伴有病态肥胖的胃食管反流病术后 2 年疗效分析

姚 琪远 花荣 丁锐 许博

近些年随着生活习惯的逐渐西方化及病态肥胖患者的不断 增多，胃 食管 反 流 病 (gastroesophageal reflux disease，GERD)的发病率不断升高［1-2］。同时伴有糖尿病、高血脂等 代 谢性 疾病 的 GERD 患 者也 不在 少 数。对于这类患者，如有意愿要求同时手术治疗肥胖及伴随的代谢性疾病，我们采用腹腔镜胃底联合大弯折叠手术，取得了较好的效果，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析 2012 年 1 月至 2013 年 1 月，复旦大学附属华山医院收治的 6 例伴有肥胖及相关代谢性疾病的 GERD 患者的临床资料。所有患者均有明显的胃食管反流典型症状，GERD Q 评分 ＞ 9 分;术前行胃镜检查均有或有过 B 级以上食管炎或食管溃疡，术前食管测压除外胃底折叠手术禁忌。6 例患者体质指数(body mass index，BMI)≥27.5 kg /m2，伴有 1 种或 1 种以上的肥胖相关代谢性疾病。其中男 1 例，女 5 例;平均年龄为 43.6(26 ～ 65 )岁;体重 85.5 (72.5 ～ 107.0 )kg;平均BMI 为 32.28 (29.0 ～ 39.3 )kg /m2;腰 围 107.9 (90.5 ～117.5)cm。所有患者及家属均知情同意。

二、方法

1．治疗方法:(1)术前 30 min 予抗生素预防感染，患者全身麻醉后取“大”字卧位，头高脚低 30°，共置放 5个穿刺套管(图 1)，术者站在患者左侧或两腿之间，助手位于患者右侧。(2)从胃大弯侧疏血管区胃网膜血管弓上开始切开胃结肠韧带，向上游离胃大弯及胃底至 His 角，游离显露左膈肌脚，松解胃后壁的黏连;再向下游离胃大弯侧至距离幽门约2 cm，便于后继的胃大弯折叠。接着切开肝胃韧带，游离显露右侧膈肌，注意保护迷 走 神 经，打 开 膈 食 管 韧 带，游 离 腹 段 食 管 约3 cm。完全显露食管裂孔。(3)如食管裂孔明显增大，以 3-0 不可吸收线予以间断缝合。由于本组患者食管裂孔均 ＜ 5 cm，且膈肌脚缝合张力不大，均未使用补片修补，接着行 360°Nissen 胃底折叠术式，共间断缝合 3针，近端第 1 针穿过食管肌层(图 2)。(4)距离小弯侧标记2 cm宽的折叠标记线，在胃底折叠袢下方对应的大弯侧开始行内翻折叠(图 3)，沿着胃大弯向下，最后至距幽门 3 cm 处。采用 3-0 不可吸收线双层浆肌层连续缝合内翻折叠，针距 ＜ 2 cm，折叠时控制折叠后的胃壁距离胃小弯约 2 cm(图 4)。(5)折叠完成后，钳夹胃窦部，向胃内无张力注入混有美蓝的生理盐水，检测折叠后胃内的容积及观察有无瘘的发生。术中于大弯折叠处留置负压引流管。(6)术后 1 d 上消化道水剂造影，如无异常则进流质饮食;进食流质无不适后出院。术后 2 周 流质 饮 食，后半 流质 饮食 4 周，然后 过渡 到普食。

2．术后随访:术后 2 周及 1、3、6、12、18、24 个月门诊随访，再次做 GERD Q 评分，术后 6、12 及 24 个月复查 GI 及胃镜。常规测体重、腰围及实验室检查，合并糖尿病及高血脂的患者检查血糖、血脂。如术后停药且检查结果在正常范围则为完全缓解，术后药物减量且检查结果在正常范围为部分缓解。每 3 个月检测维生素、微量元素。

结 果

图 1 套管放置位置 图 2 腹腔镜下胃底折叠 图 3 腹腔镜下开始大弯侧折叠 图 4 腹腔镜下胃底加大弯侧折叠

表 1 肥胖伴胃食管反流患者手术前后各生化指标变化情况

所有患者均顺利在腹腔镜下完成手术，无中转开腹。5 例患者获得随访，1 例患者失访。该例患者术后2 d 出现剧烈腹痛，CT 检查发现腹腔包裹性积液，当时行造影未发现异常，穿刺置管为淡血性液体，予保守治疗。但病情反复，后再次手术发现胃底折叠与大弯侧折叠交界处，胃壁有 1 个小裂口，局部包裹形成脓肿，经缝合修补后痊愈出院，但术后失访 未纳 入统 计。其余 5 例患者平均手术时间为 144.8 (118 ～ 170 )min，术后平均住院时间为 3.8 (3 ～ 5)d。5 例患者术后胃食管反流症状明显缓解，均停用抑酸药物，仅 1 例患者偶有轻微反酸症状，其他 4 例症状消失，术后复查胃镜食管炎表现均消失。5 例患者随访 24 个月，术后 1、3、6、12、18、24 个 月多 余体 重 减少 百 分 比(EWL% )分 别 为 26.8% 、49.1% 、64.3% 、64% 、61% 、61% 术 后 24 个 月 平 均 BMI 为 26.2 (23.4 ～28.2)kg /m2。5 例患者均伴有糖尿病，术后空腹血糖及糖化血红蛋白均控制良好，3 例完全缓解，2 例部分缓解;高脂血症和高尿酸血症患者术后均完全缓解。所有患者术后 45 d 均正常过渡到正常饮食，未出现长时间进食困难的患者。1 例患者随访时发现慢性胆囊炎伴胆囊结石，症状反复发作，于术后 7个月行腹腔镜胆囊切除术。其他轻微及暂时性的术后并发症，如伤口周围皮肤瘀斑、恶心呕吐等，经对症治疗后均缓解。2 例患者发生暂时性脱发。患者术后均未出现明显的贫血、维生素及微量元素明显缺乏。

讨 论

作为治疗 GERD 的金标准手术，腹腔镜胃底折叠术的效果已得到大家的公认。虽然具体的术式选择(Nissen 还是 Toupet，标准 Nissen 还是短松型Nissen)还有争议，但在一些有经验的 GERD 疾病治疗中心，抗反流手术的有效率都在 80% ～ 90% 甚至更高［3-5］，我院也不例外。对于本组病例，在患者的选择上我们比较慎重，由于受到检测条件的限制，本组患者接受手术时我院还无法开展食管 24 h PH及阻抗 PH 监测，因此我们没有选择那些怀疑食管外反流或食管炎表现阴性的 GERD 患者，而是选择有反流引起较严重的食管炎或食管溃疡证据的患者，因此术后治疗的效果满意，所有的患者均停用了抑酸药物。对于这些患者的代谢性疾病我们之所以选择在胃底折叠的基础上加做大弯侧折叠，主要有以下几点考虑:(1)由于传统观念的影响，这部分患者不愿意接受需切割胃肠的胃绕道手术(Rouxen-Y gastric bypass，RYGB)。(2)现在较 常用的减重及代谢手术如:袖状胃切除术、胃大弯侧折叠术等术后均有加重胃食管反流的报道，故不推荐合并胃食管反流患者采用此类术式［6-8］;而控制反流效果较好的 RYGB 术后贫血、低蛋白血症、维生素及微量元素缺乏、吻合口溃疡及倾倒综合征等术后并发症较多［9-12］。(3)折叠手术费用较低。(4 )该术式可逆。(5)在总结既往的食管裂孔疝及胃食管反流手术治疗效果时，笔者发现部分患者同时伴有的糖尿病、高血脂、高血压等疾病均有不同程度的缓解，且术后随访行上消化道造影时胃底不显影［13］。因此，本组患者考虑行胃底联合大弯侧折叠，既能控制胃容量达到限容的目的，也能使食物不接触胃底而起到废用胃底的作用。(6)我们在 2010 年开始进行了关于胃底联合大弯侧折叠的相关动物实验，发现其减重效果及改善代谢性疾病效果优于单纯胃底折叠及单纯胃大弯侧折叠。基于以上几点，我们根据专家共识［14］选择 BMI≥27.5 kg/m2的伴有 代 谢 性 疾 病 的 GERD 患 者 作 为 本 组 治 疗 对 象 。术后肥胖及相关代谢性疾病的缓解也相当明显，5例患者术后血糖及糖化血红蛋白均控制良好，3 例患者完全停用降糖药，2 例患者药物减量，所有的高脂血 症 和 高 尿 酸 血 症 患 者 术 后 检 查 指 标 均 恢 复正常。

在手术技术方面，单独的胃底折叠和大弯侧折叠均为较成熟的术式，有腹腔镜手术经验的医师都可以较为容易地完成此二种手术。但将此二种术式结合起来的难点在于在胃底折叠下方什么位置开始大弯侧折叠。开始大弯侧折叠的位置太低，限容效果不佳，而且局部容易形成胃壁膨出，导致术后反复呕吐;而位置太高，缝合就会有张力。过度地想要缩小胃腔，较大张力地缝合、打结，将导致胃壁水肿、切割，从而可能引起漏的发生。本文前述发生术后腹膜炎的患者考虑可能就是缝合张力过大最终导致漏的发生，而漏的部位正是位于大弯折叠起始处。因此，在随后的手术中，我们选择在胃底折叠最下方缝合点所对应的大弯侧开始折叠，而且缝合打结不应有张力，并以此作为本术式最重要的技术要点。

入组的 5 例患者在术后随访的过程中没有出现较严重的并发症。原担心在较长的胃底折叠袢基础上加做大弯侧折叠可能出现较长时间进食困难的情况，在 随 访 中 并 没 有 出 现。 仅 偶 有 暂 时 的 恶心、呕吐，通过对症治疗后均可缓解。我们考虑可能与术后需经过较长时间的饮食过渡，患者有足够的适应时间有关。与其他减重术式相同，患者体重下降较快时，部分患者出现暂时性脱发，可能与营养素的缺乏有关，当体重稳定后这一症状均消失。

从早期的随访结果来看，腹腔镜胃底加大弯折叠术并不会加重胃底折叠术后梗阻，对 GERD 症状的缓解较为明显，对肥胖及伴随代谢性疾病治疗效果满意。当然，其长期治疗效果还需要更多病例和更长时间随访来检验。

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