节突与横突。X线下于椎弓根投影外缘以穿刺针穿刺至椎体骨质内2 cm，穿刺时穿刺针不可突破内侧皮质，于侧位X线下确认终板与穿刺针平行，继续穿刺至穿刺针距椎体后缘0.5～1.0 cm，拔除内芯置入导丝并拔出穿刺针后，取椎弓根钉4枚置入。C型臂X线机下观察固定位置，若固定符合要求则妥当安装置棒器，取固定棒置入后将螺帽拧紧，以撑开器撑开复位，椎体高度恢复后紧固螺帽，关闭切口。

PRCFS组患者均行PRCFS前路单节段固定治疗。气管插管麻醉，取侧卧位，C型臂X线机行伤椎定位，以椎弓根断裂侧为手术入路，切除相应肋骨后进入，腹膜及胸膜外暴露爆裂椎体以及相邻椎体，椎体节段血管分离结扎后，将伤椎上位椎间盘切除，部分或全部切除切口侧椎弓根。将伤椎后上部30%～50%及椎管内骨折块切除，椎管前方减压后，分别将螺栓安装至爆裂椎体及上方椎体的侧后位，以撑开器撑开校正后凸畸形，准确测量缺损高度，取合适钛笼填满前述切除的骨折块并将其置入缺损部位，于螺栓上安装后侧棒，安装螺帽，轻度压缩缺损部位后将螺帽拧紧，然后将前侧棒安装于缺损侧前方并以锁定螺钉拧紧。螺栓以及锁定螺钉均需将椎体双侧皮质穿透，以C型臂X线机检查并对螺栓以及锁定螺钉进行调整。最后安装横向连接杆，C型臂X线机检查确认内固定稳定后常规置管引流，并将切口关闭。

1.3 术后处理

两组患者术后均行常规营养神经、抗感染等治疗，术后2～3 d拔除引流管。早期即开始功能性锻炼，卧床休息3个月左右于支具保护下扶拐活动，活动期间专人陪护，避免跌倒。

1.4 随访计划及观察指标

术后1个月、1年及之后每年进行随访。随访期间观察两组术中失血量、输血量及手术时间；术前以及术后1个月、1年椎体高度、Cobb角、ODI评分及VAS评分；术前及术后1年神经功能分级等情况。ODI评分以Oswestry功能障碍指数[5]评价；VAS评分以视觉模拟评分法[6]评价；神经功能分级以ASIA标准[7]评价（A级为骶段S4-S5无感觉及运动功能；B级为含S4-S5段的神经平面下无运动功能，但有感觉功能；C级为神经平面下有运动功能，＞50%关键肌肌力在3级以下；D级为神经平面下有运动功能，＞50%关键肌肌力在3级及3级以上；E级为感觉及运动功能无异常）。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，组内比较行配对t检验、组间比较行独立样本t检验；计数资料以例数（百分比）表示，组内、组间比较行χ2检验；等级资料行非参数检验，P＜0.05为有统计学差异。

2 结果

两组患者均获得随访，随访时间为12～18个月，平均（14.5±1.5）个月。典型病例见图1、2。

2.1 两组术中失血量、输血量及手术时间比较

PRCFS组术中失血量、输血量及手术时间均大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。

表1 两组患者基线资料比较表

图1 患者，男，38岁，高处坠落伤致L1骨折，行PRCFS治疗

图2 患者，女，45岁，坠落伤致腰1椎体爆裂性骨折，行后路椎弓根钉棒系统内固定

2.2 两组术前、术后1月、术后1年椎体高度、Cobb角、ODI评分及VAS评分比较

术前，两组椎体高度、Cobb角、ODI评分及VAS评分无统计学差异（P＞0.05）；术后1月、术后1年，两组椎体高度、Cobb角、ODI评分及VAS评分均优于术前（P＜0.05）；术后1月，两组椎体高度、Cobb角、ODI评分及VAS评分无统计学差异（P＞0.05）；术后1年，PRCFS组椎体高度、Cobb角、ODI评分均优于对照组（P＜0.05）；术后1年，两组VAS评分无统计学差异（P＞0.05）。详见表3。

2.3 两组术前及术后1年神经功能分级比较

术前，两组神经功能分级分布差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1年，两组神经功能分级分布均优于术前（P＜0.05）；术后1年，两组神经功能分级分布差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

3 讨论

3.1 TBF Denis B型的治疗原则及ASF的治疗优势

TBF Denis B型患者若不能获得及时有效的治疗，不但易部分或全部丧失躯干负重功能，引发下肢功能不全，而且严重者可导致患者瘫痪[8]。临床治疗TBF Denis B型的原则主要包括：①彻底减压因骨折脱位导致的神经压迫，促进受损神经功能恢复；②恢复脊柱椎体生理序列，恢复脊柱的运动、支持功能及稳定性，避免发生远期并发症。PPSRSF可破坏脊柱后柱结构，降低脊柱稳定性，无法直接实现椎管减压，影响受损神经功能恢复[9]。ASF治疗TBF Denis B型具有下述优势：①可保留下位正常椎间盘，避免相邻节段退变；②固定两个椎体，可更多保留运动节段；③手术时间短，创伤小，出血量少；④植骨距离较短，植骨融合率高；⑤具有较高的生物力学稳定性[10]。临床研究证明，尽管ASF治疗TBF Denis B型具有一定的优势，但是由于脊柱腰胸段外形多变，伤椎置钉位置存在局限，使内固定系统的使用受到了限制[11]。

3.2 钉棒系统与钉板系统治疗TBF Denis B型比较

目前，临床上较常使用的前路固定系统主要有钉棒系统及钉板系统[12]。钉棒系统具有较高的生物力学稳定性，且其双棒设计在置钉上也比较方便。但是，钉棒系统在设计上较为复杂，具有锁定效应差、切迹高以及体积粗大等缺点[13]。钉板系统切迹低，结构简单，但其板型设计使其难以适应不规则椎体，难以按照术中需求预弯[14]。此外，椎体侧面与板常留有空隙，难以完全服帖，使应力集中于棒和螺钉的锁定位，易导致内固定物失效[15]。尽管锁定设计能够提升内固定稳定性，但对螺钉限制较大，这样不但不便实现撑开加压，还会增加手术风险。新型PRCFS具有切迹低、可预弯、方便置钉以及可锁定等特点，是集钉棒系统和钉板系统优点的新型内固定系统。其中具有切迹低特点的前棒可避免干扰前方血管，锁定装置可有效增加其稳定性；其后棒能够压缩或撑开，进钉位置可自由调整，避免其进入椎管。尽管后棒切迹相对较高，但因其在侧方，不易对重要结构产生影响；其横连可有效提高系统的整体稳定性[16]。刘建伟等[17]以前路内固定系统治疗TBF，术后及随访期结束时患者的椎体前缘高度、Cobb角以及神经功能均显著改善。周鹰飞等[18]比较前路内固定系统与PPSRSF治疗TBF的临床疗效，结果表明，前路组术后1年Cobb角丢失度低于后路组，横断面积、前后径值优于后路组。

表2 两组术中失血量、输血量及手术时间比较（x±s）

表3 两组术前、术后1月、术后1年椎体高度、Cobb角、ODI评分及VAS评分比较（±s）

表3 两组术前、术后1月、术后1年椎体高度、Cobb角、ODI评分及VAS评分比较（±s）

△与本组术前比较，P＜0.05；▲与对照组术后1年比较，P＜0.05

VAS评分（分）7.7±0.8 1.4±0.2△0.8±0.1△7.7±0.8 1.3±0.1△0.8±0.1△组别对照组（n=43）PRCFS组（n=35）时间术前术后1个月术后1年术前术后1个月术后1年椎体高度（mm）31.4±3.4 39.3±4.2△36.5±3.7△31.4±3.5 40.2±4.2△39.7±4.0△▲Cobb角（°）23.9±2.4 9.8±1.0△13.5±1.4△23.9±2.4 9.3±0.9△10.7±1.1△▲ODI评分（分）39.0±4.1 28.9±3.2△11.3±1.3△39.0±4.2 28.3±2.9△7.3±0.8△▲

表4 两组术前及术后1年神经功能分级比较［n（%）］

3.3 本研究结果分析及术后注意事项

本研究中，术后1年两组椎体高度、Cobb角、ODI评分均优于术前，且PRCFS组优于对照组。但PRCFS组术中失血量、输血量及手术时间均大于对照组，究其原因，主要是由于术中操作较为复杂，从而延长了手术时间，增加了术中失血量、输血量。本研究中，两组患者术后均卧床休息3个月左右于支具保护下扶拐活动，其原因主要是促进伤椎恢复，避免伤椎高度损伤，保证前、中柱的稳定性，故不建议早期起床，但患者可于床上进行早期康复锻炼。与保守治疗相比，内固定系统可保证伤椎术后的稳定性，有利于患者康复。

综上，新型PRCFS ASF治疗TBF Denis B型可有效提高椎体稳定性，避免Cobb角丢失，快速恢复胸腰椎功能，具有较高的临床应用价值。但新型PRCFS ASF治疗TBF Denis B型手术时间相对较长，术中失血量、输血量相对较多，为此术前需认真分析患者实际情况，制定合理治疗方案，提高手术效率，降低手术风险。