食管裂孔疝Belsey MarkⅣ手术治疗的经验及探讨

张哲 王伦青 张璐 刘廷兴 尹志伊 范兴龙

随着人口老龄化趋势愈加明显，食管裂孔疝(hiatal hernia)的发病率也随之增加，尤其是高龄患者逐渐增多。传统的经胸 Belsey MarkⅣ手术在Beklesy提出并命名以来，在1991年以前一直是食管裂孔疝修补以及胃食管反流手术的主要术式。1991年以后，随着腹腔镜食管裂孔疝修补术的提出及普及，尤其是近10年来，该术式的地位受到挑战，加之年青医师对此术式多无了解，为探讨食管裂孔疝应用Belesy MarkⅣ手术患者的临床特点及手术治疗临床效果，回顾性分析2006年10月至2014年6 月，青岛市市立医院 15 例经胸修补食管裂孔疝患者的临床资料，并进行术后随访。

资料与方法

一、一般资料

本组经胸食管裂孔疝 Belsey MarkⅣ修补术的患者 15 例，其中，男 6 例，女 9 例，年龄 58 ～ 84 岁，平均 78.5 岁。伴随其他疾病 14 例(93.3% )，其中慢性呼吸系统疾病 10 例，心血管系统疾病 12 例，合并糖尿病 6 例，合并前列腺增生 2 例。患者均有明显的胃烧灼感及反酸症状。伴胸骨后及剑突下疼痛 12 例，恶心、呕吐 10 例，夜间睡眠时呛咳 5 例，吞咽困难 5 例。患者术前均给予胃镜及上消化道钡餐检查，明确诊断，合并反流性食管炎 12 例。15 例患者均给予上腹部 CT 检查，了解腹内容物疝入胸腔情况。其中Ⅱ型 3 例，Ⅲ型 10 例，Ⅳ型 2 例。患者症状均持续 ＞ 2 年，内科药物治疗后不能彻底缓解或停药后症状复发，均有明确的手术适应证(表 1)。

表 1 患者临床资料情况(例)

二、方法

1．手术方法:患者采用双腔气管插管全身麻醉，左侧经第六或第七肋间开胸。切开纵膈胸膜上达主动脉弓下。游离疝囊，自膈肌上将其切除，游离食管及疝内容物，使疝入的胃和网膜复位，注意不要损伤对侧纵隔胸膜，游离食管时注意保护迷走神经。注意观察贲门是否能无张力地恢复回腹腔，判定是否存在短食管。尽量游离出稍长的胸腔段食管，胃底部脂肪垫尽量切除。游离左右膈肌脚。在高龄患者以及巨大裂孔疝患者，可以出现膈肌脚薄弱，对手术经验不足的手术者来说不易分辨，容易将疝囊以及胸膜误认为是薄弱的膈肌脚导致修补失败术后复发。在游离膈肌脚后，用 0 号丝线间断缝合 3 ～ 4 针。在贲门上方 2 cm 处 U 型缝合食管及胃底 3 针，完 成 270°包 绕。 在 此 缝 线 上 方 1.5 ～2 cm处再做包括膈肌、胃底以及食管的 3 针 U 型缝合，打结后完成修补，并将胃底纳入腹腔，此时将膈肌脚缝合线打结，打结后要求食管后方有1.5 ～ 2 cm间隙(食指可以顺利通过)，以避免术后出现吞咽困难。最后放置胸腔引流管，缝合切口。

2．术后处理:术后除常规监测生命体征变化外，应特别注意心、肺功能的变化。常规留置胃管，1 ～ 2 d 后拔除，如无腹胀或恶心，可进清流质饮食，术后 3周内都应进软质食物，以使胃食管连接部的水肿得到消退。术后继续服用质子泵抑制剂 2 周。于术后5 ～ 21 d 出院，3 个月后恢复日常活动。

结 果

15 例患者均顺利完成手术，手术时间 61 ～ 130 min，平均 108 min;手术出血 10 ～ 110 ml，平均 25 ml;术后住院 5 ～ 21 d，平均住院 9 d。1 例术后 5 d 出现发热，胸管有浑浊液体引出，经造影证实为食管破裂，再次开胸手术，切除下段食管，行食管胃吻合治愈。4 例出现轻度吞咽困难，经对症治疗 1 个月后症状好转，1 例重度吞咽困难者，后期给予扩张治疗，症状缓解，随访期内无死亡患者。患者均通过门诊或电话随访，随访 3 ～ 31 个月，平均 18 个月，5 例有反酸患者术后半年进行胃镜检查，显示食管黏膜内镜下为 0 ～ Ⅰ级。

讨 论

食管裂孔疝的修复手术关键是恢复贲门位置，重建 His 角，缝合扩大的食管裂孔。传统的食管裂孔疝 修 补 术 有 Belsey Mark Ⅳ、Hill 以 及 Nissen 手术等［1］。

Belsey 设计的裂孔疝修复手术基于以下 2 点:(1)恢复足够长的腹段食管;(2)维持腹段食管位于腹腔内的位置。从 1949 年到 1955 年，Belsey 先后设计改进手术模式，并分别命名为 MarkⅠ、Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ型手术。其中 MarkⅣ手术在 1952 年得到改进并开始实施。1967 年 Skinner 和 Belsey 发表了1 030例患者手术的 5 年随访结果，结果显示 85% 的患者反流症状消失［2］。由此奠定了该术式在食管裂孔疝以及胃食管反流病治疗中的地位。同一时期Collis和 Nissen 等先后针对不同情况设计了 Collis 胃成形术以及 Nissens 胃底折叠等术式，而后 Dor 和 Andre Toupet针对 Nissen 胃底折叠术在临床应用中的一些问题进行改进，并得到广泛的应用［1］。

MarkⅣ手术属于经胸手术，手术暴露好，操作方便，尤其对恢复食管下段高压区优于其他方法，适合巨大食管裂孔疝患者以及经腹抗反流手术失败者［1］。但是由于手术创伤大，对心肺干扰重，并且对于较大的裂孔难以采用补片修补，导致术后复发率偏高;经腹手术虽然对心肺干扰较小，但由于肝脏的遮挡以及膈肌裂孔位置的原因，导致暴露困难，手术操作空间小，许多高龄患者因为不能耐受手术创伤而失去了手术治疗的机会。

1991 年腹腔镜食管裂孔疝修补术获得成功开展后，优于腹腔镜手术，具有并发症少、疼痛轻、术后恢复快的优点［3-7］。临床得到广泛的应用，经胸开展的 MarkⅣ手术逐渐减少，甚至有被逐渐淘汰的趋势。

美国胃肠内镜外科医师协会在 2010 年发布的关于对胃食管反流病的治疗指南中不管对于原发还是复发患者的治疗，均未涉及经胸的手术［8］。尽管目前该术式在相对简单的患者中不作为首选的抗反流手术，但很多研究者认为该手术适用于特定患者的治疗中。Coosemans 等［9］认为在食管运动障碍、过度肥胖、巨大疝、既往腹部手术、复发患者以及术前钡餐检查贲门不能复位者，尤其是由于食管纤维化导致的短食管患者，由于经胸手术可以充分游离食管，推荐采用 MarkⅣ手术。Kauer 等［10］报道85 例食管裂孔疝及胃食管反流的患者，在手术前针对患者情况进行评估，针对其中 31 例有巨大食管旁疝或严重食管运动紊乱 (食管收缩障碍、食管弥漫性痉挛)的患者给予经胸的 Belsey 或 Collis-Belsey手术，28 例手术治愈。巨大食管旁疝是既往 MarkⅣ手术的适应证。但是随着腹腔镜技术的进步，该类患者的腹腔镜手术获得了满意的结果。但如果此类患者合并有短食管时，仍然推荐经胸的手术。

其他推荐经胸手术的情况还包括患者合并需要同时经左胸处理的疾病。Migliore 等［11］报道 11例经胸修补的患者，分别合并有食管憩室、弥漫性食管痉挛、贲门肿瘤等。

经腹手术后复发是经胸手术的另一个重要适应证。2007 年 Furnee 等［12］报道 130 例复发手术患者，作者认为 对 于 复 发 患 者，如 果 考 虑 经 腹 手 术 无法充分游离纵隔并且不能松解包绕环，考虑经胸手术，在随后的 一 篇 综 述 中，复 发 患 者 经 胸 手 术 的 比例为 22% 。Ohnmacht等［13］报道的 126 例复发再手术患者中，经胸手术比例为 25% 。

关于胸腔镜下的 Mark 手术目前仍处于探索中，临床经验不 多，左 胸 下 纵 隔 由 于 心 脏 遮 挡，膈 肌 脚游离显露困难，修补不易掌握，因此病例报告不多。Nguyen 和 Champion 分别于 1998 年、2003 年 报 告 部分病例，Champion 报道 21 例患者，随访时间 67 ～ 85个月，1 例手术死亡，2 例食管瘘，3 例吞咽困难，5 例症状性复 发［14-15］。 因 此 胸 腔 镜 下 Belsey Mark Ⅳ 由于病例不多，并 发 症 及 复 发 率 较 高，没 有 得 到 广 泛的应用，仍需要更多的病例积累经验。

关于经 胸 手 术 并 发 症，与 腹 腔 镜 相 比，由 于 创伤较大，因此肺部感染、切口疼痛、心律失常等并发症较 常 见 。 吞 咽 不 畅 多 由 于 缝 合 过 紧 或 局 部 水 肿造成，部分患者出现吞咽不畅并非在手术后即刻发生，多发生在术后 2 ～ 5 d，严重者甚至出现持续梗阻(图 1，2)。食管破裂少见，多由于损伤造成。在本组病例中发生的食管破裂位于 His 角(图 3 )，二次手术证实造成食管破裂的原因是手术时缝合过紧，食管下端被紧密固定在膈肌裂孔，导致食管在术后由于 膈 肌 的 运 动 而 被 撕 裂 。 因 此 手 术 中 注 意 膈 肌裂孔缝合松紧适度，食管下段的充分游离以保证手术安全。

总之，随 着 腹 腔 镜 技 术 的 进 步，越 来 越 多 的 食管裂孔疝及胃食管反流病患者接受腹腔镜手术，腹腔镜食管裂孔疝修补术已经成为标准手术方式［16］，作为经典的裂孔疝修补及抗反流手术的 Mark Ⅳ术式也必然面临着巨大的挑战，其手术适应证也越来越窄。但是 作 为 一 种 经 典 的 术 式，针 对 特 定 患 者，相信依然会发挥重要的作用。

(编后语 食管裂孔疝的治疗发展历史上，Belsey MarkⅣ型手术是有重要学术价值的，在 1967 年发表的文章 Surgical management of esophageal reflux and hiatus hernia:long-term Results with 1，030．是胃食管 反 流 外 科 治 疗 历 史 上 最 为 重 要 的 文 章 之 一 。在今天看来，足够的病例和良好的效果是非常完美的，随着腹腔镜技术的发展 Belsey MarkⅣ型手术明显减少，但对于经腹手术有困难的患者，Belsey MarkⅣ型手术仍然是不可忽视的术式，青岛市立医院张哲教授认真的随访和总结了自己的 15 例手术，并报告了其中 1 例食管破裂的并发症，而且对 Belsey MarkⅣ型手术 做了文献 复习，对该手术的操作和适应证做了探讨。诚如作者所言，作为一种经典的术式，针对特定的患者，相信依然会发挥重要的作用—张成)

图 1 显示术后 48 h，贲门造影通畅

图 2 术后 4 d 造影显示贲门上方完全梗阻

图 3 显示贲门上方撕裂的食管，胃管突入胸腔

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2 Skinner DB ，Belsey RH ．Surgical management of esophageal reflux and hiatus hernia:long-term results with 1 ，030 patients［J］．J Thorac Cardiovasc Surg，1967 ，53 :33 -54 ．

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