低分子肝素钙联合多巴胺和酚妥拉明治疗肺心病并发心力衰竭疗效评价

陈国华，李小红

（重钢总医院，重庆400081）

低分子肝素钙联合多巴胺和酚妥拉明治疗肺心病并发心力衰竭疗效评价

陈国华，李小红

（重钢总医院，重庆400081）

目的探讨低分子肝素钙联合多巴胺和酚妥拉明治疗肺源性心脏病（肺心病）并发心力衰竭临床疗效。方法将该院2012年2月至2013年2月收治的118例肺心病并发心力衰竭患者随机分为对照组和观察组，各59例，两组患者均行吸氧、祛痰、平喘、抗炎、利尿等基础治疗，对照组给予低分子肝素钙治疗，观察组在此基础上予以多巴胺和酚妥拉明治疗。观察治疗10 d后两组患者的临床疗效及相关指标。结果治疗后，观察组患者治疗总有效率[91.5%（54/ 59）]显著高于对照组[74.6%（44/59）]，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者临床症状和体征、动脉血气分析、心功能以及血液流变学指标改善情况均优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论低分子肝素钙联合多巴胺和酚妥拉明治疗肺心病并发心力衰竭，能显著改善患者血流动力学和心肺功能，疗效确切，值得推广应用。

肝素，低分子量；多巴胺；酚妥拉明；肺心病；心力衰竭；血液流变学

肺源性心脏病（肺心病）是一种常见的呼吸系统疾病，尤其多发于北方、农村以及40岁以上人群，该病极易诱发或加重心力衰竭，导致病死率较高，且近年来其发病率增加越发明显，严重危害着人们的身体健康[1]。本研究通过对本院收治的118例肺心病并发心力衰竭患者的临床资料进行分析总结，旨在为该病的诊断与治疗提供新的途径，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本院2012年2月至2013年2月收治的118例患者诊断均符合全国第3次肺心病专业会议修订的慢性肺源性心脏病诊断标准[2]，同时排除冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病、高血压性心脏病以及凝血功能异常、严重肝肾功能异常、肺梗死或者有出血倾向等患者。将上述患者随机分为对照组和观察组，各59例。对照组患者中男43例，女16例；平均年龄（66.9± 6.3）岁；平均病程（14.9±2.8）年；心功能Ⅲ级36例，Ⅳ级23例；观察组患者中男41例，女18例；平均年龄（67.3± 5.7）岁；平均病程（15.1±2.2）年；心功能Ⅲ级34例，Ⅳ级25例。两组患者在年龄、性别、病程、心功能分级等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法两组患者均进行常规基础治疗，包括卧床休息、吸氧、祛痰、平喘、抗炎、强心、利尿、纠正水电解质紊乱等对症治疗，并在腹部皮下注射低分子肝素钙5 000 U/d，分2次注射，10 d为1个疗程。观察组患者在此基础上给予10 mg酚妥拉明和20 mg多巴胺加入250 mL 5%葡萄糖注射液中，以平均每分钟15滴的速度缓慢静脉滴注，并根据患者心率血压调整滴速，每天1次，10 d为1个疗程。治疗期间每天详细观察并记录患者呼吸、有无咳嗽、痰液性质、心功能情况、有无发绀、有无干湿啰音等临床症状、体征变化及不良反应，并且分别在治疗前后通过血常规、超声心动图、动脉血气分析、心功能及血液流变学等指标对患者进行监测，每2天检测1次。

1.2.2 疗效判断1个疗程结束后按照全国第3次肺心病会议疗效判断标准[1]对患者进行疗效判定。显效：咳嗽、心悸、气促、发绀减轻，水肿基本消失，双肺啰音减轻或消失，心肺功能提高2级，心率降至100次/分以下，尿量大于1 000 mL/d；有效：上述症状部分减轻或好转，双肺啰音减少，水肿减轻，心功能提高1级。无效：上述症状无改善或有恶化甚至出现死亡。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.3 统计学处理应用SPSS 15.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验表示，计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疗效比较经过治疗，两组患者临床症状均得到改善，观察组和对照组患者治疗后总有效率分别为91.5%（54/59）和74.6%（44/59），且观察组患者总有效率优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者疗效比较[n（%）]

2.2 治疗后两组患者临床症状和体征比较观察组患者在发绀消失时间、咳嗽消失时间、痰液正常时间、水肿消失时间、湿啰音消失时间上明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 治疗后两组患者临床症状和体征比较（±s，d）

表2 治疗后两组患者临床症状和体征比较（±s，d）

注：与对照组同指标比较，aP＜0.05。

组别n发绀消失时间咳嗽消失时间痰液正常时间水肿消失时间湿啰音消失时间对照组观察组7.25±1.26 4.31±1.33a59 59 6.24±1.31 3.67±1.22a5.39±1.27 3.44±1.21a6.89±1.43 4.11±1.52a5.66±1.43 4.09±1.27a

2.3 两组患者治疗前后动脉血气分析比较经过治疗，两组患者的pH值、动脉氧分压（PaO2）的水平显著升高，而动脉血二氧化碳分压（PaCO2）的水平则显著下降，且观察组患者改善情况明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.4 两组患者治疗前后心功能比较两组患者治疗前每搏输出量（SV）、心输出量（CO），左心室射血分数（LVEF）以及心脏指数（CI）比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；而治疗后均改善，且观察组改善状况显著高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表3 两组患者治疗前后动脉血气分析比较（±s，mm Hg）

表3 两组患者治疗前后动脉血气分析比较（±s，mm Hg）

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组同指标比较，bP＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa。

组别对照组PaCO2时间npH值PaO2观察组治疗前治疗后治疗前治疗后59 59 59 59 7.31±0.07 7.35±0.07a7.30±0.08 7.37±0.06ab59.43±7.24 68.47±7.18a60.15±7.87 79.58±6.75ab60.67±5.26 51.56±6.37a61.32±7.34 44.38±4.53ab

表4 两组患者治疗前后心功能比较（±s）

表4 两组患者治疗前后心功能比较（±s）

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组同指标比较，bP＜0.05。

组别对照组时间治疗前治疗后治疗前治疗后nSV（mL）CI[L/（min·m2）] CO（L/min）LVEF（%）观察组59 59 59 59 54.4±12.3 63.6±15.4a55.2±13.1 70.3±16.3ab3.31±0.42 4.43±0.51a3.30±0.54 5.56±0.43ab43.59±8.48 56.13±9.65a44.26±8.67 64.85±8.96ab1.88±0.56 2.99±0.85a1.85±0.47 3.43±0.79ab

2.5 两组患者治疗前后血液流变学比较两组患者治疗前血液流变学指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05 ）；而治疗后均明显改善，且观察组患者改善状况显著高于于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者治疗前后血液流变学比较（±s）

表5 两组患者治疗前后血液流变学比较（±s）

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组同指标比较，bP＜0.05。

指标全血黏度（低切）mPa·s 3（l/S）全血黏度（中切）mPa·s 30（l/S）全血黏度（高切）mPa·s 200（l/S）血浆黏度（mPa·s）血细胞比容（L/L）血小板黏附率（%）纤维蛋白原（g/L）红细胞计数（×1012L-1）血红蛋白（g/L）10.21±1.34对照组（59例）治疗前治疗后9.63±1.17a观察组（59例）治疗前治疗后8.47±1.35ab0.19±1.22 6.21±0.345.68±0.33a6.19±0.415.12±0.28ab4.88±0.174.26±0.15a4.86±0.203.95±0.24ab1.47±0.24 0.49±0.11 65.27±7.13 4.31±0.57 5.83±0.76 1.35±0.17a0.38±0.14a58.48±6.42a4.11±0.46a5.19±0.47a1.45±0.28 0.48±0.09 66.03±6.83 4.33±0.62 5.79±0.82 1.27±0.09ab0.30±0.16ab55.47±6.25ab3.80±0.76ab4.89±0.65ab159.00±13.00ab179.00±14.00163.00±12.00a176.00±16.00

2.6 两组患者不良反应在治疗过程中，观察组患者有1例出现低血压，减慢液体滴注速度后恢复正常，1例出现牙龈出血；而对照组中有2例出现头痛，减慢液体滴注速度后缓解，疗程结束后消失，其余未发现其他不良反应。

3 讨论

肺心病是一类因患者肺部慢性病变而引起肺部组织结构或功能异常导致肺动脉高压，以及右心室病变（扩张或/和肥厚）并伴或不伴心功能减退的常见多发性慢性心脏病。肺心病患者由于长期慢性缺氧，体内代偿性红细胞继发性增多，导致血黏度增加，使血液达到高黏、高聚、高凝状态，易发生微循环障碍，加上肺血管内皮损伤，进而形成肺部微血栓，使组织缺氧加剧，从而使肺动脉高压进一步升高，如此恶性循环并最终诱发和加重心力衰竭。肺心病的主要病理生理是肺动脉髙压和血黏度增加，发病机制为长期缺氧。因此，抗凝、降低血黏度、增加血液流变性、降低肺动脉高压、改善患者心肺功能、减轻心脏负荷是治疗肺心病并发心力衰竭的关键[3]。

用肝素治疗肺心病虽然其抗凝效果较好，但易发生出血，并且还需要检测凝血酶原时间，因此不利于临床推广。低分子肝素钙是普通肝素在化学方法处理下得到的大小约为普通肝素1/3的低分子量肝素钙盐，与普通肝素相比，半衰期是普通肝素的2～4倍，生物利用度是普通肝素的3倍，皮下注射的生物利用度可高达100.0%，具有较强的抗凝抗血栓作用，与此同时其抗凝血酶作用弱，小剂量时不会降低血小板数量，不需要监测凝血酶原时间。其除了具有抗凝、降低血液黏稠度，改善微循环和血液流变性、抑制血小板聚集作用外，还可以直接拮抗组胺、5-羟色胺等递质而抗炎；可以舒张呼吸道平滑肌，缓解支气管痉挛；可以通过雾化吸入降低痰液黏稠度[4]；可以利尿及直接抑制醛固酮生成，降低水钠潴留减轻心脏前负荷，从而改善水肿症状[5]；可以减轻或防止肺动脉高压，改善心肺功能；具有抗过敏、保护血管内皮等作用。

目前低分子肝素钙凭借其起效快、疗效明显等优点已被作为治疗心力衰竭疾病的首选药物，但也因其药效持续时间短，且单纯应用效果并不理想，因此，联合其他药物治疗可能效果更佳。酚妥拉明为α肾上腺素受体阻断剂，它不仅能直接阻断血管平滑肌α受体，扩张小动脉和小静脉，降低肺动脉高压，减轻心脏前后负荷，还可以间接激动β受体，改善心脏功能，增强心肌收缩力，增加心输出量，对改善心力衰竭症状具有极大作用[6-7]。此外还能够缓解支气管痉挛，降低肺循环阻力，改善肺通气状况；并能够降低CO2分压，提高O2分压，降低血液黏稠度，改善机体缺氧状态[8]。同时还能扩张肾小动脉，增加肾血流量，提高肾小球有效滤过压，从而增加利尿。多巴胺是去甲肾上腺素的前体，其可以根据用药量的不同，不仅能够强心，增强心肌收缩力，增加心排出量[9]，还能收缩皮肤和四肢血管同时扩张脑肾血管，增加肾血流量及肾小球滤过率，促进排尿，从而减轻心脏负荷。多巴胺还能解除支气管痉挛，并且多巴胺与酚妥拉明联用不仅可以增强利尿效果，减轻心脏负荷，而且还能够减少因使用酚妥拉明而导致血压下降的不良反应[10-11]。

目前，临床上对于肺心病并发心力衰竭并无特效疗法，大多是按肺心病诊疗规范给予吸氧、祛痰、平喘、抗炎、强心、利尿、纠正水电解质紊乱等常规综合治疗，以改善患者改善肺通气状况，减轻心脏负荷。虽取得一定成效，但并不理想，尤其在老年患者之中病死率仍相当高。本研究根据3种药物各自作用机制及特点，采用低分子肝素钙联合应用酚妥拉明和多巴胺，结果发现，其能显著改善患者的各种病理生理变化，可以有效地降低血液黏度，改善肺循环，降低肺动脉高压，减轻心脏的前后负荷，使心力衰竭症状得以改善，并取得了较为满意的疗效，其总有效率高达91.5%，而对照组常规治疗总有效率只有74.6%，并且联合治疗与常规治疗相比在不良反应方面并无明显差异。

总之，低分子肝素钙联合酚妥拉明和多巴胺治疗肺心病并发心力衰竭疗效确切，不良反应少，值得在临床推广应用。

[1]张金涛，林晶.慢性肺心病心力衰竭治疗体会[J].中国实用医药，2011，6（16）：99-100.

[2]中华医学会呼吸病学会.慢性肺源性心脏病临床诊断及疗效判断标准[J].中华结核和呼吸杂志，1980，3（1）：23.

[3]刘峪.肝素治疗肺心病并呼吸衰竭疗效分析[J].中国误诊学杂志，2008，8（4）：794-795.

[4]边彦文，弓荣泉，张卫东.辛伐他汀联合低分子肝素对慢性心衰时某些重要指标的临床观察[J].当代医学，2010，16（36）：141-142.

[5]杨红霞，陈丽英.小剂量低分子肝素钙在慢性阻塞性肺病中的应用[J].中国实用医药，2011，6（18）：169.

[6]郭盛亮.多巴胺、酚妥拉明、尿激酶联合应用治疗慢性肺心病心力衰竭的疗效[J].中国社区医师：医学专业，2011，13（10）：22.

[7]李敏，陈秋生.美托洛尔在治疗慢性肺心病心力衰竭中的应用[J].中国社区医师：医学专业，2012，14（4）：30-31.

[8]杨菊月.低分子肝素钙在慢性肺心病急性加重期治疗中的临床效果分析[J].中国实用医药，2013，8（15）：12-13.

[9]袁金星.低分子肝素钙治疗慢性肺心病60例疗效观察[J].中国医药指南，2013，11（4）：271.

[10]孙良丽.丹参酮和多巴酚丁胺联合低分子肝素钙治疗肺心病心力衰竭的疗效分析[J].实用心脑肺血管杂志，2013，21（1）：96-97.

[11]齐志士，路文科.硫酸镁联合低分子肝素钙治疗肺心病急性加重期32例[J].中国现代医生，2012，50（15）：150-151.

Low molecular weight heparin calium combined dopamine and phentolamine in treatment of pulmonary heart disease and cardiac failure

Chen Guahua，Li Xiaohong
（Chongqing Steel General Hospital，Chongqing 400081，China）

ObjectiveTo explore the clinical therapeutic effect of low molecular weight heparin combined with dopamine and phentolamine in treatment of pulmonary heart disease and cardiac failure.MethodsA total of 118 patients with pulmonary heart disease and cardiac failure in this hospital from February 2012 to February 2013 were randomly divided into the control group and the treatment group，59 of each group.The two groups were treated with basic therapies，such as oxygen inhalation，phlegm elimination，asthma relief，anti-inflammatory，diuretic treatments.The control group was given low molecular weight heparin while the treatment group with an extra dopamine and phentolamine based on the control group.The clinical efficacy and related indicators of the two groups were observed 10 days after the treatment.ResultsAfter the treatment，the total effective rate of the control group was higher than that of the control group[91.5%（54/59）vs 74.6%（44/59）]，and there was a significant difference between them（P＜0.05）；The improvement of arterial blood gas analysis and hemorheology indexes of the treatment group were much higher than those of the control group（P＜0.05）.ConclusionThe low molecular weight heparin combined with dopamine and phentolamine could significantly improve the patients′hemodynamics and cardiopulmonary function in treatment of pulmonary heart disease and cardiac failure，which should be worthy to be applied and promoted widely.

Heparin，low-molecular-weight；Dopamine；Phentolamine；Pulmonary heart disease；Heart failure；Hemorheology

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.05.004

:A

:1009-5519（2015）05-0648-03

2014-11-07）

陈国华（1971-），男，重庆铜梁人，主治医师，主要从事慢性阻塞性肺疾病相关研究；E-mail：403293745@qq.com。