运用全诊疗过程的电子病历促进医院信息平台建设

杨相容，文中秋，霍莉莉，孙小培

（1.江苏大学附属人民医院信息中心，江苏镇江212002；2.浦东新区人民医院信息中心，上海200120）

运用全诊疗过程的电子病历促进医院信息平台建设

杨相容1，文中秋2，霍莉莉1，孙小培1

（1.江苏大学附属人民医院信息中心，江苏镇江212002；2.浦东新区人民医院信息中心，上海200120）

为了更好地解决现有医院信息系统之间无法形成有机整体和无法实现医疗资源信息共享，以及现有电子病历存在集成应用的问题，江苏大学附属人民医院和中国微软公司共同开发了具有“康复”特色的电子病历系统。通过建立六大基础服务平台以及数据中心支撑的服务体系，包括统一用户与授权管理、患者主索引、应用整合、统一通讯服务、区域协作平台、数字签名和数据中心，实现“统一高效、互联互通”的卫生信息化建设目标，能更好地为医院发展提供良好的信息化平台。

病案系统，计算机化；临床路径；信息管理；全诊疗过程

数据共享在各医院医疗信息化建设中参差不齐，软件开发相对滞后[1]。国内各类电子病历信息数据库已经达到一定的规模，但无法实现“统一高效、互联互通”的卫生信息化建设目标，造成了医疗信息资源的浪费。文献[2]中提到目前电子病历在建立信息资源共享体系中存在的问题，实现电子病历信息资源共建共享的策略和途径，但是并未真正的提出一个有效的解决方案。为了实现医疗资源信息共享，具有较高的集成度，更好地促进医疗信息系统化建设，江苏大学附属人民医院和中国微软公司共同建设以患者为中心的跨院临床信息集成，开发的电子病历系统包含患者整个就诊过程的电子病历系统。

1 电子病历建设思路

市场上的电子病历主要是解决住院医生书写目的的系统建设，不是真正意义上的电子病历或只能叫电子病历书写器[3]。以电子病历为核心的系统是患者从院前、院中到院后整个过程的信息化，不只是包括住院的病历书写，还包括院前的预约、门急诊的整个就诊过程，同时也包括住院的整个过程，包括医生的医嘱（检查、治疗、用药）、病历书写、会诊记录以及医疗质量控制；护士的护理文书、护理评估以及出院后的随访等[4]。而这些系统又需要和医院原有的信息系统进行数据交换和流程重组。特别是临床路径必须要和医嘱、文书实现实时交互和提醒，因此需要把原有的医嘱系统集成在新的电子病历中。

2 全诊疗过程的电子病历

建立全诊疗过程的电子病历，要实现“统一高效、互联互通”[5]，因此必须建立以下六大基础服务平台以及数据中心支撑的服务体系，其各个服务平台介绍如下。见图1。

2.1 集团统一用户管理及授权管理集团统一用户管理及授权管理是只给集团的每一位职工指定一个唯一的用户帐号、并授权唯一的用户权限管理，并且实现单点登陆。主要是指统一管理不同平台，集中管理用户权限信息，统一认证，统一授权、分级授权机制，按角色授权。

2.2 集团患者主索引（EMPI）在一个复杂的医疗体系内，通过唯一的患者标识将多个院区、多个医疗信息系统有效地关联在一起。通过这一标识可以汇总患者历史数据，增强医生诊断治疗能力；给予患者良好的就诊感受；提升区域医疗服务能力，形成患者区域诊疗记录。系统功能包括建立索引、合并索引、数据补录、门诊病历接入、住院病历接入以及体检数据的接入。

2.3 集团应用整合-企业服务总线通过建立企业服务总线，建立服务接口标准，实现系统间松耦合。进行各个系统集成方式的改变，从之前的系统之间点对点集成，变为统一的总线型集成方式；并积累集团的集成规范和接口标准，从而使集团在系统建设的过程中有更好的控制力，在系统的升级或采购时有更多的选择空间；各个系统的集成将逐步采用集成规范的方式。

2.4 集团统一通讯服务通过统一通讯服务，用户可利用文字、语音、视频、短信等多种方式相互沟通。融合即时通信工具、邮件、短信和门户等通讯手段，支持网络会议、音视频协作，提供开放接口，支持各类上层应用，如多学科诊疗、远程会诊等业务。为上层应用系统和集团员工构建一体化沟通平台，实现信息方便快捷的流转。

2.5 区域协作平台通过患者病历信息的互联互通，实现双向转诊、远程会诊以及形成个人健康档案。

2.6 证书授证（CA）数字签名其是为了实现网络上用户的真实身份，保证网络上传送的业务数据不被篡改，保证网络上传送的业务数据的机密性，网络上的用户行为不可否认。基于公开密钥算法的数字签名技术和加密技术保障数据的安全和患者的隐私权[4]。

2.7 数据中心汇聚整个集团内的各个信息系统的业务数据，统一存储管理，统一管理。便于完整展示患者的历次就诊信息，增强医生对患者的诊断治疗能力，给予患者良好的就诊感受。例如医院管理部门和院领导充分利用数据，分析数据，挖掘数据。

3 PDCA循环促进临床路径管理

临床路径是近年来发展起来的一种诊疗标准化方法，以缩短平均住院时间、合理支付医疗费用为特征，由相关部门的医务人员按病种共同制定或手术制订出有序的最适当的临床服务计划，并根据病情合理安排住院时间和费用，是服务对象获得最佳的医疗护理服务质量[6]。

临床路径使医疗、护理工作流程优化重组，简化工作程序，提高工作效率，提高医疗和护理质量[7]。从管理学的角度来看，临床路径执行的是一个“制定-执行-检查-修正（PDCA）”的管理循环过程，集中体现了“计划、组织、领导、控制”等管理的4个主要职能，是医院为减少医疗费用和有效保证医疗服务质量而实施的一种科学、高效的管理方法[8]。本院运用PDCA循环理论指导临床路径的制定、实施、监测以及保障临床路径的持续性改进，而持续性改进是临床路径有效实施的关键。

实施电子化临床路径规范医疗行为，有减少变异，简化流程，降低成本，提高质量的作用。针对8个重点科室，选取2013年第1季度和第2季度的平均住院时间、住院患者数、入径患者数、完成路径数，见表1。

根据上述表格得到2013年第1季度和第2季度的入径率、完成率和变异率对比，见图2、3、4。可以看出第2季度比第1季度的入径率和完成率有所提高，变异率有所降低。

通过实施临床路径、不断总结经验，临床路径的开发和实施需要以PDCA循环为理论基础和工作思路，采取持续改进的工作模式，才能令其发挥预期作用。

图2 入径率对比

图3 路径完成率对比

图4 路径变异率对比

4 基于网络远程视频的临床多学科工作团队（MDT）会诊

对于三级甲等综合医院来讲，区别于专科医院的最大优势和便利就是拥有多个专业科室的技术力量，可以为疑难危重患者提供多学科、全方位的诊治[9]。因此多学科联合会诊工作体现了高水平的医院综合管理。现在国内大部分医院的会诊水平还局限于各个科室的医生集中到一起会诊，浪费医生的时间和资源。为此本院提出了基于网络远程视频的MDT会诊，该方式使得各个科室医生在自己的办公室就可以和其他科室医生进行会诊，甚至可以邀请其他医院的医生参与会诊。

基于网络系统的MDT更强调的是整个过程的组织和协调以及信息系统的可靠性。本院所使用的是微软开发的Lync系统，参会人员在参会前需检查所使用电脑网络是否运行正常，Lync是否处于登录状态。其会诊流程见图5。

图5 MDT会诊流程

使用基于网络远程视频的MDT会诊让医生有更多的时间来用于为患者分析诊断，使用Lync系统软件录制的视频资料可作为一项很丰富的信息资源供其他医生所共享，也可为以后的疑难杂症解决方案提供参考[10]。

5 数据中心实现全院数据共享

本院的数据中心是采用恺恩泰（北京）科技有限公司的Amalga UIS统一智能医疗信息集成平台建设。数据中心包括WEB服务、UIS报表用例中心、UIS BI、患者360视图临床资料共享、UIS单病种仓库以及数据上报平台。

UIS数据上报平台功能提供统一的数据中心上传平台，易扩展新的上传需求；统一的上传数据源，数据一致性好；数据上传不占用业务服务器的资源，不影响业务系统；目前已经实现：慢性病肿瘤直报、卫生局个人健康档案数据中心数据上传、HQMS数据上传。WEB服务主要是提供数据发布功能，为业务系统（HIS、电子病历等）、智能手机平台和UIS短信平台服务。如医院运行信息、危急值报告、多重院感提醒、危重患者、患者网上病历、检查结果的查询等。UIS报表用例中心提供应用集成功能，为医生工作站、护士工作站、医院门户及OA提供统一报表查阅中心，以方便不同角色的最终用户在统一的UIS报表中心查询各类统计指标、分析各类指标趋势等。患者360视图临床资料共享主要为EKGRISBI手麻社区HIS电子病历MDT方系统服务，汇集了患者在医院内所有的临床文字及图像资料并集中展示，关联了历次住院、门诊以及体检的各种信息，并提供多种调阅方式。

6 小结

全诊疗过程的电子病历在本院得到了良好的推广和应用，调动了医院各方面的力量相互支持配合，统筹安排，使得医院的信息化系统建设逐渐完善，减少了医疗差错、降低了医疗成本，提高了医疗服务和医疗质量。全诊疗的电子病历在本院还需要不断完善，本院会一如既往地努力将以电子病历为核心的信息系统发挥其最大的功效，为医疗事业的发展和不断进步做出应有的贡献。

[1]李鹏，李昕.浅析我国电子病历的发展现状[J].中国病案，2013，14（5）：46-47.

[2]罗娟，唐晓东，胡倩，等.新版电子病历系统与临床信息系统融合方法与应用评价[J].中国医疗设备，2013，28（4）：57-58.

[3]杨少友，黄心砚.科研电子病例系统的设计[J].计算机应用与软件，2013，30（5）：73-74.

[4]黎晓源.网络时代电子病历信息资源的共建与共享[J].科技信息，2013（7）：104-105.

[5]崔新莉，董疏贵.电子病历实施的难点及其对策[J].中国病案，2013，14（2）：38-41.

[6]周保利，英立平.临床路径应用指南[M].北京：北京大学医学出版社，2007：25.

[7]江芹，张振忠，赵颖旭，等.论临床路径实施中的持续质量改进[J].中国卫生质量管理，2012，19（1）：14-16.

[8]宋琳琳，马文江.运用PDCA循环模式促进临床路径关键环节的持续改进[J].中国卫生事业管理，2012，29（3）：179-181.

[9]董书，胥雪冬，谢京城，等.医院多学科会诊保障危重患者安全[J].医院管理论坛，2011，28（8）：17-19.

[10]龚克，刘清安，陈新文，等.MDT协助下结直肠癌新辅助放化疗对手术的影响[J].中外医疗，2013（5）：43-44.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.05.062

:B

:1009-5519（2015）05-0786-04

2014-09-01

2014-10-20）

杨相容（1976-），男，湖南邵阳人，工程师，主要从事医院信息化管理工作；E-mail：luck_yang@126.com。