金伯华教授针灸治疗强直性脊柱炎的临床经验

金伯华教授针灸治疗强直性脊柱炎的临床经验※

彭冬青1王俊霞2赵新雨2指导教师：金伯华2

【关键词】金伯华；强直性脊柱炎；针刺；治疗经验

收稿日期(2015-01-25)

金伯华教授是北京市朝阳区中医医院针灸科教授、主任医师，国家级名老中医，中国针灸专家讲师团教授，享受国务院政府特殊津贴专家，从医60余载，任针法灸法委员会主任委员，北京针灸学会顾问，中国中医科学院针灸研究所客座教授，北京中医药大学研究生部学术顾问，在多年针灸实践中形成了“金氏针灸”的学术思想[1]。作为第五批全国老中医药专家师承弟子，笔者有幸跟师学习，试将金伯华教授针灸治疗强直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis，AS)的学术思想及临床经验论述如下。

AS[2]是一种以中轴关节和肌腱韧带骨附着点的慢性炎症为主的全身性疾病，以炎性腰痛、肌腱端炎、外周关节炎和关节外表现为特点，主要累及骶髂关节、脊柱及四肢关节，关节和关节周围组织、韧带、椎间盘的钙化，椎间关节和四肢关节滑膜增生，最终发展为骨性强直。中国现有AS患者近400万，AS发病率为0.3%[3]。西医学目前以非甾体类抗炎药、柳氮磺胺吡啶、肿瘤坏死因子(TNF-α)拮抗剂、甲氨蝶呤、肾上腺皮质激素、雷公藤多苷等对症治疗为主，缺乏有效治疗手段，不良反应大，金伯华教授积60余年临床经验，研究类风湿性关节炎及AS的治疗[4]，以华佗夹脊、督脉温针灸温经散寒、养血荣筋、通经活络治疗AS，具有标本兼治、疗效显著的优点。

AS的病性病位

1.中医病机：AS属于中医“痹证”。“肾痹”“骨痹”“顽痹”“历节风”“腰痛”“大偻”等的描述与现代之AS颇多相似之处。《黄帝内经》载：“阳气者，开合不得，寒气从之，乃生大偻。”《黄帝内经》载：“背者胸中之府，背曲肩随，府将坏矣；腰者肾之府，转摇不能，行则偻附(俯)，筋将惫矣”。《素问·痹论篇》曰：肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。”清代张璐所著《张氏医通·腰痛》曰：“寒湿流注于足少阳之经络，则为腰胯痛”等。金伯华教授认为其病机为肾虚寒凝为主。

2.AS的经络定位：从经脉角度来看，《素问·骨空论》曰：“督脉为病，脊强反折，腰痛不可以转摇”。脊柱之为病，首应责之于督脉，督脉为奇经八脉之一，“贯脊属肾”“挟脊抵腰中”，行于脊背正中，为“阳脉之海”，总督一身阳气，通调十二经之阴阳。督脉空疏，而失于温煦蒸化之功能，脊柱则失去护卫温养而疼痛。《医学衷中参西录》云：“凡人身之腰痛，皆脊梁处作痛，此实督脉主之……肾虚者，其督脉必虚，是以腰痛。”而《素问·缪刺论》曰：“邪客于足太阳之络，令人拘挛背急，引胁而痛，刺之从项始数脊椎侠脊，疾按之应手如痛，刺之旁三痏，立已。”提出AS的定位应为督脉和华佗夹脊穴。

3.中医辨证标准[5，6]：①肾虚寒湿证:腰、臀、胯疼痛、僵硬不舒，腰脊活动受限，晨僵，单侧或双侧胯痛，疼痛以冷痛为主，畏寒喜暖，甚则腰脊僵直或变形，疼痛阴雨潮湿天加重，行走、坐卧不能，舌苔薄白或白厚，脉多沉弦或沉弦细，尺弱。②肾虚血瘀证:腰骶疼痛，脊背疼痛，腰脊活动受限，牵及膝腿痛或酸软无力，晨僵，疼痛夜重，或刺痛。舌脉：舌暗或有瘀斑，脉沉细或涩。

治疗方法

患者俯卧位针刺华佗夹脊穴、督脉，温针或加灸。选苏州东邦医疗器械有限公司制造的华佗牌一次性无菌针灸针进行针刺。1.5～2寸(型号0.3 mm×40 mm或0.3 mm×50 mm)针沿T1～L5患病脊突旁开1寸华佗夹脊穴对刺1.2～1.5寸，每次取6～8对夹脊穴，针尖向脊柱方向与后背成45°透刺，针下碰到骨膜障碍后缓慢提插，令患者感觉针处酸胀得气，直至针感强烈，将针留在适宜深度。大椎、至阳、筋缩、命门、压痛脊突间隙温针灸，肾俞、腰阳关、八髎加灸盒；配穴取外周关节受累的关节周围局部取穴，如影响下肢者针环跳、阳陵泉、委中、太溪、昆仑，或气冲、髀关、伏兔、血海、足三里、绝骨，两组穴位交替运用，每次治疗25 min，每周治疗3次。肾虚血瘀型每周拔罐放血1次，余治疗同前。3个月为1个疗程。

取穴特点：华佗夹脊穴，晋代葛洪的《肘后备急方》记载：“华佗治霍乱已死，上屋唤魂，又以诸治皆至，而犹不瘥者。捧病人腹卧之，伸臂对以绳度两头，肘尖头依绳下夹背脊大骨穴中，去脊各1寸”。提出夹脊穴为脊柱旁开1寸。唐代孙思邈《千金要方》有：“夹脊骨两边相去各一寸半，灸一百壮”;清代廖润鸿的《针灸集成》载：“夹脊穴治霍乱转筋。令病者合面卧，伸两手著手，以绳横牵而肘尖，当脊间绳下，两旁相去各一寸半，所灸百壮，无不瘥者，此华佗法”。亦可支持夹脊旁各1寸。《医心方》卷二引《华佗针灸经》说：“凡诸椎夹脊相去一寸也”，为左右相去1寸，单侧为5分即0.5寸，后人所传的夹脊5分定位即从此而来。1955年承淡安先生著《中国针灸学》，将此穴位置予以确定并且正式命名为“华佗夹脊”，“自第一胸椎以下至第五腰椎为止，每穴从脊中旁开5分，左右共34穴”。此后全国高等中医药院校各版本《针灸学》教材、《腧穴学》及国际标准化腧穴定位，夹脊穴皆遵此说。唯1974年上海中医学院主编《针灸学》中[7]，夹脊穴定位是“自第一颈椎至第五腰椎，每椎棘突旁开0.5～1寸；第一骶椎至第四骶椎两旁夹脊穴，可以八髎穴代之”。

金伯华教授临床取华佗夹脊，调理督脉病变，治疗AS，遵循旁开1寸，向脊柱方向斜刺。①根据患者病情需要，AS患者脊柱突起、侧弯、强直，骨桥形成、竹节样改变，脊柱旁开0.5寸多为骨质结构，难以针刺。②根据临床治疗需要，针尖为激发经气的部位，针尖所朝的方向对腧穴经气的传导和针刺的疗效都起决定性作用，因而针刺方向是针刺技术的重要组成部分。针刺方向在得气、循经感传、腧穴主治中起关键的作用，从而影响到针刺的效果。AS患者华佗夹脊穴脊柱旁开1寸可以45°深刺1.5～2寸，针尖刺向患病脊突，调整脊柱病变，疗效显著。

典型病例

患者某，男，16岁。就诊日期：2013年9月18日。主诉：双下肢疼痛3年余，以髋及膝关节为主。现病史：初起双髋关节酸痛逐渐加重3年，膝关节摔伤后疼痛1年余，活动翻身均受限，畏风畏寒，行走后减轻，右侧关节弹响，纳差。查体：舌质淡红，苔白厚，脉滑数。体重40 kg。辅助检查：C反应蛋白(CRP)17 mg/L，HLAB27(+)，肌酐(Cr) 67μmol/L，血沉49mm/h。CT：双骶髂关节面不规整，膝关节MR：右膝关节腔积液，内侧半月板后角浸出，外侧半月板前后角退行性改变。西医诊断：①幼年特发性关节炎？②强直性脊柱炎。中医诊断：痹证；证候诊断：寒邪侵袭，筋脉失养。

治法：温经散寒，养血荣筋。

选穴。1组：绝骨，阳陵泉，足三里，内外膝眼，鹤顶，迈步，局部阿是穴；2组：华佗夹脊穴胸3~6，腰阳关，命门，大肠俞，次髎，居髎，至阳。两组交替针刺。

复诊日期(第1次)：2013年9月25日。确诊为AS，针治后较前好转，可自行翻身，颈项僵硬，查胸腰部，腰椎脊突隆起，轻度板状腰，乏力减轻。急则治标，先针髂、膝，缓则治本，治腰椎，针太溪、局部阿是穴齐刺，气冲，冲门，髀关，伏兔，阳陵泉，足三里，内外膝眼，居髎，迈步。中药汤剂：桑寄生12 g，川续断12 g，狗脊12 g，片姜黄15 g，秦艽12 g，骨碎补15 g，凤仙草15 g，补骨脂15 g，独活12 g，杜仲15 g，牛膝20 g，黄精20 g，熟地黄15 g，鸡血藤30 g，青风藤12 g，海风藤12 g，高良姜10 g，莱菔子12 g，杏仁10 g。

复诊日期：2013年10月18日。2次后减轻，6次后骶髂关节疼痛消失，纳香，体重增加5 kg，T4～6、L4～S1酸痛乏力，髂后上棘疼痛。针刺华佗夹脊穴T3~6，腰阳关，命门，大肠俞，次髎，居髎，至阳。

复诊日期：2013年12月8日。经查血沉6 mm/h，CRP 13.51 mg/L，Cr 55 μmol/L正常，均改善，体重上升7.5 kg，现体重47.5 kg。

复诊日期：2014年1月17日腰腿疼痛消失，休息3周后，旅游、爬山等无不适，髋关节疼痛，针后缓解。

复诊日期：2014年3月5日回东北老家后体重增加3 kg(共增加13 kg；现53 kg，身高从160 cm增加到168 cm)，偶发疼痛，畏寒，舌红苔薄黄。脊柱活动度、臀地距、胸廓活动度、Schorber试验均恢复正常。

按：金伯华教授首先通过患者症状体征(髋关节酸痛、腰椎脊突隆起、板状腰)，结合影像学双骶髂关节面不规整及CRP、HLAB27(+)诊断为AS。患者畏风畏寒，纳差，属寒凝筋脉，治疗以温经散寒为主，针灸并用。久病阴阳经脉俱虚，则针灸取穴背面督脉、膀胱经、胆经、华佗夹脊及前面脾经、胃经、肝经、肾经，均需调整，前后轮流针刺；急则治标，先针髂、膝，缓则治本，治腰椎，针太溪、局部阿是穴齐刺，标本兼治。经过3个月治疗，临床治愈。

参考文献

[1]金伯华.金氏针灸临床精粹[M].北京:人民卫生出版社，2005:134-140.

[2]中华医学会风湿病学分会.强直性脊柱炎诊断和治疗指南[J].中华风湿病学杂志，2010，14(8)：557-559.

[3]韩荣，田慧中，谭俊铭，等.强直性脊柱炎综合治疗学[M].北京:人民军医出版社，2013：1-13.

[4]金伯华.金伯华痹证治验集[M].北京:中医古籍出版社，2005:134-140.

[5]王承德，沈丕安，胡荫奇.实用中医风湿病学[M].北京:人民卫生出版社，2009：145.

[6]中华中医药学会.中医内科常见病诊疗指南[M].北京:人民卫生出版社，2008：135.

[7]上海中医学院.针灸学[M].北京:人民卫生出版社，1974.