全胃切除术与近端胃切除术治疗胃上部癌术后发生反流性食管炎的关系探讨

齐鑫 王亮 刘思源 张俊斌 徐浩宇 折占飞

根据病灶的部位，胃癌可以分为胃上、中、下部癌。其中胃上部癌发生概率相对偏低，但近年发生率有升高趋 势，因 其 不 易 早 期 发 现，很 多 患 者 确 诊时已是晚期，故成为胃上部癌死亡率较高的原因之一［1］。手术切除目前仍是胃癌的主要治疗方法，但近端胃癌根治术后常出现反流性食管炎，严重影响患者术后的生活质量，所以手术时的切除范围和消化道重建方式就显得非常重要［2］。本研究通过对近端胃癌二种手术方式术后的患者 1 年内出现反流性食管炎的发生情况进行随访，回顾性分析了患者的临床资料，比较全胃切除 + Roux-en-Y 消化道重建术和近端胃切除、食管残胃后壁吻合术与术后反流性食管炎发生的关系，探讨全胃切除 + Roux-en-Y消化道重建术对于减少近端胃癌根治术后反流性食管炎发生的效果，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

2007 年 10 月至 2014 年 1 月，鄂尔 多 斯市中 心医院共有 60 例胃上部癌患者行手术治疗，其中男33 例，女 27 例，年龄 42 ～ 73 岁，平均(56.7 ± 10.5)岁。肿瘤部位位于胃底贲门 42 例，胃体上部 12 例，肿瘤侵犯全胃 6 例。患者病程Ⅰ期 16 例，Ⅱ期 14例，Ⅲ期 24 例，Ⅳ6 例。在病期允许的前提下随机将患者分成二组，试验组男 18 例，女 12 例，行全胃切除 + Roux-en-Y 消化道重建术。观察组男 15 例，女 15例，行近端胃切除、食管残胃后壁吻合术。二组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P ＞ 0.05)，有可比性。

二、方法

1．手术方式:60 例手术均采用气管插管全身麻醉，常规切口入腹，对试验组行全胃切除 + Roux-en-Y 消化道重建术，观察组行近端胃切除、食管残胃后壁吻合术。二组患者均以 D2 及 D2 + 作为根治性手术标准［3］。

2．随访:把二组患者术后 1 年内发生反流性食管炎的情况进行对比，了解患者的术后生活质量。详细记录患者术前的一般情况，术后 1 个月、6 个月和 1 年时随访患者发生反流性食管炎的情况。根据进食前后患者反酸、胃灼热、呃逆、胸骨后不适感、哽咽感等症状，了解患者术后生活质量，并按 Visick分级指数分级［4］:Ⅰ级无症状，Ⅱ级偶有症状，Ⅲ级有明显症状但可耐受，Ⅳ级症状无法耐受。

结 果

60 例手术均成功，患者术后恢复顺利出院，无死亡患者。观察组有 3 例患者出院前即出现明显的反流性食管炎症状，服用抑酸药及促胃动力药并指导患者改变生活方式后症状好转出院，有 6 例患者出院后出现反流性食管炎，症状较重，生活质量差，营养不良。试验组患者反流性食管炎发生率低，症状较轻，生活质量良好。所有患者均未发生倾倒综合征(表 1)。

讨 论

胃癌是较常见且恶性程度较高的消化道肿瘤之一，治愈率不高，严重威胁着人们的生命健康［5］，目前手术仍是治疗胃癌的主要手段。根据近年来文献报道胃食管连接部和胃上部癌发病率有所升高［6-7］，是行全胃切除还是近端胃次全切除现在还有争议，无疑从肿瘤根治的角度对进展期胃癌施行全胃切除更为彻底，但也有学者认为近端胃癌在未侵犯浆膜时发生 N．5、N．6 组淋巴结转移率很低，全胃切除对患者的生理功能影响较大［8］。然而我们选择术式的同时不仅要考虑患者病理的分期，还要考虑患者术后的生活质量，而近端胃癌根治术后的反流性食管炎是决定患者生活质量好坏的重要指标。理想的胃癌根治切除范围和消化道重建应具备下述几点要求:(1)有足够的切除范围;(2)保证适度的淋巴结清扫;(3)防止反流性食管炎;(4)尽量遵 循 食 物 正 常 生 理 通 道;(5 )具 有 食 物 储 袋 功能［9］。依此来看功能性间置空肠代胃术更为合理，但由于该术式手术难度大，还未广泛应用。我科自2007 年 10 月开始选择部分胃上部癌患者行全胃切除 + Roux-en-Y 消化道重建术，即将全胃切除，在屈氏韧带下 15 cm 闭合器切断空肠，在远端空肠距断端约 60 cm 处切开肠壁置入吻合器底座将远端空肠与食管行端侧吻合，并留置约 5 cm 的盲端，再利用这一切口将十二指肠和空肠做侧侧吻合，试图改善患者术后反流性食管炎的情况，通过这些年的积累发现全胃切除 + Roux-en-Y 消化道重建术在切除范围和预防术后反流性食管炎方面较目前实施更多的近端胃切除、食管残胃后壁吻合术有明显优势。

综上所述，通过对二种近端胃癌根治术后患者反流性 食 管 炎 发 生 情 况 的 观 察 ，发 现 全 胃 切 除 +Roux-en-Y 消化道重建术在预防术后反流性食管炎的发生，改善患者的生活质量上较近端胃切除，食管残胃后壁吻合术有明显优势，可以作为胃上部癌的首选 术 式，希 望 以 上 体 会 能 让 广 大 同 道 有 所 借鉴，更好的为广大患者服务。

表 1 二种近端胃癌根治术术后随访 1 年发生反流性食管炎的情况

1 曲宏岩，薛英威，徐 海涛，等．胃上 部癌全胃 切 除与近 端 胃 切 除的疗效比较［J］．哈尔滨医科大学学报，2009，6(6):902-903．

2 马二民，王洁实，花亚伟．近端胃癌术后重建方式与术后反流发生的关系探讨［J］．临床医学工程，2011，12(4):239 － 243．

3 中华人民共和国卫生部．胃癌诊疗规范 (2011 年版)［S］．2011-02-16．

4 吴亮亮，梁寒，张汝 鹏，等．全胃切 除术后四 种 消化道 重 建 术 式的比较分析［J］．中华胃肠外科杂志，2010，13(12 ):895-898．

5 汪勇，杨毅．近端胃恶性肿瘤全胃切除术与近端胃切除术治 疗的 Meta 分析与综合评估［J］．中国现代医药杂志，2013，19 (9 ):268 -269 ．

6 Crew KD ，Neugut AL ．Epidemiology of gastric cancer［J］．World J Gatroenterol，2006 ，12 (3 ):354 -362 ．

7 Yang L．Incidence and mortality of gastric cancer in China［J］．World J Gatroenterol，2006 ，12 (1 ):17 -20 ．

8 张 延 亮 ，牟 洁 ，孙 栋 ，等 ．胃 癌 根 治 术 后 患 者 近 期 生 活 质 量 的 研究［J］．中 国 现代 普 通 外 科 进 展，2009 ，12 (10 ):861 -865 ．

9 包 文 中 ，汤 大 纬 ，孟 翔 凌 ．近 端 胃 癌 根 治 术 应 用 效 果 观 察［J］．山东 医 药 ，2013 ，53 (12 ):34 -36 ．