两种椎间融合手术对腰椎退变性疾病术后神经功能恢复的影响

李明明 侯岩珂 王禹增山东德州市中医院骨伤科 德州 253013

两种椎间融合手术对腰椎退变性疾病术后神经功能恢复的影响

李明明 侯岩珂 王禹增
山东德州市中医院骨伤科 德州 253013

目的 探讨椎间孔入路腰椎融合术（TLIF）与后路椎间融合术（PLIF）在腰椎退行性疾病治疗中对患者术后神经功能恢复的影响。 方法 224例腰椎退行性疾病患者根据手术方式分为TLIF组（n＝98）及PLIF组（n＝126），对比2组临床效果、术后神经功能损伤及术后3个月时神经功能JOA评分。 结果 2组有效率（TLIF组90.8%，PLIF组89.7%）比较差异无统计学意义（P＞0.05）；TLIF组术后神经根损伤发生率5.1%，显著低于PLIF组的19.8%（P＜0.01）；2组术前JOA评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），术后均显著增高（P＜0.01），术后1周TLIF组显著高于PLIF组（P＜0.01），术后3个月2组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。 结论 TLIF与PLIF在腰椎退行性疾病的外科治疗中均具有良好效果，虽然手术方式不同，但术后远期神经功能恢复情况并无明显区别，应密切结合病人的病情选择合适的手术方式。

椎间孔入路腰椎融合术；后路椎间融合术；腰椎退变；神经功能

退行性腰椎病变是较为常见的脊柱外科疾病，临床主要表现为腰腿疼痛。以往有部分专家学者将腰椎退行性疾病定义为因腰椎间盘或关节突关节软骨及周围韧带发生退变而造成的以腰腿疼痛等为主的一系列疾病［1］。目前，腰椎退变性疾病主要包括退变性腰椎侧弯、椎间盘退变以及退变性腰椎滑脱症及椎管狭窄三大类。近年来退行性腰椎不稳成为另外一类腰椎退变性疾病。关于该病的治疗，通过椎间融合手术将退行性改变的腰椎进行重建，从而恢复其脊柱稳定性、解除神经压迫，从而缓解患者疼痛，改善临床症状体征［2］。目前该病治疗手术方式较多，但不同术式、不同植入材料及椎间融合器等均可能在术中对神经造成一定损伤，从而对术后患者神经功能的恢复有不同影响［3］。为探讨椎间孔入路腰椎融合术（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）与后路椎间融合术（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）对退变性腰椎疾病患者术后神经功能恢复的影响，笔者回顾性分析224例患者的临床资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院脊柱外科于2004-01—2012-12收治的腰椎退行性疾病患者224例，男122例，女102例，年龄45～67岁，平均（56.6±8.7）岁。所有患者均表现为不同程度的腰腿疼痛及下肢神经功能障碍症状，经3～6个月保守治疗症状无明显改善。其中退变性腰椎管狭窄104例，腰椎间盘突出症69例，退行性腰椎滑脱症51例。上述所有患者均经腰椎X线片、腰椎CT或MRI等影像学检查确诊，且除外腰椎结核、原发性骨肿瘤及转移性骨肿瘤，除外其他系统性疾病导致的腰椎病变。根据手术方式分为TLIF组（n＝98）与PLIF组（n＝126），2组患者在性别、年龄、病程、临床表现、病变类型等方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有患者入院后均完善相关术前检查（血、尿、便常规，肝肾功能、生化全套、凝血四项、心电图、胸部X线片等），且经腰椎正侧位X线片、CT、MRI等影像学检查确诊，除外手术禁忌证后实施手术治疗。

1.2.1 TLIF组：均于硬膜外麻醉下实施手术。患者取屈髋、屈膝俯卧位，垫空腹部，常规术区消毒、铺巾。以病变腰椎节段为中心行后正中切口，依次将皮肤、皮下组织、腰背筋膜切开，剥离椎旁肌，使病变腰椎节段两侧的椎板及关节突充分暴露。对需行固定的椎体进行定位，钻孔后拧入椎弓根螺钉。C臂X线透视位置满意，使用骨刀将有神经症状、影像学检查有病变的一侧峡部关节突凿除，并将凿下的关节突储存备用。经椎间孔对硬膜囊和神经根进行保护和牵开，充分显露椎间盘，并将剩余的髓核及软骨终板刮除。预弯钛棒装于椎弓根螺钉尾部，并使用撑开器将椎间隙撑开，充分冲洗之后，于椎间隙前方植入碎骨粒，使用工具将碎骨粒压紧，之后植入大小合适的椎间融合器或经过修整的关节突，使之后缘与椎体后缘距离为3mm左右，合拢椎间隙，并将植骨骨块或椎间融合器嵌紧，旋转预弯钛棒，使腰椎正常生理弯曲恢复，之后拧紧螺母，探查神经根管及椎管，减压满意后于硬膜后覆盖明胶海绵，彻底止血、冲洗后，于对侧椎板后方去除骨皮质，植入碎骨粒之后置引流管，关闭切口，结束手术。

1.2.2 PLIF组：麻醉、体位、术前准备、切口、椎弓根螺钉置入等操作均与TILF组相同。经C臂X线透视确认位置满意之后，行全椎板切除术，并行侧隐窝及椎管扩大减压术，合并髓核突出患者则将硬膜囊及神经根向对侧牵开后，将纤维环环形切开，并用髓核钳将突出的髓核夹出。之后使用刮匙、铰刀对椎间隙进行处理，以将剩余髓核及软骨终板彻底刮除。椎弓根螺钉尾部安装预弯钛棒，使用撑开器将椎间隙撑开，并进行充分冲洗。之后进行椎间隙植骨或椎间融合器植入，使植骨骨块或融合器后缘与椎体后缘距离3mm左右。合拢椎间融合器，旋转预弯钛棒，使腰椎生理弯曲恢复，之后拧紧螺母，探查神经根管及椎管，减压满意后于硬膜后覆盖明胶海绵，彻底止血、冲洗后，置引流管，关闭切口，结束手术。

1.2.3 术后治疗：2组患者术后均常规给予抗生素静滴3～5d预防感染，同时给予脱水剂、糖皮质激素（3d后减量）以及神经营养药物治疗。术后1～2d根据引流情况拔除引流管。术后2～7d开始练习直腿抬高及腰背肌功能，7d后带腰围下床活动，并复查腰椎正侧位片，满意后于术后2周左右出院。

1.3 观察指标

1.3.1 随访：所有患者术后随访至少半年，观察2组术后临床疗效、神经根损伤及神经功能恢复情况，并进行对比分析。其中神经功能恢复情况的评价采用日本骨科学会关于腰椎的JOA评分标准进行评分。

1.3.2 疗效判断：所有患者均于术后6个月采用MacNab改良方法［4］进行疗效评价，VAS评分评价疼痛程度：①临床症状体征未见明显改善，仍需药物或手术治疗，同时VAS评分未见明显降低为无效；②临床症状体征明显好转，但仍偶感腰部不适或下肢疼痛麻木，但工作不受限制，无需特殊治疗，且VAS评分较术前降低＞3分为有效；③临床症状体征基本消失，工作及运动功能完全恢复，同时VAS评分≤3分为显效；总有效率＝（显效+有效）/总例数×100%。

1.4 统计学方法 使用SPSS 13.0统计软件，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两样本均数比较采用t检验，率的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床效果 2组总体有效率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 2组临床效果比较［n（%）］

2.2 术后神经根损伤 TLIF组神经根损伤5例，神经根损伤发生率5.1%；PLIF组神经根损伤25例，神经根损伤发生率19.8%，TLIF组神经根损伤发生率显著低于PLIF组（χ2＝10.3246，P＝0.0013）。

2.3 手术前后神经功能 JOA 评分比较 2组术前JOA评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），经手术治疗，2组JOA评分均显著增高（P＜0.01），术后1周JOA评分显著高于PLIF组（P＜0.01），而术后3个月时2组JOA评分差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 2组手术前后神经功能JOA评分比较 （±s）

表2 2组手术前后神经功能JOA评分比较 （±s）

注：与术前比较，＊P＜0.01；与术后1周比较，＃P＜0.01

组别 n 术前 术后1周 术后3个月TLIF组98 8.3±1.2 15.1±1.3＊20.7±1.1＊＃PLIF组126 8.6±1.4 12.2±1.1＊20.9±1.3＊＃t值1.6921 18.0705 1.2205 P值0.0920 0.0000 0.2236

3 讨论

腰椎退行性疾病属于最常见的脊柱外科疾病，发病率高，且易导致腰椎滑脱、腰椎间盘突出、腰椎管狭窄等继发改变。该病病因及发病机制较为复杂，且目前尚未完全明确，临床治疗效果也不甚理想［5］。该病与年龄、性别、职业、吸烟、创伤、环境等多种因素均有密切联系，且近年来大量研究证实，遗传也是其高危因素之一［6］。近年来随着我国经济的不断发展，人们的生活节奏逐渐加快，生活、工作压力空前增大，同时人口老龄化趋势的加剧，均导致腰椎退行性疾病发病率的不断攀升。该病主要可导致脊神经根的刺激，进而产生腰骶部、下肢的疼痛、麻木等，严重者将影响生活和工作［7］。关于该病的治疗，目前仍以休息、药物、理疗、生物治疗等保守治疗手段延缓或逆转腰椎退变的进程，缓解患者腰骶部及双下肢症状体征，仅于保守治疗无效时方给予外科手术治疗以获得腰椎稳定性的增强、神经根压迫的解除以及相关临床症状体征的缓解。多数患者可经上述多种保守治疗之后获得缓解，但仍有部分患者临床症状并未改善，甚至进展为功能障碍，因此，手术治疗即成为这部分患者的必要治疗措施［8］。

关于腰椎退行性疾病的手术治疗，早在20世纪40年代中期国外就已经有了关于PLIF手术的描述，当时相关学者用椎板切除的骨碎片作为植骨置于椎体间隙从而达到椎间融合的目的［9］。而在1982年，Harms等［10］则将钛网融合器经椎间孔置于椎间隙，从而达到椎间融合，也就是目前的TLIF手术。上述两种手术方式在临床已经广泛应用于腰椎退行性疾病的手术治疗，但其手术入路、减压方式以及术中操作等均具有各自的特点，由此导致的神经损伤及损伤程度也不尽相同。虽然PLIF术中对患者神经根造成损伤的几率较高，但远期神经功能恢复情况与TLIF相比并无明显差异。

综上，笔者认为，TLIF与PLIF在腰椎退行性疾病的外科治疗中均具有良好效果，虽然手术入路、减压方式以及椎间融合方法不尽相同，且术中神经根损伤发生率也有一定差异，但术后远期神经功能恢复情况并无明显区别，因此，在上述两种术式的选择中，应密切结合患者的具体特征，选择合适的手术方式。

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［5］杨克新，高春雨，朱立国，等.中医综合保守疗法治疗退行性腰椎滑脱症61例临床观察［J］.中医杂志，2013，54（8）：677-680.

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［7］徐宝山，杨强，夏群.腰椎间盘退变的分子病理学变化及发病机制［J］.中国组织工程研究与临床康复，2011，15（2）：335-338.

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［10］毛克亚，王岩，肖嵩华，等.微创下腰椎经椎间孔椎体间融合术混合内固定治疗复发性腰椎间盘突出症的可行性研究［J］.中华外科杂志，2013，51（8）：723-727.（收稿2014-04-26）

Objective To discuss the influence of TLIF and PLIF on postoperative neurologic recovery in patients with lumbar degenerative disease.Methods 224patients with lumbar degenerative disease were divided into the TLIF group（n＝98）and the PLIF group（n＝126），then the clinical results，postoperative neurological injury and JOA score 3months postoperative were contrasted between the two groups.Results There was no significantly difference in the effective rate（TLIF group 90.8%and PLIF group 89.7%）between the two groups（P＞0.05）；the incidence of postoperative neurologic injury in the TLIF group was 5.1%，significantly lower than 19.8%in the PLIF group（P＜0.01）；there was no significantly difference in JOA score preoperation（P＞0.05），but significantly improved 1week after the surgery in the two groups（P＜0.01），and TLIF group was significantly higher than the PLIF group（P＜0.01），no significantly difference between the two groups 3months after the surgery（P＞0.05）.Conclusion TLIF and PLIF have good results in patients with lumbar degenerative diseases，although different surgical methods，but there is no significant difference between the long-term postoperative recovery of neurological function，and therefore should be closely combined with the patient＇s condition to select the appropriate surgical approach.

TLIF；PLIF；Lumbar Degenerative disease；Neurological

Li Mingming，Hou Yanke，Wang Yuzeng
Department of Orthopedics and Traumatology，Dezhou Hospital of Traditional Chinese Medicine，Dezhou253013，China

Comparison of the influence of two interbody fusion surgeries on postoperative neurologic recovery in patients with lumbar degenerative disease

R681.5+4

A

1673-5110（2015）03-0024-02