张宪雨 张连群
1)山东莘县人民医院神经外科 莘县 252400 2)山东聊城市脑科医院聊城 252000
脑囊虫病脑积水临床分析
张宪雨1)张连群2)
1)山东莘县人民医院神经外科 莘县 252400 2)山东聊城市脑科医院聊城 252000
脑囊虫病;脑积水;脑室-腹腔分流术
脑囊虫病主要由猪肉绦虫的幼虫囊尾蚴引起,是临床一种常见的中枢神经系统寄生虫病。脑囊虫病可造成蛛网膜炎症,从而造成脑脊液在脑表面出现回吸收障碍,进而引发脑积水[1]。我院地处鲁西北地区,长期以来,脑囊虫病的发病率较高。现选取26例脑囊虫病继发脑积水患者,通过药物、腰穿及手术治疗,获得较好效果,现汇报如下。
1.1 一般资料 选取我院收治的脑囊虫病患者26例,影像学显均有一定程度的脑积水症状,并经外科手术与相关临床病理后确诊为脑囊虫病。男16例,女10例,年龄37~72岁;病程2周~3.5a。
1.2 主要症状 患者均有一定程度的头痛、头晕,恶心呕吐13例,癫痫发作1例,肢体共济失调16例。
1.3 影像学检查 患者术前均经CT检查,其中18例同时作MRI检查。根据影像学检查结果显示,患者双侧侧脑室、第三脑室或第四脑室、中脑导水管均有脑积水症状。其中脑囊虫钙化11例,双侧脑室积水扩张21例,单侧侧脑室颞角积水扩张2例,单侧侧脑室枕角积水扩张3例。
1.4 实验室检查 26例患者行血清及脑脊液囊虫酶联免疫吸附试验,结果显示,26例患者中阳性15例。血常规检查显示,嗜酸性粒细胞增高2例。经粪常规检查显示,绦虫卵呈阳性4例。
1.5 外科手术 26例患者均确诊为脑积水型脑囊虫病,并利用手术摘除囊虫。根据实验室检查与脑脊液检查,并对照既往CT及MRI资料,判定脑囊虫已死。然后,做好术前准备,用甘露醇降低颅内压,并行腰椎穿刺生理盐水脑脊液置换。同时,利用生化分析仪对颅内压、脑脊液作相关分析,以选择适宜的手术时机与分流管压力。(1)第四脑室脑囊虫:从颅后窝中线位置入路,显微镜下行囊虫摘除术。将囊虫和周围的相关组织分离开,再将其完整取出。若囊虫包膜较薄,有较大张力,通常用细针将囊液吸取后,然后借助吸引器便可轻易摘除囊虫。(2)第三脑室囊虫:入路可从胼胝体进入,或从额中回皮质切口进入。(3)枕大池囊虫:入路与第四脑室囊虫摘除术入路一致,剪开枕大池蛛网膜便可发现囊虫,将其摘除。(4)脑底池囊虫:一般从翼点入路。(5)如脑室内囊虫或脑池内囊虫在行摘除术后仍有脑积水现象,应采用脑室-腹腔分流术。
1.6 药物治疗 26例患者术后均通过药物治疗,以吡喹酮药物为主。对于有癫痫史患者,还应配合相关抗痫治疗。若发现颅内压上升,应给予脱水剂与皮质类固醇治疗。对于脑室脑囊肿者,应在脑室镜下行囊虫摘除术,同时,切除脑室内的相关粘连组织,避免脑积水加重。
1例行脑室镜脑室内囊虫摘除术,25例行脑室腹腔分流术。大部分患者手术效果良好,仅3例行脑室腹腔分流术的患者再次行侧脑室腹腔分流手术。其中1例行3次分流手术,考虑蛛网膜粘连形成多个分隔所致,见图1、2。
图1 第3次术前
图2 第3次术后
3.1 发病机制 我国囊虫病属于一种常见的人畜共患寄生虫病,对人们的身体健康有极大危害。目前,该病分为6型,包括癫痫型、脑实质型、蛛网膜下腔型、脑室型、混合型、亚临床型等,分为外源性感染与内源性感染两种[1]。当虫卵进入胃中,在胃酸影响下会孵化出六钩幼;这些幼虫会钻进十二指肠肠壁,通过血液循环到达脑内而发病。囊尾蚴在脑部的位置不同,所出现的临床症状也有所差异。脑室内的囊虫会释放很多毒素,导致蛛网膜粘连,从而引起脑积水。另外,其还会堵塞三、四脑室而引发梗阻性脑积水。大多数囊虫在脑实质,常导致附近脑组织出现水肿或占位,癫痫发作。
3.2 外科手术治疗 对脑囊虫病引发的脑积水,可采用显微外科手术疗法。应结合具体的临床类型及特征选择相应的术式。要在准确定位的前提下开展手术,在显微镜下将囊虫与组织剥离。为避免囊肿破裂,一般可抽取一些囊液,使囊内压力降低。对于已破裂的囊虫必须把头节与囊壁碎屑清除。术中囊液溢出会使周边的脑组织受到污染,从而导致无菌性脑膜炎。因此,可在摘除术前准备多层棉片起到保护作用。另外,棉片还能避免囊虫脱出被遗漏的问题,避免日后复发。囊虫摘除后,还应检查囊内,寻找是否有头节,确保摘除的完整性。对于和重要脑功能区粘连紧密的囊壁,如果全切难度大,则不宜勉强牵拉。可借助显微镜将粘连分开,防止脑功能受到更多的损害。脑池底的囊虫虫体一般呈葡萄状,其会进入附近的一些血管及脑内神经,从而导致颅底蛛网膜炎及纤维化。摘除囊虫时,应电凝其和神经、血管间的粘连点,再分别剪断[2]。观察是否有残余的虫体碎片,同时使用生理盐水对术野反复冲洗。多数急性脑积水型脑囊虫病由脑室系统中的脑囊虫引起。一般可利用手术治疗,便能明显改善脑积水症状[4]。
脑囊虫死亡与吸收的过程较缓慢,蛛网膜在长期的刺激影响下,粘连现象较严重,有的甚至出现数个分隔,从而造成交通性脑积水。本组1例患者发病时双侧侧脑室发生扩张,脑室边缘脑组织水肿明显。采用右侧侧脑室腹腔分流术治疗效果明显,双侧侧脑室均有所减小,2a后左侧侧脑室扩张明显,附近脑组织在压力作用下出现水肿。采用左侧侧脑室腹腔分流术治疗效果明显,术后1a右侧侧脑室再次扩张,对分流管腹腔端检查,并未发现堵塞,但有脑脊液流出。因此,可能由于右侧侧脑室内有分隔粘连。因此,在右侧侧脑室额角行第三次脑室腹腔分流手术。
分流管是否堵塞在很大程度上由脑脊液中含有的蛋白数量决定[3]。因此,分流术开始前,若患者病情允许,应利用腰穿生理盐水脑脊液置换改善脑脊液蛋白含量,从而降低堵管率。本组患者分流术前均采用腰穿生理盐水脑脊液置换,使堵管率明显下降。行腹腔分流术后17例患者出现腹膜炎,大大高于外伤、脑出血等脑积水分流患者。笔者认为,可能与脑脊液中炎性渗出物有一定联系。另外,患者术后出现的症状以恶心、呕吐、腹部胀痛、胃部不适为主。其中3例有腹腔积液,并伴高热。通过有针对性的治疗后,临床症状有所改善。1例严重腹膜炎患者,取出腹腔端引流管外接引流袋,并配合抗生素治疗[4],14d后腹部症状有明显改善,回置腹腔肝膈面,效果良好。
3.3 加大健康宣教力度 为降低脑囊虫病的发病率,必须从源头抓起。首先,要重视对猪的饲养管理,注意对粪便的管理,才能真正切断传播途径。其次,要积极宣教,让农民群众认识到放养的弊端,建立专门的猪圈。同时,要改变习惯,多修建厕所,禁止随地便溺,从而防止带虫卵的粪便污染环境。再次,完善肉类检疫制度。加强生猪及肉类制品的管理,严格把关,杜绝“米猪肉”进入市场。最后,加大宣传力度,让群众养成正确的饮食习惯,将生砧与熟砧分开,纠正不良的烹调习惯,改正爆炒肉类、生吃肉等不良习惯[5]。总之,对于脑囊虫病引发的脑积水,由于病情多变,个体差异较大,应选择适宜的手术方式。同时,要配合药物治疗,才能取得明显疗效。
[1]刘焦枝.脑囊虫病的MRI表现及临床分析[J].现代中西医结合杂志,2011,20(25):3 196-3 197.
[2]Jimenez-Vazquez OH,Nagore N.Cisternal neurocysticercosis[J].Br J Neurosurg,2008,22(6):774-775.
[3]李雍龙.人体寄生虫学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2006:141-147.
[4]步星耀,刘猛,张建国,等.脑积水型脑囊虫病的外科手术治疗研究[J].河南医学研究,2009,18(3):193-195.
[5]方应洪,周雄鄂,韩金安,等.立体定向显微手术切除脑实质内猪囊虫病灶[J].当代医学,2010,16(20):83-84.
(收稿2014-04-20)
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1673-5110(2015)03-0091-02