老年冠状动脉旁路移植术后低氧血症的危险因素

老年冠状动脉旁路移植术后低氧血症的危险因素

宋冀东闫继东1

(唐山市工人医院心外一科，河北唐山063000)

摘要〔〕目的探讨老年患者冠状动脉旁路移植术(CABG)后低氧血症的相关因素。方法回顾性分析243例老年CABG患者临床资料，根据术后是否发生低氧血症将所有患者分为低氧血症组和非低氧血症组。对性别、年龄、吸烟史等18项可能的影响因素先行单因素筛选，后行多因素Logistic回归分析。结果243例老年CABG患者术后发生低氧血症57(23.46%)；单因素筛选8个可能影响因素，包括吸烟史、糖尿病史、慢性肺病史、有瓣膜病、术前左室射血分数(LVEF)、体外循环时间、术毕血红蛋白(Hb)、术中输液量，多因素Logistic回归分析吸烟史、糖尿病史、慢性肺病史和体外循环时间是术后低氧血症的危险因素，而术毕Hb则是其保护因素。结论吸烟史、糖尿病史、慢性肺病史和体外循环时间是CABG后低氧血症的危险因素，而术毕Hb则是其保护因素。

关键词〔〕冠状动脉旁路移植术；低氧血症；危险因素

中图分类号〔〕R541.4〔文献标识码〕A〔

1唐山市工人医院胸外科

第一作者：宋冀东(1976-)，男，主治医师，主要从事心血管外科研究。

冠状动脉旁路移植术(CABG)是冠心病主要且有效的治疗方法，但术后低氧血症会造成患者血压升高、心率加快、心脏负担加重，从而影响组织对氧的摄取，是CABG术后常见且严重的并发症〔1，2〕。特别是随着CABG手术操作技术的进步，越来越多的冠心病患者选择CABG治疗，造成CABG术后低氧血症发生率逐年上升，影响患者术后生活质量〔3〕。本研究回顾性分析了老年CABG患者临床资料，探讨了CABG术后低氧血症的相关因素，以期为临床采取针对性的预防措施提供帮助。

1资料与方法

1.1一般资料对我院收治的243例老年CABG患者临床资料进行回顾性分析，所有患者均在气管插管全麻下行CABG且顺利完成手术，临床资料完整。所有患者均诊断为冠心病，包括稳定劳力型心绞痛177例，不稳定性心绞痛66例。243例患者中男137例，女106例；年龄60～78〔平均(67.08±8.90)〕岁；术前冠脉造影显示单支病变14例，双支病变37例，3支病变192例；合并左主干病变23例，合并室壁瘤13例，合并瓣膜病90例。全组患者移植桥血管1～5支，平均(2.71±0.95)支。根据术后是否发生低氧血症将所有患者分为低氧血症组和非低氧血症组。

1.2低氧血症诊断标准〔1,2〕术后面罩加鼻导管供氧或机械通气(FiO2>45%)情况下，出现动脉氧分压(PaO2)<〔102-(0.33×年龄)〕mmHg。

1.3调查方法自制调查问卷调查患者的临床资料，包括性别、年龄、吸烟史、糖尿病史、高血压史、慢性肺病史、是否有室壁瘤或瓣膜病、冠脉病变数、搭桥数、术前左室射血分数(LVEF)、手术时间、麻醉时间、体外循环时间、术前血红蛋白(Hb)、术毕Hb、术中输液量和气管插管时间共18项可能的影响因素。

2结果

2.1低氧血症发生率243例老年CABG患者术后发生低氧血症57例(23.46%)；术后低氧血症主要发生在术后第1天和拔管后，分别占26.32%(15/57)和31.58%(18/57)，术后低氧血症发生时间在术后当天、术后第2天、拔管前分别为14.04%(8/57)、12.28%(7/57)、15.79%(9/57)。

2.2单因素分析两组在吸烟史、糖尿病史、慢性肺病史以及有瓣膜病比较差异有统计学意义(P<0.05)，而在性别、高血压史和有室壁瘤方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。单因素分析显示，两组在术前LVEF、体外循环时间、术毕Hb素、术中输液量比较差异有统计学意义(P<0.05)，而在年龄、冠脉病变数、搭桥数、手术时间、麻醉时间、术前Hb素和气管插管时间方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表1　两组计数资料比较( n)

表2　两组计量资料比较 ± s)

2.3多因素Logistic回归分析将单因素筛选的8个可能影响因素进行多因素Logistic回归分析，结果显示吸烟史、糖尿病史、慢性肺病史和体外循环时间是术后低氧血症的危险因素，而术毕Hb则是其保护因素，见表3。

表3　多因素Logistic回归分析

3讨论

CABG是冠心病重要的治疗方法之一，已经在临床广泛开展。低氧血症是CABG术后常见且严重的并发症，常造成患者血压升高、心率加快、心脏负担加重，从而影响组织对氧的摄取；组织缺氧又反过来影响心率，使心率加快，从而增加心肌耗氧量，导致乳酸在心肌内堆积，抑制心肌收缩，引起心律失常，形成恶性循环〔4〕。另一方面，CABG术后低氧血症会延长患者带管时间，从而延长住院时间和治疗费用，增加肺部感染的风险，而研究〔5〕认为肺部感染又反过来影响CABG术后低氧血症的发生。因此，术后低氧血症的发生严重影响了CABG治疗效果，威胁患者生命健康，如何针对性的采取预防措施减少和避免CABG术后低氧血症的发生具有重要的意义。

研究认为，CABG术后低氧血症是由多种因素共同作用，相互影响的结果，而了解CABG术后低氧血症的相关因素，可以一定程度降低其发生率，对改善患者预后具有积极的意义〔5,6〕。(1)吸烟史、慢性肺病史与CABG术后低氧血症〔3〕：长期吸烟或患有慢性肺病患者一方面呼吸道黏膜功能减退，造成分泌物不易排出，肺循环阻力增加，气体弥散障碍，影响肺的交换功能；另一方面，肺组织弹性纤维减少、断裂、变性，呼吸肌力下降，导致肺弹性回缩力减弱，胸廓硬度增加，呼吸肌力量减弱，肺顺应性降低，因而肺活量下降；最后，巨噬细胞受病变刺激致吞噬率下降，加剧肺组织的局部损伤，形成阻塞性通气功能障碍，降低PaO2。(2)糖尿病与CABG术后低氧血症〔7〕：过往研究多认为糖尿病与CABG术后低氧血症关系不密切〔8〕，而本研究发现糖尿病是CABG术后低氧血症的独立危险因素，这可能与本研究全部入选老年患者，而老年患者合并糖尿病患者较多。糖尿病主要通过影响肺功能来影响CABG术后低氧血症发生的。肺脏是糖尿病攻击的“靶器官”之一，糖尿病患者常表现为小气道功能减退、限制性通气功能障碍和弥散功能异常，糖尿病肺组织病理学的改变主要表现在细胞外基质增生、基底膜增厚和超微结构的改变。(3)体外循环时间与CABG术后低氧血症〔3〕：体外循环时间较长患者肺表面活性物质减少，另外有研究表明，与非体外循环下搭桥手术患者比较，选择体外循环患者补体、白细胞、血小板显著升高，激活全身性炎症反应，造成急性肺损伤。另外，长时间手术刺激造成的机体应激反应也会造成脏器功能损害。(4)术毕Hb与CABG术后低氧血症〔5〕：本研究结果发现，术毕Hb是CABG术后低氧血症的保护因素，术毕Hb越高，发生低氧血症风险越低。研究认为，术后出血引起的血压下降以及大量库血的输注均可损伤肺功能，维持术毕Hb较高水平可以避免血流动力学的大范围波动以及大量输注库血，减少对肺功能的损伤，降低术后低氧血症发生的风险〔3〕。

综上，吸烟史、糖尿病史、慢性肺病史和体外循环时间是冠状动脉旁路移植术后低氧血症的危险因素，而术毕Hb则是其保护因素。临床可以根据CABG术后低氧血症的危险因素采取针对性的措施减少和预防其发生，从而改善预后。

4参考文献

1冯靖,季强,梅运清,等.冠状动脉旁路移植术后低氧血症的相关因素分析〔J〕.同济大学学报(医学版),2012；33(5):53-7.

2Ji Q,Mei Y,Wang X,etal.Study on the risk factors of postoperative hypoxemia in patients undergoing coronary artery bypass grafting〔J〕.Circ J,2008；72(12):1975-80.

3姚陈一,薛松.冠状动脉旁路移植术后低氧血症相关危险因素分析〔J〕.国际心血管病杂志,2008；35(2):79-82.

4沈立,薛松,汪永义,等.冠状动脉旁路移植术后低氧血症危险因素研究〔J〕.中国心血管病研究,2014；12(2):102-6.

5Neves FH,Carmona MJ,Auler JO Jr,etal.Cardiac compression of lung lower lobes after coronary artery bypass graft with cardiopulmonary bypass〔J〕.PLoS One,2013；8(11):e78643.

6刘芳环,方伶俐,吴荣,等.冠状动脉旁路移植术后低氧血症的相关因素与护理〔J〕.中华护理杂志,2001；36(9):661-3.

7汤俊毅,李文灿,陶选,等.冠状动脉旁路移植术后低氧血症的临床观察〔J〕.安徽医药,2013；17(9):1546-7.

8王志刚,宫本晶.冠状动脉旁路移植术后低氧血症相关因素的回顾性分析〔J〕.现代医药卫生,2012；28(18):2770-2.

〔2014-05-11修回〕

(编辑袁左鸣/滕欣航)