通腑泄浊法治疗慢性心力衰竭腑实证31例※

付 达 刘 真 王 强 郝晓丹

（河北省石家庄市中医院心病一科，石家庄050051）

通腑泄浊法治疗慢性心力衰竭腑实证31例※

付 达 刘 真 王 强 郝晓丹

（河北省石家庄市中医院心病一科，石家庄050051）

目的应用通腑泄浊法治疗慢性心力衰竭腑实证患者，观察该法对心脏功能及中医症候疗效的影响，为中西医结合治疗心力衰竭的循证医学积累依据，为慢性心力衰竭的治疗拓展新思路和新方法。方法将符合慢性心力衰竭腑实证的患者随机分为治疗组31例和对照组29例。对照组单纯应用常规西药治疗，治疗组在应用常规西药基础上加用通腑泄浊中药汤剂，并随症加减，保证通腑效果，7日为1疗程，治疗两个疗程。结果治疗组在心功能恢复、腹胀、水肿等中医症候改善方面均优于对照组（P＜0.05）。结论通腑泄浊法可有效改善慢性心力衰竭腑实证患者的心脏功能。

通腑泄浊；慢性心力衰竭；腑实证；中西医结合疗法

慢性心力衰竭的治疗近来已有重大转变，从旨在改善短期血流动力学状态转变为长期缓慢的修复性策略，从采用强心、利尿、扩血管转变为抑制心室重塑、应用神经内分泌抑制剂，甚至积极应用非药物的器械治疗。但心力衰竭患者的生活质量差、反复住院率及病死率高仍是客观存在的问题，且长期、单一西药治疗存在药效抵抗、肝肾损害、不良反应、价格昂贵等诸多不足。中医有关心力衰竭的病因病机、脉症方药见于“胸痹”、“心悸”、“怔忡”、“喘证”、“痰饮”、“水肿”等论述中。辨证多为“本虚标实、气虚血瘀、阳虚水停”，治则多以“温阳利水”、“益气活血”为主。笔者在充分总结临床治疗心衰病经验基础上，从中医整体观念出发，结合中医三焦理论，提出本病的病机关键是心气（阳）虚衰、三焦壅塞、水气运行不畅，遂以通利三焦为“心衰病”的治疗法则，其中辨证应用“通腑泄浊法通利下焦”治疗慢性心力衰竭腑实证患者取得良好的疗效，现浅谈如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料2014年1月—2014年12月石家庄市中医院确诊为心力衰竭的住院患者，按照入组标准随机入组，共60例。其中男性31例，女性29例。所有患者均按照Framingham诊断标准确诊为心力衰竭，并符合一级、二级纳入标准。其中原发病为冠心病者27例，肺源性心脏病者15例，高血压性心脏病者18例。60例患者被随机分为2组。其中治疗组31例，其中男性16例，女性15例；年龄（64.6±4.5）岁；原发病为冠心病者14例，肺源性心脏病者7例，高血压性心脏病10例；对照组29例，其中男性15例，女性14例。年龄（64.5± 5.3）岁。原发病为冠心病者13例，肺源性心脏病者8例，高血压性心脏病8例。两组在性别、年龄、病种方面比较无显著性差异（P＞0.05）。

1.2 诊断标准

1.2.1 一级病例筛选将住院的慢性心力衰竭病人纳入，进行初步筛选。（1）心力衰竭诊断采用美国Famingham标准［1］；选择心功能分级为II、III、IV级的患者（采用美国纽约心脏病学会（NYHA）1928年心功能分级标准）；（2）其他伴发症状稳定并控制在一定范围内；（3）年龄40～70岁；（4）已经接受西医常规治疗的患者维持原有治疗，已经接受中药治疗的患者停用中药治疗1周后入组进行治疗观察。

1.2.2 二级病例筛选初级入选病人中符合“腑实证”标准的纳入本研究进行随机分组。腑实证诊断标准：参照《中医内科学》［2］（王永炎主编）“便秘病”中“实秘”有关诊断标准制定，满足以下2个主要标准即可诊断：①腹痛或（和）腹胀，大便干结或不甚干结，欲便不得出，或便后不爽。②舌苔厚（腻），脉弦滑有力。

1.2.3 排除标准凡合并有严重肝肾疾患、低血压［收缩压＜90 mmHg（1mmHg=0.13 kPa），舒张压＜60 mmHg］或心率持续低于60次/分者、急性左心衰竭、过敏体质者，均予以排除。

1.3 治疗方法将60例入选病例随机分为治疗组和对照组。

1.3.1 对照组按照2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南［3］推荐，给予利尿剂、神经内分泌抑制剂（ACEI或ARB、醛固酮受体拮抗剂）、β受体阻滞剂、正性肌力药物、血管扩张剂等常规治疗，根据病情的不同程度酌情调整治疗方案，坚持指南指导的药物治疗。

1.3.2 治疗组在对照组用药基础上加服通腑泄浊方加减治疗，100 mL/次，4次/d；7日为1个疗程，治疗2个疗程。处方：厚朴15 g，枳实10 g，炒槟榔15 g，郁李仁15 g，麦芽10 g，炒鸡内金10 g，大黄3～6 g。

治疗组通腑标准：大便通畅，同时大便1～2次/日；大便少于1次/日者，加大黄6～9 g（冲服）；服中药后大便超过2次/日者，中药停服1天。

1.4 疗效观察

1.4.1 观察指标记录两组治疗前后水肿、气喘、腹胀等中医症候积分以及心脏功能情况（心功能分级、心脏彩超EF指数等）。

1.4.2 安全性监测两组治疗前后分别检测平静状态的血压、心率、电解质、肝肾功能、血常规、尿、便常规，同时记录不良事件，进行安全性评价。

1.4.3 疗效标准

1.4.3.1 心功能疗效判定标准显效：心功能提高2级以上或达正常；有效：心功能提高1级，但不足2级者；无效：心功能提高不足1级者；恶化：心功能恶化1级或1级以上者。

1.4.3.2 中医症候疗效判定标准参照《中药新药临床研究指导原则》［4］心力衰竭“症状分级量化表”，制定症状积分，按照无、轻、中、重分级各占0，2，4，6分计算。显效：主次症基本或完全消失，治疗后症候积分为0或减少≥70%；有效：治疗后症候积分减少≥30%；无效：治疗后症候积分减少不足30%；加重：治疗后积分超过治疗前积分。

1.5 统计学方法全部数据采用SPSS13.0统计软件进行统计分析。计量资料先进行探索性分析，符合正态性和方差齐性后采用t检验；计数资料应用χ2检验；等级资料应用秩和检验。检验水准a=0.05，以P＜0.05为差别存在统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗后中医症候改善情况比较经过治疗后比较，治疗组水肿、腹胀等中医症状改善程度均高于对照组（P＜0.05），气喘症状两组之间比较无显著差异（P＞0.05），见表1：

表1 两组治疗后中医症候改善情况比较［例（%）］

2.2 两组治疗后心脏功能临床疗效比较两组在心功能疗效改善方面，治疗组明显高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组治疗后心脏功能临床疗效比较［例（%）］

2.3 两组治疗后心脏彩超EF等指数比较经过治疗后比较，组内治疗前、后均有明显的差异性，组间比较时LVEF有较大的差异性（P＜0.05），而LVDD没有明显的差异性（P＞0.05），见表3。

表3 两组治疗后心脏彩超EF等指数比较（±s）

表3 两组治疗后心脏彩超EF等指数比较（±s）

注：**Compared treatmentgroup and contralgroup:P＜0.01（t=5.7）

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2.4 两组治疗前后血、尿、便常规及肝肾功能比较治疗前后治疗组和对照组患者血、尿、便常规，肝肾功能均未出现异常变化。

3 讨论

慢性心力衰竭是一种综合因素引起的复杂临床症状群，为各种心脏病的终末阶段，是各种心脏病的主要死因。根据我国2003年的抽样调查，成人心力衰竭患病率为0.9%，心力衰竭患者4年死亡率达50%，严重心衰患者1年死亡率高达50%［5］。虽然现代医学对心衰的治疗理念和手段不断进步，心衰患者的预后有了明显改善，但中医药因其在稳定病情、降低住院率、提高生活质量等方面具有优势，仍被广泛地应用于心衰的治疗中。

中华中医药学会心病分会在《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》中将心衰的中医症型概括为“气虚血瘀”、“气阴两虚血瘀”、“阳气亏虚血瘀”3种基本类型，均可兼见痰饮证［6］。中医各家对心力衰竭的辨证论治亦多着眼于“阳虚”“气虚”“水饮”“血瘀”，治则要求“祛邪不忘固本”“标本兼治”。如陈可冀教授［7］认为心衰的最根本中医病机为内虚，早期主要为心气心阳亏虚，可兼肺气亏虚，随病情发展及病机变化，心气心阳亏虚致血运无力，瘀血内停；中期脾阳受损，脾虚失运，复加肺气亏虚，水道失其通调，水湿内停；后期肾阳虚衰，膀胱气化不利，水饮泛滥。邓铁涛教授［8］认为心衰虽然病情复杂，表现不一，但病机可以概括为本虚标实，以心之阳气（或兼心阴）亏虚为本，瘀血水停为标。但亦不乏医家另辟蹊径，对本病提出独到的见解，杨祥坤教授［9］即认为本病病位已不完全在心，而是在三焦，涉及心肺、脾胃、肝肾等多个脏腑功能失调。华新宇［10］利用三焦理论分析慢性心力衰竭的病理特点，提出慢性心力衰竭的病理过程为心气虚→心阳虚→三焦失利→气水代谢失常→水不循常道→水停脏腑→三焦壅塞、痰瘀水停→脏腑阴阳俱虚与三焦壅塞虚实夹杂，其中三焦失利、气水代谢失常是病机关键，强调疏导三焦、行气利水当贯穿治疗慢性心力衰竭的全过程。

在长期临床应用中医药辨证治疗慢性心力衰竭患者并取得良好疗效基础上，根据“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑”“三焦者，决渎之官，水道出焉”等经典论述，提出三焦壅塞为慢性心力衰竭重要病理基础之一和通利三焦为治疗慢性心力衰竭重要法则之一的理论，并临床应用通腑泄浊疗法治疗慢性心力衰竭腑实证，取得了良好的效果。

《难经·六十六难》:“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑”。《素问·灵兰秘典论》说:“三焦者，决渎之官，水道出焉”。这些经典论述，明确阐明了三焦的生理功能为二：其一，主持诸气，总司全身的气机和气化；其二，疏通水道，运行水液。可见三焦对气、水代谢具有重要的调控作用。三焦做为六腑之一，以通为用，不通则脏腑气化失常，水道不通，水邪随三焦泛滥，上可及头，下可至足，外可至肌肤，内可及脏腑，无所不至，进而产生痰饮、水肿等病变。心为五脏六腑之大主，心动则五脏六腑皆摇，心肺同居上焦，心肺息息相关，心病日久，必影响肺的宣发肃降、通调水道的功能，可见咳、喘诸症；“上焦不治则传中焦，胃与脾也”，心与脾属于“火生土”、“母与子”的关系，心阳旺盛，则脾阳得助，心衰引起心阳亏虚不能温运脾土，脾不运化，会影响脾的运化、升清、充养四肢及胃的收纳腐熟、降浊功能，而见头晕、乏力、脘腹胀满诸症；病及下焦，心与肾必须水火相济，肾阳方能得心阳之助而化气行水，心衰心阳亏虚，必将影响肾的化气行水功能，且影响大肠传导、小肠泌别清浊及膀胱气化功能，出现大便不通、尿少肢肿，最终导致三焦壅塞，决渎不能，水液代谢失常。正如《类经·藏象类》所述：“上焦不治，则水泛高原；中焦不治，则水留中脘；下焦不治；则水乱二便”。反言之，若因脏腑功能失调形成瘀血、痰浊、宿便等病理产物，阻滞三焦水、气的运行，亦可造成三焦壅塞，从而导致心衰病的缠绵反复、久治不愈。

综上论述可看出心衰病其病位已不完全在心，而在三焦，涉及五脏六腑。三焦作为六腑之一，以通为用，因此，补益心气（阳）是治疗心衰病的基础，而通利三焦、行气利水是控制心衰病发展的关键。通利三焦强调要从整体观念出发的同时，上、中、下三焦辨证论治。《温病条辨·杂说·治病法论》提出：“治上焦如羽，非轻不举”；“治中焦如衡，非平不安”；“治下焦如权，非重不沉”。故治上焦宜“宣”，治中焦宜“和”，治下焦宜“通”。

通法是中医的治疗大法之一，广义而言即通畅各种虚实所致滞、瘀、凝、痰、结等，而狭义的通法是指宣通郁滞、通利二便之法。笔者在临床治疗心衰病过程中，发现许多患者存在脘腹胀满、大便秘结、小便不利、下肢水肿，舌苔浊腻，脉弦滑有力等下焦壅塞的表现，若中医给予温阳利水、强心涤饮等治则往往效果不佳，且此类患者西医常规治疗易出现利尿剂抵抗、电解质紊乱、肾功能损害等不良并发症，临床治疗棘手。结合此类患者的四诊所见，笔者认为其下焦壅塞的原因多为胃肠内饮食积滞、大便内结、腑气不通所致下焦壅塞，气机不利、水道不通，可称之为心衰病的“腑实证”。心衰病病及下焦，大肠传导失司致大便不通，膀胱气化不利致小便不利，而二便不通进一步加重了三焦功能失衡，故此“腑实”在此既是一种病理产物，又是一种致病因素，应积极给予干预治疗。正如《素问·标本病传论》言：“小大不利治其标”，辨证应用通腑泻浊法使大便通畅，大便通而小便自利，二便通则腑气通，腑气通则三焦畅，从而肿消气平、有效改善心衰症状。文中通腑泄浊方以《金匮要略》厚朴三物汤为主方，厚朴、枳实、大黄三味药组成，厚朴性苦、辛、温，归脾、胃、肺、大肠经，重用意在行气消满；大黄性味苦、寒，归脾、胃、大肠、肝、心经；枳实性味苦、辛，微寒，归脾、胃、大肠经，两者合用泻热导滞，且大黄有活血散瘀之功，加入槟榔以助厚朴行气导滞；郁李仁润肠通便，利水消肿；麦芽、鸡内金皆有消食健脾化浊之功。诸药相合，理气化湿、行气除满、消食导滞、通腑泄热，使肺气得宣、胃气以降、腑气通而三焦调畅。“大气一转，其气乃散”，气行血行，则瘀血、水饮、痰浊随之以散。掌握通利达标标准，则邪实可去，正气来复。

［1］郑筱萸.中药新药临床研究指导原则［M］.北京:中国医药出版社，2002：77-78.

［2］王永炎.中医内科学［M］.6版.上海:上海科学技术出版社，1994：200-205.

［3］中华医学会心血管病分会.中国心力衰竭诊断和治疗指南（2014）［J］.中国心血管杂志，2014，42（2）:98-123.

［4］郑筱萸.中药新药临床研究指导原则［M］.北京:中国医药出版社，2002：81.［5］张健，陈兰英.心力衰竭［M］.北京：人民卫生出版社，2011：9.

［6］冠心病中医临床研究联盟、中华医学会心血管病分会.慢性心力衰竭中医诊疗专家共识［J］.中医杂志，2014，55（14）：1258-1230.

［7］潘光明.当代名老中医治疗心衰的临床经验总结［J］.中国中医急症，2012，19（6）：978-980.

［8］尹克春.邓铁涛治疗心力衰竭经验介绍［J］.江苏中医药，2002，23（7）：9-10.

［9］王云振.杨祥坤教授从三焦论治慢性心力衰竭［J］.辽宁中医药大学学报，2009，11（10）：84-85.

［10］华新宇.慢性心力衰竭中医病机的三焦观［J］.光明中医，2010，25（11）：1963-1964.

Tong fu Xiezhuo M ethod in the Treatm en t o f Fush iSynd rom e o f Chronic Heart Failu re fo r 31 Cases

FU Da，LIU Zhen，WANGQiang，HAOXiaodan
（InternalMedicine-CardiovascularDepartment，ShijiazhuangCityHospital of TraditionalChineseMedicine，Shijiazhuang050051，China）

Objective Using Tongfu Xiezhuomethod in the treatment of Fushi syndrome of chronic heart failure，to observe the effect of thismethod on cardiac function and TCM syndrome，and accumulating basis for integrated medicine in the treatment of heart failure，and developing new ideas and methods for the treatment of chronic heart failure.M ethods Patients with chronic heart failure were randomly divided into the treatment group with 31 cases and control group with 29 cases.The control group was treated with conventionalWestern medicine.On the basis of the conventionalWestern medicine，the treatment group took Tongfu Xiezhuo decoction，modified with corresponding disease，and ensured the purgation effect.7 dayswas 1 course.The treatment continued two courses.Results The cardiac function，abdominal distension，edema and other symptoms of the treatment group were better than those of the control group（P＜0.05）. Conclusion Tongfu Xiezhuomethod can effectively improve the cardiac function of chronic heart failure patientswith Fushisyndrome.

Tongfu Xiezhuo；chronic heart failure；Fushi syndrome；therapy of integrated medicine

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.11.019

1672-2779（2015）-11-0037-03

：苏玲本文校对：李永新

2015-04-17）

河北省中医药管理局科研计划项目（No：2013963）