低分子肝素抗凝治疗高血压脑出血后症状性深静脉血栓的疗效和安全性

陈斐虹

大场医院急救科 上海 200436

研究发现［1］，高血压脑出血在治疗过程中很容易并发深静脉血栓（DVT），下肢DVT 会影响患者下肢运动功能，致残率和危害性高，严重影响患者的生活质量和预后康复。本文分析低分子肝素抗凝治疗高血压脑出血后下肢症状性深静脉血栓患者的疗效和安全性，现介绍如下。

1 资料和方法

1．1 一般资料 选取2009-01—2014-07来我院就诊的高血压脑出血后出现下肢症状性深静脉血栓患者73例为研究对象，男41例，女32例；年龄34～78岁，平均（49．51±10．21）岁；脑出血量7～47mL，平均（24．51±9．87）mL；基底节出血52例，脑室出血13例，小脑出血8例。症状性DVT 发生在脑出血5～31d，平均（14．31±8．41）d。血栓发生在左侧48例，右侧25例。对照组31 例，采用常规脱水、营养脑神经、保护胃黏膜等治疗，并配合相应的辅助康复训练，研究组42例，采用低分子肝素抗凝治疗，余治疗措施与对照组相同。2组在性别、年龄和发病状况差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

1．2 纳入标准 经临床症状和体征及CT 诊断＋多普勒超声诊断＋血浆D-二聚体检测确诊为下肢症状性深静脉血栓患者，且既往无深静脉血栓病史或双侧深静脉血栓患者。

1．3 治疗方法 （1）对照组采用常规脱水、营养脑神经药物（如维生素B1，维生素B12）、保护胃黏膜等治疗，每天测量血压并积极控制血压和预防再出血，并配合相应的辅助康复训练，包括肢体和智力训练。（2）研究组采用皮下注射低分子量肝素钙注射液，1mL低分子肝素相当于9 500IU 抗凝血因子，肝素用量根据体质量而定，可以用半支或一支，1次／d，静脉给予右旋糖酐40葡萄糖注射液，用量视病情而定，成人常用量一次250～500mL，1次／d，其余治疗措施同对照组。

1．4 疗效评定标准 痊愈：症状体征完全消失，长时间站立或行走肢体无肿胀，即患肢无肿胀疼痛，腓肠肌无压痛，股三角区无压痛，长时间站立或行走后肢体无肿胀。显效：症状体征基本消失，即疼痛、肿胀较前明显减轻，患肢皮温正常，稍有肿胀，腓肠肌无明显或轻度压痛，长时间站立或行走后肢体轻度肿胀不适。有效：疼痛肿胀较治疗前有所好转，压痛较前减轻，但仍有肿胀压痛，站立时仍可出现水肿。无效：疼痛肿胀治疗前后无变化，症状无明显改善或者加重，下肢水肿明显，静脉回流不通畅。采用多普勒彩色超声仪（上海金旭医疗设备公司），探头频率10 MHz，复查患者双侧下肢，记录2组患者患肢肿胀消退时间，术前术后2组患者均进行血小板计数、出凝血功能（PT、APTT、TT）及D 二聚体的检测。不良反应：观测并记录2 组患者是否存在皮下瘀点瘀斑，CT 复查是否存在颅内再出血等并发症。

1．5 统计学方法 数据均采用SPSS 17．0统计软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 2 组临床疗效对比 研究组总有效率高于对照组32．56%，差异具有统计学意义（P＜0．05）。见表1。

表1 2组疗效比较 ［n（%）］

2．2 2组患肢肿胀消退时间对比 研究组患肢肿胀消退时间（9．08±5．47）d，对照组患肢肿胀消退时间（12．56±6．54）d，研究组在患肢肿胀消退时间上短于对照组，差异有统计学意义（P＜0．05）。

2．3 2组患者在血小板计数和凝血水平及血浆D-二聚体测定比较 在血小板计数和凝血水平及血浆D-二聚体测定方面，2组患者治疗前差异无统计学意义（P＞0．05）。治疗后2组血小板计数和凝血水平差异无统计学意义（P＞0．05），但血浆D-二聚体水平差异有统计学意义（P＜0．01）。对照组血小板计数、PT、D2 聚体、TT 含量治疗前后无差异（P＞0．05），APTT 含量治疗前后差异有统计学意义（P＜0．01）。研究组血小板计数、PT、TT 含量治疗前后无差异（P＞0．05），APTT、D2聚体治疗前后差异有统计学意义（P＜0．01）。见表2。

表2 2组血生化指数测定状况对比

2．4 2 组并发症比较 对照组消化道出血1 例，肺梗塞1例，并发症发生率6．45%（2／31）；研究组颅内再次出血1例，皮下瘀点瘀斑2例，消化道出血1例，并发症发生率9．52%（4／42），2组间差异无统计学意义（P＞0．05）。

3 讨论

高血压脑出血在治疗过程中很容易并发深静脉血栓（DVT），近10%的DVT 患者发展成致命性肺栓塞（PE），而多数病例由于治疗不及时发展成为深静脉血栓后综合征。研究报道［2］肢体静脉血栓就诊患者占血管外科临床患者的30%，且其中45%的患者会发生肺动脉栓塞。目前对于DVT 普遍使用的治疗方法［3］为抗凝治疗、溶栓治疗、介入治疗、手术取栓等手段，但目前认为对高血压脑出血后DVT 患者应慎用溶栓药物。然而抗凝治疗比溶栓治疗相对安全，低分子肝素是普通肝素酶解或化学降解的产物，平均分子量为肝素的1／2～1／3，分子大小分布也比普通肝素更为均匀。由于分子量减小，细胞外基质、血浆蛋白和细胞受体不容易灭活与结合低分子肝素，因此皮下注射低分子肝素生物利用度好，半衰期延长，为普通肝素的2～4倍，抗凝效果呈明显的增高趋势，另外，由于皮下注射低分子肝素损失很少，按体质量一定剂量的低分子肝素肝素，就会产生相应的可以预测的抗凝活性（抗因子Xa活性），低分子肝素对已经与血小板结合的因子Xa仍有抑制作用，低分子肝素不易被血小板第4因子灭活，故低分子肝素比普通肝素作用更大。低分子肝素对血小板功能影响减小，从而减少了因影响血小板功能而致的出血现象。鞠卫萍［4］高血压脑出血合并下肢深静脉血栓形成使用低分子肝素抗凝治疗证实安全有效。本次研究发现，研究组有效率高于对照组，D-二聚体是纤维蛋白单体激活因子XIII交联后，再被纤溶酶水解后产生特异性降解产物，临床上主要反映纤维蛋白溶解功能，机体内只要存在活化血栓形成及纤维溶解过程，D-二聚体随之升高，因此可以作为深静脉血栓重要诊断及阳性排查工具。治疗后监测D-二聚体，D-二聚体含量随之下降，表明低分子肝素钙应用配合神经内科常规治疗及康复训练能有效防止血栓形成。高血压脑出血发生DVT 的抗凝治疗的主要并发症是颅内再次出血或颅内出血增加，这也是神经科最关心的问题。但本文不并发症轻微，说明低分子肝素安全性高，患者可以耐受。

总之，用低分子肝素抗凝治疗高血压脑出血后下肢症状性深静脉血栓效果显著，起效时间短，且并发症可以耐受，值得应用。

［1］Kelly J，Rudd A，Lewis R．Venous thromboembolism after acuteischemic stroke：aprospective study using magnetic resonance direct thrombus imaging［J］．Stroke，2004，35（10）：2 320-2 325．

［2］Konstantinides SV．Acutepulmonary embolism revisited：thromboembolic venous disease［J］．Heart，2008，94（21）：795-802．

［3］杨平生．脑出血并发下肢深静脉血栓形成的溶栓治疗［J］．脑与神经疾病杂志，2003，11（1）：50-51．

［4］鞠卫萍，周建华，李振光，等．高血压脑出血合并下肢深静脉血栓形成抗凝治疗的有效性及安全性［J］．山东医药，2007，47（7）：37-38．