强化胰岛素治疗重症颅脑外伤患者的疗效及对预后的影响

程文涛湖北应城市人民医 应城 430060

强化胰岛素治疗重症颅脑外伤患者的疗效及对预后的影响

程文涛
湖北应城市人民医 应城 430060

强化胰岛素治疗；重症颅脑外伤；预后

重症颅脑外伤（severe traumatic brain injury，sTBI）是临床常见的危重症之一，随着现代交通业、现代工业的蓬勃发展，由交通事故、钝器击伤等原因导致的sTBI逐年增加，该病具有病情发展较快、并发症较多的特点，如患者得不到及时、有效的治疗，轻则致残，重则致死，因此，早期应用积极有效的治疗方法对于改善sTBI患者的预后具有十分重要的意义［1］。sTBI患者经常伴有应激性高血糖，患者的血糖水平与病死率具有密切的关系，平稳控制血糖对于降低患者的病死率，提高临床治疗效果具有积极的临床价值。本研究观察强化胰岛素治疗对sTBI患者疗效和预后的影响，现报告如下。

表1 2组近期疗效和安全性比较

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009-06—2013-06因sTBI进入重症监护室治疗的80例患者作为研究对象，纳入患者入院时格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）3～8分，排除休克超过12h或抢救无效、年龄＜18岁、合并肿瘤及肝、肾功能严重障碍的患者，纳入患者及家属均对本研究的目的和治疗手段知情并由家属签署知情同意书。男49例，女31例，年龄37～66岁，平均（52.1±6.3）岁，其中59例患者入院时即时血糖检测结果＞11.1mmol/L，30例GCS评分3～5分，50例GCS评分6～8分。采用随机数字表将纳入患者分为观察组和对照组各40例。观察组男24例，女16例，年龄37～64岁，平均（51.6±5.9）岁；28例患者入院时即时血糖检测结果＞11.1mmol/L，16例患者GCS评分3～5分，24例GCS评分6～8分。对照组男25例，女15例，年龄39～66岁，平均（52.8±7.1）岁；31例患者入院时即时血糖检测结果＞11.1mmol/L，14例患者GCS评分3～5分，26例GCS评分6～8分。2组患者在性别构成、年龄、高血糖患者比例、GCS评分等方面差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2组患者近期预后比较 随访期截止于2013-12，2组均无失访病例。2组患者随访期间病死率差异无统计学有意义（P＞0.05），观察组出院时GCS评分3～5分患者比例显著低于对照组（P＜0.05），而GCS评分6～8分患者比例显著高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 2组患者近期预后比较［n（%）］

1.2 治疗方法 2组患者均给予常规对症治疗和重症支持治疗，对照组患者应用传统胰岛素治疗，患者血糖水平＞11.0mmol/L时，给予含50U胰岛素的生理盐水溶液静脉泵注，将患者血糖水平控制在6.1～11.0mmol/L。观察组患者应用强化胰岛素治疗，患者血糖水平＞6.1mmol/L时，给予含50U胰岛素的生理盐水溶液静脉泵注，将患者血糖水平控制在4.4～6.1mmol/L，患者由重症监护病房转入普通病房后改用传统胰岛素治疗。

1.3 观察指标 观察2组患者治疗期间低血糖（血糖水平＜2.22mmol/L）的发生率、手术切口、呼吸系统、泌尿系统等部位感染的发生率、重症监护时间、住院期间病死率；患者入院开始对其进行为期6个月的随访，比较随访期间患者的病死率和存活出院患者的GCS评分。

1.4 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件包建立数据库并进行统计学处理，计量资料采用均数±标准差表示，2组均数比较应用独立样本t检验，计数资料采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组近期疗效和安全性比较 2组患者院内病死率和低血糖发生率差异无统计学意义（P＞0.05），观察组医院感染率显著低于对照组（P＜0.05），重症监护时间显著短于对照组（P＜0.05），见表1。

3 讨论

sTBI具有较高的致残率和病死率，除脑组织急性损伤外，还有多种严重并发症，主要包括急性呼吸窘迫综合征、高热、消化道出血、急性肾衰竭、外伤性癫痫、尿崩症等。sTBI常会出现颅内血肿、脑瘫、休克或呼吸困难等危重症状，因此，必须对患者按照损失控制外科的原则抢救，对其生命体征进行重点监护，积极保护各个脏器的功能并防治感染，同时要注意早期肠道营养，治疗方案的制定必须要十分严谨，必要时可同时对患者进行多个手术的治疗［2］。对于sTBI患者一般要给予重症监护，重症监护能够及时、系统、连续地对患者进行严密监测，临床医生可根据监护结果及时把握病情变化并采取救护措施，可缩短患者的静脉通道建立时间、人工气道建立时间、病情变化需行复查时间、术前准备所需时间、高热给予降温时间，是处理sTBI的重要环节［3］，而患者的血糖水平则是重症监护的关键指标。研究显示，急性sTBI患者急性期血糖增高与其病情严重程度之间存在密切的关系，轻、中和重度患者的血糖水平存在显著差异，随着病情的加重，患者血糖水平的升高更为明显［4］，患者血糖水平与治疗后GCS评分也具有相关性，血糖水平正常患者通常预后良好，而血糖水平越高，病情转归越差，出现院内死亡sTBI患者的入院初始血糖水平、急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ评分均显著高于存活出院患者，当患者血糖水平＞10.0mmol/L时，医院感染发生率、病死率和机械通气时间均显著升高，sTBI患者的应激性高血糖情况及控制水平经常被作为评估疾病严重程度和预后的辅助指标［5］，而有些学者发现，空腹血糖、糖化血红蛋白和乳酸脱氢酶等指标可联合用于预测重症颅脑外伤患者的病情和预后，且效果更佳，达到鉴别诊断糖尿病性或应激性血糖增高的目的［6］。因此，对sTBI患者血糖水平的连续监控和持续干预是治疗的关键环节，合理的监控和护理措施在改善患者的意识障碍、吞咽障碍、ADL评分等方面均具有显著效果，尽早实施干预对于降低病死率、提高治愈率、生存质量具有重要临床意义［7-8］。

sTBI患者血糖水平越高，其胰岛素拮抗也越严重，而血糖水平的升高又会使其预后情况恶化，寻求一种合理的早期、连续的胰岛素调控模式在治疗中具有积极的作用。临床上胰岛素的给药方式主要包括胰岛素负荷+皮下注射、微量泵、胰岛素泵等3种，静脉泵在监测血糖的基础上对血糖水平的控制最为平稳，也是控制应激性高血糖较为理想的给药办法。强化胰岛素治疗一般是指应用胰岛素治疗将患者的血糖水平控制在较低水平，经常被用于重症患者的治疗，研究显示，强化胰岛素治疗可明显减少重症患者使用呼吸机和抗生素时间，缩短住院时间，降低院内感染率和病死率，提高临床疗效［9］。在sTBI的治疗中，临床医生一般主张早期应用强化胰岛素治疗以达到降低危重患者病死率和院内感染发生率、改善危重患者预后的效果，早期强化胰岛素治疗已成为控制sTBI患者应激性高血糖的重要手段［10］，而且强化胰岛素治疗还可使sTBI患者术后外周血中的白细胞介素-6、白细胞介素-8、肿瘤坏死因子等炎性因子水平显著下降，缓解患者的急性炎症反应，改善患者的神经功能缺损评分、Barthel评分、Fugl-Meyer评分，促进患者神经功能的恢复［11］。强化胰岛素治疗不仅对于sTBI导致的应激性高血糖具有显著的疗效，且在sTBI合并糖尿病的治疗中也可提高患者的恢复良好率，降低病死率和院内感染率，缩短重症监护时间和机械通气时间［12］。本研究结果显示，2组患者低血糖发生率差异无统计学意义（P＞0.05），而观察组患者的医院感染率显著低于对照组（P＜0.05），重症监护时间显著短于对照组（P＜0.05），说明强化胰岛素治疗可降低sTBI患者的医院感染率和重症监护时间，具有显著的临床疗效，有利于患者脱离生命危险并促进患者尽快恢复，且不会增加患者出现低血糖的几率；观察组出院时GCS评分3～5分患者比例显著低于对照组（P＜0.05），而GCS评分6～8分患者比例显著高于对照组（P＜0.05），说明强化胰岛素治疗可更显著地缓解sTBI患者的昏迷和神经功能损伤状态，改善患者的近期预后。

［1］杨明海，吕卿，王恩泉.70例重症颅脑外伤患者开颅手术的临床分析［J］.实用中西医结合临床，2014，14（1）：44-45.

［2］袁莉.对重型颅脑外伤患者进行临床治疗的效果观察［J］.当代医药论丛，2014，12（5）：18-19.

［3］周伟英.重症颅脑损伤者的ICU监护和护理效果观察与分析［J］.中外医学研究，2014，12（1）：78-79.

［4］梁奕添，黄伟雄.急性期颅脑外伤血糖测定的临床应用［J］.中国现代医生，2013，51（10）：143-144.

［5］陈启.危重症患者应激性高血糖及其控制水平与预后的关系［J］.蚌埠医学院学报，2014，39（5）：587-589.

［6］张远明，柴伟，魏民，等.重症颅脑外伤急性期联合检测空腹血糖和糖化血红蛋白及乳酸脱氢酶临床价值［J］.中华实用诊断与治疗杂志，2014，28（3）：293-295.

［7］狄成香，葛善英.整体护理对伴高血糖的颅脑损伤患者治疗转归的影响［J］.中国实用医药，2014，9（13）：199-201.

［8］王立，刘茂芳，曾俞霖.重症颅脑外伤伴高血糖患者护理干预效果观察［J］.贵阳中医学院学报，2014，36（1）：136-138.

［9］关国宏，黄宝强，肖杰扬，等.强化胰岛素治疗危重症患者应激性高血糖的临床研究［J］.中国当代医药，2013，20（17）：82-83.

［10］周俊，吴韶.危重患者的血糖水平及早期胰岛素强化治疗对预后的影响观察［J］.中国医药指南，2013，11（21）：611-612.

［11］高华，范峻峰，方伟.强化胰岛素治疗对颅脑术后患者预后影响［J］.湖南中医药大学学报，2014，34（2）：15；30.

［12］李火平，李世亭，茅帅东，等.胰岛素强化治疗重型颅脑损伤合并糖尿病［J］.中华神经外科疾病研究杂志，2014，13（3）：209-211.

（收稿2014-06-20）

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1673-5110（2015）03-0101-02