胃食管反流病合并吸入性肺炎 20 例临床分析并文献复习

齐菲 苏宪灵 李玉柱

胃食管反流病是指胃内容物反流至食管，引起相应的食管症状和(或)并发症的一种疾病。临床上由于胃食管反流、吸入胃内容物引起的肺炎并不少见，正常人由于喉保护性反射和吞咽的协同作用，一般食物和异物不易进入下呼吸道，即使误吸少量液体，亦可通过咳嗽排出。但当合并一些基础疾病时，防御功能减弱或消失，异物即可吸入气管;而老年人长期留置胃管反应性差也比较容易发生胃食管反流造成吸入性肺炎［1］。为了提高对该病的防治，回顾性分析解放军总医院 2014 年 4 月至 2015 年 1 月收 治 的 20 例 胃 食 管反流所致吸入性肺炎患者的临床资料，并进行文献复习，现抱道如下。

一、资料与方法

1．一般资料:本组 20 例患者，男 12 例，女 8 例，年龄18 ～ 90 岁。患者有胃食管反流病病史，并符合以下诊断标准［2］:(1)呼吸道内吸出食物、胃内容物;(2)合并有基础疾病;(3)临床表现为发热、咳黄脓痰或痰量增多;(4)肺部湿啰音或痰鸣音;(5)胸部 X 线显示肺部上叶后段或下叶背段和基底段为主的炎性阴影;(6)血常规白细胞或中性粒细胞升高;(7)痰培养阳性。

2．临床表 现:20 例 患 者 中 出 现 呼 吸 急 促、发 绀 13 例(65% )，剧烈咳嗽 18 例(90% )，胸痛 2 例(10% )，发热 20例(100% )，咳痰伴痰中带血 8 例(40% )，4 例(20% )出现低氧血症，其中 2 例患者病情加重，进展为急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)，20 例患者均可闻及双肺不同程度的干湿啰音。

3．实验室检查:20 例患者中血常规白细胞升高者 16例，平均(13.4 ± 1.3)× 109/L;C-反应蛋白升高者 18 例，平均(6.01 ± 3.02)mg/dl;红 细 胞 沉 降 率 升 高 者 15 例，平 均(49 ± 10)mm /h;进行气管镜检查及治疗的 16 例患者，肺泡灌洗液检查均以中性粒细胞为主。痰涂片以革兰阴性菌为主，痰培养可见铜绿假单胞菌及嗜麦芽窄食单胞菌。

4．影像学表现:本组 20 例患者均行胸部 CT 检查，其中单侧肺不张者 8 例，其余表现为双肺多发斑片影，以中下肺野为主(图 1)。

5．合并症情况:20 例患者合并有脑血管病变的 11 例(其中脑梗死 8 例，脑出血后遗症 3 例)，脊髓损伤的 1 例，慢性阻塞性肺疾病 7 例，阿尔茨海默病 1 例，20 例患者中留置胃管的为 16 例(80% )。

图 1 患者女，86 岁，阿尔茨海默病患者，长期卧床伴吞咽困难。CT 提示患者右下肺阻塞性炎症，有 右下肺不 张 表现(1A)。予抗感染及气管镜下吸痰后 2 周复查肺 CT，患者病情好转，炎症吸收(1B)

6．治疗和预后:(1)抗生素治疗:根据痰涂片及药敏结果，选择敏感抗生素。本组患者抗生素选择如下:头孢哌酮钠舒巴坦钠(7 例)、哌拉西林钠他唑巴坦钠(5 例)、美罗培南(5 例)、头孢他啶(3 例);其中有 2 例患者病情危重，合并ARDS，给予美罗培南联合替考拉宁治疗。(2)氧疗:对于病情危重者给予了机械通气(3 例患者低氧血症或呼吸衰竭者)。(3)气管镜下治疗:对 16 例耐受性良好的患者进行了电子支气管镜检吸痰及肺泡灌洗治疗。使用 1% 利多卡因溶液行气管内黏膜组织表面局麻处理，在鼻腔和咽喉部行3 ～ 4 次喷雾麻醉，同时给予氧气吸入。经鼻腔或口腔插入不同型号的支气管镜，先清除鼻腔及咽喉内分泌物，再吸净大气道内分泌物，然后到达感染肺段内抽吸分泌物，给予生理 盐 水 每 次 20 ml 反 复 冲 洗 感 染 肺 段 支 气 管 ，灌 洗 总 量100 ～ 200 ml。术中血氧饱和度在 90% 以下时停止操作，待缺氧改善后再进行，手术时间控制在 30 min 内，手术过程均顺利，无患者出现严重不良反应。除 2 例病情危重患者病情加重死亡外，其余 18 例患者病情好转。

二、讨论

1．胃食管反流病 容易合并 吸 入性肺炎 的 原 因:胃 食 管反流病是由多种因素造成的消化道动力障碍性 疾 病。正 常人存在防止胃内容物反流入食管并能及时清除反流物 的抗反流机制。位于胃食管连接部的食管下括约肌在 抗 反流中起到了阀门样的作用，食管体部的有效收缩是清除反流物的关键。当食管下括约肌压力降低和过度出现一过性 食 管下括约肌松弛、食管壁有效蠕动和清除功能下降、胃排空延 缓以及十二指肠逆蠕动增加，就容易出现胃食管反流。特别当胃食管反流的患者又合并脑血管病变、脊髓损伤或其他一些基础疾病时，其吞咽功能及咳嗽反射也同时出 现了下降，所以容易发生吸入性肺炎。

另外，长期卧床的患者，进食障碍，需要长期留置胃管进行鼻饲。有文献报道显示，鼻饲最具危险性的并发症就是误吸，其主要原因是鼻饲管损伤了吞咽功能，导致 口咽部分 泌物的滞留和食管下括约肌张力降低，从而造成胃食 管 反 流，形成吸入性肺炎［3］。本组 16 例 (80% )患者长期留置胃管，这也是造成吸入性肺炎的主要原因。

2．如何预防胃食管反流，减少吸入性肺 炎:(1 )正 确 选择营养方式。经口进食者饮水易呛咳时，鼓励患者食用粘稠的食物，教育患者养成良好的进食习惯，如下颌内收、缓慢而仔细地咀嚼，吃饭时应坐起，少食多餐;(2)餐后 2 h 内 患 者应保持半卧位(头抬高≥30°)，半卧位可减少胃食管反流而预 防 吸 入 性 肺 炎 的 发 生;(3 )慎 用 抗 精 神 病 药 及 抗 焦 虑 药物;(4)需鼻饲 患 者 可 考 虑 应 用 鼻 饲 泵，定 时 定 量 供 给 饮 食营养，帮助患者提前恢复消化系统功能。对于本组病情危重的患者我们给予鼻饲泵入，控制 在 70 ～ 150 ml/h，可以明 显的减少胃食管反流，从而减少误吸。

4．胃食管反流病合并吸入性肺炎的治疗:(1)治疗胃食管反流病，给予质子泵抑制剂(如奥美拉唑)及促进胃肠动力(如莫沙比利)治疗。(2)选择敏感抗生素，本组患者痰培养显示以革兰阴性菌为主。在抗生素的选择上，采用降阶梯疗法策略，在获得细菌学培养结果之前，参考过去抗生素治疗的历史，早期使用广谱、足量抗生素以控制病原菌，力争早期控制感染、在病原学明确后，改用针对性强或窄谱抗生素实施降阶梯治疗，对于高龄、基础状况差，伴有严重慢性病者，尤应实施如此措施。(3)对于有呼吸衰竭者应及早行气管插管或切开，有效吸痰及机械通气。(4 )病情允许时，给予支气管镜下吸痰及灌洗可做到事半功倍［4］。

总之，胃食管反流病合并吸入性肺炎在临床中较 为 常见，应引起重视，首先重在预防，当发生吸入性肺炎时，应给予积极的抗感染及气管镜介入治疗，必要时给予气管插管、呼吸机辅助呼吸。

1 陈怡，梁其生，叶伟健 ，等．老年人吸入性肺炎临床分析 40 例［J］．中国医药指南，2010，8(21):85-86．

2 叶任高，陆 再 英．内 科 学［M］．5 版．北 京:人 民 卫 生 出 版 社，2005:15-16．

3 徐海燕，侯咏梅．老年人重症吸入性肺炎临床特点及诊治分析［J］．临床合理用药，2014，7(9B):58．

4 李庆伟，范波胜，孔祥臣．经纤维支气管镜治疗脑卒中后吸入性肺炎 26 例 临 床 分 析 ［J］．中 国 实 用 神 经 疾 病 杂 志，2010，13(15):90-91．