胃食管反流病的腹腔镜手术治疗

邰沁文 程飞 马尔旦·马合木提 张智慧 吐尔洪江·吐逊 张金辉

胃食管反流病 (gastroesophageal reflux disease，GERD)指胃、十二指肠内容物食管反流所致的一系列症状和食 管 黏 膜 损 害，包 括 食 管 裂 孔 疝、反 流 性食管炎、Barrett食管、消化性食管狭窄和短食管［1］。对于中、重度 的 GERD 患 者，外 科 行 胃 底 折 叠 术 治疗已有较好的临床疗效［2］，已成为治疗 GERD 的“金标准”［3］。新疆医科大学第一附属医院 2008 年1 月至 2014 年 6 月共完成 82 例腹腔镜下胃底折叠术治疗 GERD，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

本组 82 例，男 61 例，女 21 例，年龄 28 ～ 75 岁，中位数 63 岁。病史 2 个月至 10 年，平均 4.5 年，其中 52 例 ＞ 5 年。临床表现以反酸、烧心症状为主 47例，以恶心、呕吐症状为主 22 例，以胸骨后或剑突下疼痛症状为主 10 例，以呕血、黑便症状为主 3 例，查体均无明显阳性体征。82 例均行电子胃镜及上消化道数字化 X 线钡餐造影，32 例行食管测压及食管24 h pH 监测检查，明确诊断为 GERD。其中单纯性反 流 性 食 管 炎 18 例 (22% )(1 例 合 并 Barrett 食管)，反流性食管炎合并食管裂孔疝 64 例(78% )，其中Ⅰ型为 21 例(33% )，Ⅱ型 19 例(30% )，Ⅲ型21 例(33% )，Ⅳ型 3 例(4% )。反流性食管炎内镜分级标准［4］，其中 50 例合并高血压病、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑血管疾病，3 例合并中度贫血，2 例合并支气管哮喘，5 例合并胆囊结石(结石最大 2.2 cm)，见表 1。

表 1 82 例反流性食管炎内镜分级

纳入标准:(1)电子胃镜、上消化道数字化 X 线钡餐造影或食管测压及食管 24 h pH 监测，明确诊断为 GERD，经内科 6 个月以上药物治疗无效或效果欠佳的患者;或不愿长期药物治疗，要求手术的患者;(2)明确诊断为 GERD，伴或不伴有食管裂孔疝的患者;(3)可耐受全身麻醉手术治疗的患者。

排除标准:不能耐受全身麻醉，严重凝血功能障碍，既往结核性腹膜炎病史者。

二、方法

1．术前准备:常规行电子胃镜及上消化道数字化 X 线钡餐造影，了解食管、胃解剖位置及是否合并食管裂孔疝，如合并食管裂孔疝，了解疝囊大小及分型，更好的实施个体化手术治疗。术前 2 d 给予全流质饮食，术前 1 d 口服 50% 硫酸镁充分导泻，术晨留置胃管胃肠减压，术前留置导尿。

2．手术方法:全身麻醉生效后，患者取截石位，头部抬高 10°～ 30°，主刀医生位于患者两腿之间，使用 4 个 5 ～ 10 mm trocar，1 个王秋生［5］自制 3 mm肝叶拉钩。第一个 10 mm trocar 位于脐上，调整气腹压力为 12 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa)，建立气腹后置入腹腔镜，于左锁骨中线肋缘下置入第 2 个10 mm trocar，为主操作孔。由右锁骨中线肋缘下置入第 3 个 5 mm trocar 为辅助操作孔，左腋前线肋缘下置入第 4 个 5 mm trocar 为助手操作孔。自制肝叶拉钩于剑突下置入腹腔后套乳胶套，挑起肝左外叶显露术野。探查腹腔，助手将胃大弯拉向左侧，暴露膈食管筋膜和肝胃韧带，用超声刀离断，充分游离显露食管下段、贲门、二侧膈肌脚及胃底部，如合并食管裂孔疝，先行食管裂孔疝修补术，于食管下方两侧膈肌脚不可吸收线 2 ～ 3 针间断缝合，缩小食管裂孔至 1.5 cm 左右。24 例食管裂孔疝 ＞ 5 cm，行补片修 补，可 降 低 术 后 复 发 率［6］。 我 们 使 用 Bard Crurasoft PTEE /ePTEE Mesh 补片修补，缝合加钉合固定。根据患者病史及辅助检查综合考虑，施行个体化胃底折叠术。术前反流症状重和食管 24 h pH监测反流严重者采用 Nissen 术式，反流轻或伴有食管运动功能障碍者采用 Toupet 术式。Nissen 术:将左侧胃底穿过食管后方，并与右侧胃底前壁用 0 号不 吸 收 线 间 断 缝 合 2 ～ 3 针 。 完 成 食 管 周 围 的360°折叠。Toupet术:食管左侧胃底通过食管后方，包绕食管，与食管右前侧壁缝合用 0 号不可吸收线缝合 3 ～ 4 针。胃底外缘与右侧膈肌脚用 0 号不可吸收线缝合固定 3 ～ 4 针，完成食管侧后方的 270°胃底折叠。5 例患者合并胆囊结石同时行胆囊切除术，53 例留置术区引流管，术毕时用温生理盐水冲洗腹腔，关闭气腹去除 trocar，逐层关闭切口。

3．术后处理:术后 1 d 晨去除胃管及尿管，根据患者消化道功能恢复情况，可由全流饮食，逐渐半流饮食，直至普食。术后继续服用 H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂 2 周。如患者无并发症，无特殊不适，可出院。

4．术后随访:术后 3、6、12 个月随访反流症状是否消失，6 个月后至少复查电子胃镜 1 次，根据内镜诊断标准，如反流性食管炎 0 级，则为治愈，如反流性食管炎等级降低，则为好转。同时行食管裂孔疝修补术患者，复 查上消化道 数字化 X 线 钡 餐造影，明确有无疝复发及消化道梗阻。

结 果

本组 Toupet术 73 例，Nissen 术 9 例，手术时长75 ～ 240 min，平均 92 min，术中出血量 5 ～ 200 ml，平均 14 ml，均无输血。无术中转开腹，均未发生术后严重并发症，无死亡患者。腹腔引流管 1 ～ 3 d 后拔出，平均 2 d 后拔出，术后住院时间 4 ～ 10 d，平均7 d。9 例 Nissen 术，1 例出现进食后哽咽感，1 个月后自行缓解。73 例 Toupet术，5 例术后哽咽感，1 ～3 周内自行缓解。64 例合并食管裂孔疝中，42 例术后复查数字化 X 线上消化道造影，均无疝复发，无梗阻，22 例患者未配合复查。按内镜反流性食管炎分级诊断标准，术后 6 个月共 32 例复查电子胃镜，25 例 治 愈 (75% )，7 例 好 转 (22% )，1 例 未 愈(3% )，50 例未配合复查;术前 3 例呕血、黑便，术后出血自行停止，3 个月后复查血红蛋白正常。5 例胆囊切除术后无胆道相关并发症。术 后随 访 1 ～ 24个月，平均 15 个月，64 例术后无术前症状，无需药物治疗，17 例出现轻微反流症 状，间断药物可控制，1 例患者症状不改善，X 线钡餐造影发现胃底折 叠 撕 脱 ，再 次 腹 腔 镜 手 术 行 Toupet 术 后 症 状缓解。

讨 论

GERD 在西方国家是一种较常见的消化系统疾病，在我国的发病率约为 6% ，越来越多的流行病学和临床资料显示，GERD 在我国的检出率呈逐年上升的趋势［7］。目前常用的腹腔镜抗反流术一种为360°Nissen 胃底折叠术，另一为 270°的Toupet胃底折叠术。

一、手术操作要点

手术中应当注意:(1)术中应当先探查有无食管裂孔疝，如存在应当先行疝修补术。国内外报道疝环直径 ＞ 5 cm 者应行无张力疝修补术，可有效的降低术后复发率［8］。本组 24 例合并巨大食管裂孔疝均使用补片行无张力修补术。(2)术中应充分游离腹段食管，使胃底折叠活瓣能够在腹段食管从容实施，可避免折叠活瓣再向上疝入纵隔。充分游离胃底部，保证胃底在无张力的情况下实施折叠操作，既可以避免由于胃底包绕食管下段太紧、导致术后发生吞咽困难，又可以减少折叠的胃底对食管下段牵拉、导致食管扭曲，影响运动功能［9］。(3)Nissen 术胃包绕食管不宜过长，2 cm 左右为宜［10］。(4)分离肝胃韧带近食管裂孔部时要尽量靠近肝脏，以防损伤迷走神经前干肝支和胃左动脉及其变异支。在游离胃短静脉时尽量靠近胃壁，以免脾侧血管断端回缩造成止血困难，同时避免损伤脾脏，导致出血难以控制。(5)体型肥胖者肝胃韧带处有较厚的脂肪，术中将多余的肝胃韧带处脂肪切除，这样可更加方便手术行胃底折叠术［11］。(6)术式的选择应参考症状、胃镜、X 线钡餐造影和食管测压及食管 24 h pH 监测综合考虑。

二、术后并发症及其处理

1．吞咽困难:腹腔镜手术治疗 GERD 术后最常见的并发症是吞咽困难，早期发生率约为 17% ，术中仔细操作可减少术后吞咽困难的发生率［12］。术后早期发生吞咽困难的原因可能与术中胃部包绕食管过紧有关，术后瘢痕挛缩可能引起晚期的吞咽困难。一般发生术后吞咽困难都是暂时性的，3 个月内可随时间延长自行改善，部分严重患者需再次接受手术治疗解除症状。本组 6 例出现进食后哽咽感，考虑胃部包绕食管区水肿，致使患者出现哽咽感，待水肿消退后症状消失。

2．胀气综合征(gas bloat syndrome):术后早期可偶发胀气综台征，发病率约为 11% ～ 12%［13］，主要表现为腹胀、嗳气、餐后饱胀等症状，可能与术中折叠形成的活瓣过紧有关，术后一般可自行恢复，严重者需再次手术松解过紧的折叠活瓣。

3．食管裂孔疝和 GERD 复发:GERD 合并食管裂孔疝 的 患 者 存 在 食 管 裂 孔 疝 复 发，复 发 率 约 为7% ～ 11% ，主要原因可能与张力缝合的肌性膈肌脚机械性撕裂有关。对于巨大型食管裂孔疝，需补片行无张力修补术，以补片超出疝环缘 2 cm 左右为宜。腹腔镜下充分的缝合加钉合固定补片，可有效的降低巨大食管裂孔疝的复发率。本组 64 例合并食管裂孔疝，24 例为巨大食管裂孔疝并行补片修补，术后随访均未见复发。本组 1 例患者 GERD 复发，X 线钡餐造影证实胃底折叠撕脱，患者再次接受腹腔镜手术探查，术中发现原折叠完全撕脱，重新行腹腔镜 Toupet术后症状缓解，考虑患者术后剧烈恶心及呕吐可能是撕脱原因，建议术后重视患者麻醉反应，积极对症处理。

综上 所 述，腹 腔 镜 胃 底 折 叠 术 治 疗 GERD 安全、有效、创伤小、恢复快，具有良好的临床效果，应根据患者具体情况施行个体化的治疗方案。

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