2013 年美国胃肠内镜外科医师协会食管裂孔疝诊疗指南解读(一)

张成 李俊生 克力木 田文 仇明 秦鸣放 姚琪远 伍冀湘 吴继敏 汪忠镐

食管裂孔疝的外科治疗临床仍然存在很大的争议，目前世界各国的治疗依然没有统一的意见和共识，许多临床医师更多的是依据经验进行治疗和评估，我国目前食管裂孔疝的治疗发展迅速，在临床病例快速增加的同时，并 发症和手 术效果依然困扰着医师。虽然国内许多学者已经 做 了一定的探索，但是共识意见仍然未出炉，2013 年美国胃肠内镜外科医师协会首次公布了食管裂孔疝治疗指南，对我国食管裂孔疝指南的制定有一定的指导，现结合指南的内容，结合我 国的实际情况作一解读。

一、定义和病因

食管裂孔疝是一种常见的疾病，其特点是有腹腔内脏器通过扩大的食管裂孔进入胸腔。早在 20 世纪上半叶学者们就已经尝试给食管裂孔疝分型，时至今日已经发展到解剖分型分为Ⅰ ～ Ⅳ型［1-2］。

Ⅰ型疝:滑动型食管裂孔疝，胃食管连接部 迁 移至膈肌上方。胃保持在其正常的形态，胃底低于胃食管连接部。

Ⅱ型疝:食管旁疝(paraesophageal hernias，PEH);胃食管连接部保持在其正常的解剖位置，一部分胃底通过膈肌裂孔食管旁疝入胸腔。

Ⅲ型疝:是Ⅰ型和Ⅱ型的混合型疝，胃食 管 连接部和 胃底一起通过食管裂孔疝入胸腔，胃食管连接部和胃底均位于膈肌。

Ⅳ型疝:Ⅳ型食管裂孔疝的特点是除了 胃 以外，还 有 腹腔内其他脏器如大网膜、结肠或小肠在疝囊内。

大约 95% 的食管裂孔疝为Ⅰ型疝，这与我国一致，Ⅱ ～Ⅳ型疝均可称为食管旁疝，在这一组中 90% 为 Ⅲ 型疝，“巨大食管裂 孔 疝 (giant paraesophageal hernia)”在 文 献 中 出 现频繁，尽管它的定义是不一致的。不同的作者提出巨大食管旁疝被定义为Ⅲ型和Ⅳ型疝，但这组疝的最少极限是多大呢?国外文献多为至少 1 /2 的胃在胸腔内［3-5］。我国临床实际工作中并无具体多少体积的胃在胸腔内为巨大食管裂孔疝的标准，但是Ⅳ型食管裂孔疝被称为巨大食管裂孔疝是毫无争议的。病因方面指南认为胃食管连接部位置的改变导致膈食管韧带力量的减弱。食管裂孔疝大多是后天的，也有少数报道有家族聚集遗传倾向［6］。指南中的食管裂孔疝并不包括膈疝等。复发性食管裂孔疝在指南中被认为至少大于 2 cm，但是大多数小的复发疝并无临床症状。食管裂孔疝引起的病理性胃扭转被认为是值得注意的一种特殊情况。

二、诊断

准则 1:食管裂孔疝的诊断可以通过各种方法确诊，但是需要采用的仅仅是能够改变临床处置方法策略的检查手段(+ + + ，强烈)。

胸部 X 线可以观察到腹腔内脏器进入胸腔的情况，包括结肠是否进入胸腔。有助于了解食管与胃食管连接部的位置，审察是否存在短食管，动态观察钡剂可以了解食管运动的障碍，但是注意在由急性胃出口梗阻的患者在行钡剂检查的情况时要避免吸入性肺炎［7］。

胃食管反流病、食管裂孔疝的诊断路径:

CT 增加了食管裂孔疝诊断的可视化。与矢状位、冠状位 CT，三维重建图像增加了食管裂孔疝的敏感性检测。

胃镜可以直视上消化道并对食管、胃、十二指肠的黏膜进行评估。可以确诊糜烂性食管炎和 Barrett 食管。此外还可以确定疝的大小和类型，另外指南认为胃镜在急诊手术时可以评价胃的活力。

食管测压可显示膈肌水平，呼吸反转点和食管下括约肌的位置。特别是新的高分辨率食管测压技术的应用可计算食管裂孔疝滑动的尺寸。食管测压的关键是使 pH 探头位于食管下括约肌下方有助于正确诊断滑动型食管裂孔疝和胃食管反流症状。我们的经验是食管运动障碍和食管下括约肌压力是决定手术方式的重要参考依据。

食管 pH 值监测对食管裂孔疝的诊断相关性有限，但关键是能够帮助增加滑动型食管裂孔疝患者食管酸暴露存在并可能从抗反流手术中获益。胃镜可以明确胃食管反流引起的糜烂性食管炎或 Barrett食管，但是 pH 监测食管酸暴露的确认是考虑手术干预滑动型食管裂孔疝患者的必要 术前准备。

核医学、经食管超声心动图和超声内镜也可以显示食管裂孔疝，但不是常规用于诊断。评估患 者 的食管裂孔 疝，特别是在手术干预之前，主要是胃镜和钡餐。对比研究显示钡餐较之内窥镜检测滑动裂孔疝，至少在肥胖人群更敏感。在食管裂孔疝引起的急诊胃扭转，过度的检查可能延误治疗的时机。

三、手术指征

准则 2:没有反流症状的Ⅰ型滑动型食管裂孔疝是没有必要手术修复 的 (+ + + ，强 烈 )。这 一 点 与 我 们 的 观 点 是一致的，并非所有食管裂孔疝都是需要手术的，只有当相 关症状引起患者不适时，才考虑手术。指南认为相比一个小的食管裂孔疝修复手术，抗反流手术更为重要。

准则 3:所有有症状的食管旁裂孔疝应修复 (+ + + + ，强)尤 其 是 那 些 有 急 性 梗 阻 性 症 状 或 已 发 生 胃 扭 转 。 这 一点也是明确的有症状的食管旁疝，包括食管典型症状和食管外症状如反流性咳嗽、反流性哮喘、非心源性胸 痛和咽喉反流。但是需要注意的是一定要确认症状和食管旁疝相关，这一点需要认真的鉴别。

准则 4:无症状的食管旁疝可能并不需要全部进行择期手术，如需手术，还需要考虑患者年龄和并发疾病 (+ + + ，弱)。 实际 临床 中 无 症 状 的 食 管 旁 疝 是 否 需 要 手 术 是 有 争议的。因此指南中建议考虑患者的年龄和并发疾病，但是指南中并未提及到底是考虑年龄大还是年轻需要考虑手术。

准则 5:急性胃扭转如果必要，需要有限切除部分胃 (++ + + ，强)。大多食管裂孔疝患者是有症状的。然而，对于许多患者来说这些症状是轻微的，通常在检查其他疾病时进行 X 线检查时意外发现。滑动型食管裂孔疝患者的症状大多是由于胃食管反流。专家的观点认为，真正的无症状食管旁裂孔疝是存在的，但很少见。仔细询问病史往往存在不同程度的症状如餐后胸闷气短的存在。食管旁 疝患者由 于贲门位置基本正常，胃灼热和反流症状反而是很少见的，更多见的是胸痛、呕吐、进食困难等症状。

食管旁裂孔疝可能是从较小裂 孔疝发展而 来。脊 柱 后凸畸形及退行性椎间盘疾病也可能发展为食管 旁 疝。随 着越来越多的胃进入胸腔，继发性肺压迫和肺活量减少导致呼吸道症状变成主导。反复发作的吸入性肺炎困扰着患者，如果发生胃扭转血管损伤，胃黏膜缺血可引起溃疡，出血及 贫血。食管旁疝患者中有高达 50% 的缺铁性贫血［8］。贫血的数据似乎与我们的情况并非相符。

基本没有公开的有关食管裂孔疝自然病史的报告，食管裂孔疝发展为急性手术干预的情况很少。

统计数据显示，完全无症状的食管旁疝不必例行选择修复，这部分疝观察被认为是安全的。多 项 研究建议，手 术 应该在患者出现胃出口梗阻症状、严重的胃食管反流或 贫 血，以及可能的胃扭转。这些研究还认为，选择性腹腔镜食管裂孔疝修补无症状患者，实际上可能降低 65 岁以上患者的生活质量［9-13］。目前缺乏食管裂孔疝修补术后呼吸道症状和餐后饱胀症状的术后研究。

胃的绞窄是急性胃扭转的结果导致缺血、坏死和穿孔。治疗方法包括切除坏死的胃。腹腔镜可解决大多数情况，必要时中转开放手术。

四、减肥手术与食管裂孔疝

准则 6:在 Roux-en-Y 胃旁路手术，袖状胃切除术和可调节胃束带手术中，所有发现的食管裂孔疝应修复(+ + + ，弱)。在一些报道中显示，胃旁路手术、袖状胃切除术和可调节胃束带手术中同时对有症状的食管裂孔疝进行修补患者是可以受益的。

五、手术效果的预测指标

准则 7:术后恶心呕吐，应积极治疗，以尽量减少不良的结果(+ + ，强)。

手术后的恶心与呕吐被认为和食管裂孔疝的解剖复发有关，腹腔压力增加是复发的危险因素。老年人和年轻人相比复发的风险并未增加。但是老年患者的死亡率仍然很高。指南认为死亡率主要涉及到肺部并发症，血栓栓塞事件［14］。肥 胖 是 食 管 裂 孔 疝 复 发 率 增 加 的 一 个 重 要 的 独 立 危 险因素［15］。

食管裂孔疝复发的概率与缺损的面积相关，当缺损面积大于 5.6 cm2被认为是独立于患者的身高、体重和体质指数的危险因素。这种情况下一些学者建议使用补片强化缺损区域用于预防食管裂孔疝复发［16-17］(表 1)。

表 1 前瞻性随机对照研究评估补片修补术后食管裂孔疝复发［例(%)］

六、技术考虑

手术方法:经胸或经腹;腹腔镜或开放手术。

准则 8:食管裂孔疝可有效地经腹或经胸入路修复(++ + + ，强)。腹腔镜手术的不良事件发生率明显低于开放的方法(+ + ，强)。

准则 9:腹腔镜食管裂孔疝修补术之于开放式经腹修补术是更为有优势的，以减少围手术期并发症发生率和缩短住院时间。腹腔镜手术修补是大多数食管裂孔疝的首选方法(+ + + + ，强)。

大 的食 管 裂 孔 疝可 开 腹 或 腹 腔 镜 经 腹 腔 手 术 或 经 胸 手术，通常通过左胸。没有随机试验直接比较开胸与开放 经腹食管裂孔疝修补术，相 比开 胸 手 术，腹 腔 镜 修 补 术 有 降 低 围手 术 期 并发 症 和 死 亡 率 的 优 势 。 而 经 胸 的 方 法 提 供 了 优 良直视效果，可以最大限度地游离食管，专家意见表明，高合 并症率和更长的恢复时间导致开胸手术呈现被淘汰的趋 势，除了在个别特殊的情况下才考虑开胸 。然而，经胸途径 的优 势是更广泛的食管游离效果，指南认为腹腔镜很难完成复 杂的Collis 手术。同时有腹腔镜手术的批评者认为气腹 致膈 肌 抬高 导 致 腹段 食 管 长 度 错 误 的 估 计 。 此 外 经 腹 开 放 修 复 可 能是 在 紧 急情 况 下 例 如 有 腹 腔 污 染 或 胃 坏 死 时 的 更 佳 选 择 。越 来 越 多的 开 放 与 腹 腔 镜 食 管 裂 孔 疝 修 补 术 后 比 较 结 果 显示微创小切口不易并发切口疝及切口感染，可以减少术后 呼吸 系 统 并发 症 。多个 研 究 的 结 果 是 相 似 的 ，住 院 时 间 较 短 ，并发症发生率较低，复发率近似［18-28］。

中转开放有时是必 要 的，如 出 血，脾 损 伤 或 致 密 黏 连 的原因，这是很重要的，外 科 医 师 采 取 开 放 手 术 作 为 腹 腔 镜 手术的必要补充。

七、疝囊的切除

准 则 10 :食管 裂 孔 疝 修 补 术 中 解 剖 疝 囊 应 远 离 纵 隔 结构(+ + ，强)，然后最好切除疝囊 (+ + ，弱)。

食管裂孔疝修补术中疝囊切开被认为解决食管的 张力 ，促进疝内容物术中复位和减少早期复发，以及保护食管避 免医 源 性 损伤 。在 游离 食 管 的 右 侧 时 避 免 损 伤 胃 左 血 管 。 有研究结论表明，疝囊切除术是腹腔镜食管裂孔疝修补的 重要步骤。疝囊切除术的 研究，实 际 上指 定 疝 的 类 型，不 包 括 Ⅰ型疝。

有时疝囊切除术是相当困难的 ，特别是在大裂 孔 疝。一些人主张，在这种情况下，从膈肌脚以下切断疝囊，全 部的 疝囊 切 除 术是 不 必 要 的 。 疝 囊 切 除 术 在 这 种 情 况 下 可 能 会 导致迷走神经损伤。完全切除疝囊后可能导致食管动 力不 足 ，专家意见 表 明，如 果 疝 囊 不 能 完 全 切 除 ，至 少 应 切 除 部 分疝囊［29-30］。

(未完待续见下期)

1 Kavic SM，Segan RD，George IM，et al．Classification of hiatal hernias using dynamic three-dimensional reconstruction ［J］．Surg Innov，2006 ，13 (1 ):49 -52 ．

2 Hutter MM，Rattner DW．Paraesophageal and other complex diaphragmatic hernias［M］∥ Yeo CJ．Shackelford's Surgery of the Alimentary Tract．Saunders Elsevier，Philadelphia，2007 :549 -562 ．

3 Awais O，Luketich JD．Management of giant paraesophageal hernia［J］．Minerva Chir，2009 ，64 (2 ):159 -168 ．

4 Litle VR，Buenaventura PO，Luketich JD．Laparoscopic repair of giant paraesophageal hernia［J］．Adv Surg，2001 ，35 (1 ):21 -38 ．

5 Mitiek MO，Andrade RS．Giant hiatal hernia［J］．Ann Thorac Surg，2010 ，89 (6 ):S2168 -2173 ．

6 Eren S，Gümü■H，Okur A．A rare cause of intestinal obstruction in the adult:Morgagni's hernia［J］．Hernia，2003 ，7 (2 ):97 -99 ．

7 Morcos SK．Review article:Effects of radiographic contrast media on the lung［J］．Br J Radiol，2003 ，76 (905 ):290 -295 ．

8 Low DE ，Simchuk EJ．Effect of paraesophageal hernia repair on pulmonary function［J］．Ann Thorac Surg，2002 ，74 (2 ):333 -337 ;discussion 337 ．

9 Allen MS ，Trastek VF，Deschamps C ，et al．Intrathoracic stomach．Presentation and results of operation［J］．J Thorac Cardiovasc Surg，1993 ，105 (2 ):253 -258 ;discussion 258 -259 ．

10 Hallissey MT，Ratliff DA，Temple JG ．Paraoesophageal hiatus hernia:surgery for all ages［J］．Ann R Coll Surg Engl，1992 ，74 (1 ):23 -25 ．

11 Pitcher DE ，Curet MJ，Martin DT ，et al．Successful laparoscopic repair of paraesophageal hernia［J］．Arch Surg，1995 ，130 (6 ):590 -596 ．

12 Gantert WA，Patti MG，Arcerito M，et al．Laparoscopic repair of paraesophageal hiatal hernias［J］．J Am C oll Surg，1998 ，186 (4 ):428 -432 ;discussion 432 -433 ．

13 Carlson MA ，Condon RE ，Ludwig KA ，et al．Management of intrathoracic stomach with polypropylene mesh prosthesis reinforced transabdominal hiatus hernia repair［J］．J Am Coll Surg，1998 ，187 (3 ):227 -230 ．

14 Gupta A ，Chang D，Steele KE ，et al．Looking beyond age and comorbidities as predictors of outcomes in paraesophageal hernia repair［J］．J Gastrointest Surg，2008 ，12 (12 ):2119 -2124 ．

15 Aly A，Munt J，Jamieson GG ，et al．Laparoscopic repair of large hiatal hernias［J］．Br J Surg，2005 ，92 (5 ):648 -653 ．

16 Shamiyeh A ，Szabo K，Granderath FA ，et al．The esophageal hiatus:what is the normal size?［J］．Surg E ndosc，2010 ，24 (5 ):988 -991 ．

17 Braghetto I，Korn O ，C sendes A ，et al．Postoperative results after laparoscopic approach for treatment of large hiatal hernias:is mesh always needed ?Is the addition of an antireflux procedure necessary?［J］．Int Surg，2010 ，95 (1 ):80 -87 ．

18 Cuschieri A ，Shimi S，Nathanson LK．Laparoscopic reduction ，crural repair，and fundoplication of large hiatal hernia［J］．Am J Surg，1992 ，163 (4 ):425 -430 ．

19 Congreve DP ．Laparoscopic paraesophageal hernia repair［J］．J Laparoendosc Surg，1992 ，2 (1 ):45 -48 ．

20 Behrns KE， Schlinkert RT ． Laparoscopic management of paraesophageal hernia: early results ［ J ］． J Laparoendosc Surg，1996 ，6 (5 ):311 -317 ．

21 Perdikis G，Hinder RA，Filipi CJ，et al．Laparoscopic paraesophageal hernia repair［J］．Arch Surg，1997 ，132 (6 ):586 -589 ;discussion 590 -591 ．

22 Edye MB， Canin -Endres J， Gattorno F ， et al． Durability of laparoscopic repair of paraesophageal hernia［J］．Ann Surg，1998 ，228 (4 ):528 -535 ．

23 Schauer PR ，Ikramuddin S ，McLaughlin RH ，et al．Comparison of laparoscopic versus open repair of paraesophageal hernia［J］．Am J Surg，1998 ，176 (6 ):659 -665 ．

24 Oelschlager BK，Pellegrini CA ．Paraesophageal hernias:open，laparoscopic，or thoracic repair? ［ J］． Chest Surg Clin N Am，2001 ，11 (3 ):589 -603 ．

25 Rosen M ，Ponsky J．Laparoscopic repair of giant paraesophageal hernias:an update for internists［J］．C leve C lin J Med，2003 ，70 (6 ):511 -514 ．

26 Low DE ， Unger T ． Open repair of paraesophageal hernia:reassessment of subjective and objective outcomes［J］．Ann Thorac Surg，2005 ，80 (1 ):287 -294 ．

27 Díez Tabernilla M， Ruiz-Tovar J， Grajal Marino R ， et al．Paraesophageal hiatal hernia．Open vs．laparoscopic surgery［J］．Rev Esp Enferm Dig，2009 ，101 (10 ):706 -711 ．

28 Zehetner J，Demeester SR ，Ayazi S ，et al．Laparoscopic versus open repair of paraesophageal hernia:the second decade［J］．J Am Coll Surg，2011 ，212 (5 ):813 -820 ．

29 Trus TL ，Bax T ，Richardson WS ，et al．Complications of laparoscopic paraesophageal hernia repair［J］．J Gastrointest Surg，1997 ，1 (3 ):221 -227 ;discussion 228 ．

30 Leeder PC ，Smith G ，Dehn TC ．Laparoscopic management of large paraesophageal hiatal hernia ［J］．Surg Endosc，2003 ，17 (9 ):1372 -1375 ．