急性脑梗死患者血小板聚集率和早期复发的相关性研究

王沙沙 岳术义 卢 波

河北保定市第二中心医院神经内科 保定 072750

脑梗死又称缺血性脑卒中，是指脑部血液循环障碍、缺血、缺氧导致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化，占全部脑卒中的80%以上。研究表明，尽管使用抗血小板、调脂药物及积极控制各种危险因素，仍有相当比例脑梗死患者复发。血小板聚集率是血小板功能的一个重要检测指标，其数值越高，血小板越易形成血栓。这可能是初发脑梗死形成重要机制之一，但其是否能预测短期内脑梗死的复发风险，尚有待研究。基于此，本研究通过测定急性脑梗死患者的血小板聚集率，探讨其与短期随访期间卒中复发的关系，以指导脑梗死的临床二级预防，避免脑梗死的复发，现介绍如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 以我院神经内科2013-01—2013-03临床及影像学支持诊断为急性脑梗死并住院治疗的205例患者为研究对象，男129例，平均年龄（57．76±13．94）岁；女76例，平均年龄（66．29±14．13）岁。脑梗死诊断标准符合1995年第4届全国脑血管病学术会议修订的诊断标准［1］。记录其血管病危险因素包括：高血压史、糖尿病史、冠心病史、高血脂、高同型半胱氨酸血症及吸烟、饮酒情况等。评测患者入住医院时卒中量表（NIHSS），并给予患者计算机断层扫描血管成像（CTA）和（或）磁共振血管成像（MRA）、头颅磁MRI（包括DWI像）、颈动脉彩超和（或）经颅多普勒（TCD）以明确患者有无脑血管狭窄及确定急性脑梗死的诊断。平均随访6个月，当出现终点事件（复发性脑梗死）时，随访终止，记录复发性脑梗死出现的时间。复发性脑梗死定义为：患者出现新的神经功能缺损症状并符合脑卒中的诊断标准，这些症状是在原有病情稳定或改善24h 后出现，并经头颅CT 或MRI证实。排除标准：临床资料不完整者；年龄＜18岁或＞85岁；各种血液疾病，出血或有出血倾向的；有明确活动性消化性溃疡，严重贫血；血小板计数＞400×109个／L 或＜100×109个／L；近4周内有外伤和内脏手术史（包括组织活检）；近4周内使用潘生丁、华法林、抵克立得、肝素者；合并严重心力衰竭（NYHAⅣ级）、恶性肿瘤、肝肾功能不全（血Cr≥178μmol／L）和（或）谷丙转氨酶（ALT）≥80U／L；不能严格遵嘱服药者；不能继续随访者；死亡者。

1．2 方法 患者服用阿司匹林100mg 7d后，空腹抽肘静脉血2．7mL置于含有0．3mL 3．8%枸橼酸钠溶液试管，二者充分混匀。制备富血小板血浆（PRP）：1 000r／min离心6 min，取表层富含血小板血浆0．5mL。制备贫血小板血浆（PPP）：3 000r／min 离心5 min，取表层贫血小板血浆0．5 mL。按PRP浓度用自身PPP配成250×109／L 浓度梯度的血浆，测量血小板聚集率。测定仪器为普利生公司的LBYNJ4packs 4血小板聚集仪。二磷酸腺苷试剂为Sigma公司提供，配制好后在-20 ℃冰箱保存。通过我院100例正常职工（25～35岁）健康献血员测定，制定出本院化验室比浊法测定血小板聚集性的正常值为42%～70%。血小板聚集率＞70%为高血小板聚集率。

1．3 统计学处理 采用SPSS 13．0版软件进行统计分析，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，计量资料以（±s）表示，采用t检验或方差分析，应用Logistic回归分析影响复发性脑卒中和高血小板聚集率的危险因素，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 入组患者人口构成情况及高血小板聚集率的发病率 205例患者，平均随访（6±0．2）月，复发40例（19．51%）。血管狭窄者99例（48%），高脂血症43例（21%），高血压119例（58%），糖尿病43例（21%），冠心病52例（25%），吸烟89例（43%），饮 酒57 例（28%），既往服用他汀类药物126 例（61%）。血小板聚集率增高者57例（28%），同型半胱氨酸＞15mmol／L者56例（27%）。复发组和未复发组年龄、性别、高血压、糖尿病、吸烟、饮酒、NIHSS评分及同型半胱氨酸水平差异无统计学意义（P≥0．05），而复发者血小板聚集率增高及高脂血症比例较未复发者明显增多（P＜0．05），见表1。血小板聚集率增高血小板聚集率（OR＝2．359；95%CI1．063～5．237；P＝0．039 8）、高脂血症（OR＝3．591；95%CI1．602～8．051；P＝0．001 9）和血小板聚集率增高呈正相关。

2．2 复发性脑血管病的危险因素及血小板聚集率与相关性

以脑梗死复发与否作为因变量，血小板聚集率、高脂血症作为自变量，调整上述危险因素经多因素Logistic回归发现：血小板聚集率（r＝2．359；95%CI1．063～5．237；P＝0．039 8）；高脂血症（r＝3．591；95%CI1．602～8．051；P＝0．001 9）为复发性脑卒中的危险因素。

2．3 血小板聚集率高的危险因素 以血小板聚集率增高和正常作为因变量，各种脑血管病危险因素作为自变量，单因素分析经t检验或卡方检验发现：脑梗死是否复发（P＝0．000 5）、高脂血症（P＜0．0000）为血小板聚集率增高的独立危险因素，见表2。以血小板聚集率增高或正常作为因变量，脑梗死是否复发、高脂血症为自变量，调整上述危险因素后经多因素Logistic回归发现：脑梗死复发（r＝2．302；95%CI1．040～5．098；P＝0．039 8）；高脂血症（r＝3．148；95%CI1．464～6．772；P＝0．003 3）为血小板聚集率升高的危险因素，高脂血症可影响血小板聚集率。

3 讨论

流行病学调查显示，近10多年来我国脑梗死的发病率逐年上升，复发性脑梗死占所有脑梗死的1／4左右，年脑梗死复发率为27%，＜45岁者脑梗死发病率为9．77%［2］。有关脑梗死复发率的报道不一，国外有报道脑梗死后1～2a脑梗死的复发率为14%～17%［3］，国内有报道脑梗死的复发率为20%［4］。本研究对205例脑梗死患者随访6个月，其中40例复发，高于国内外的报道。流行病学研究结果表明，原发性高血压、糖尿病、冠心病是影响脑梗死复发的重要危险因素，本研究进行Logistic回归分析发现高血压、糖尿病、冠心病与脑梗死复发间无差异，这与大多数研究结果不同，可能与研究样本量少有关或发现危险因素的患者积极控制原发病有关。

阿司匹林抵抗的生化定义为服用常规剂量的阿司匹林不能有效抑制血小板功能及血栓素的（TXA2）合成，用10 μmol／L 的二磷酸腺苷（ADP）诱导的血小板平均聚集率≥70%和用0．5mg／L的花生四烯酸（AA）诱导的平均聚集率≥20%者为阿司匹林抵抗。符合上述条件之一者为阿司匹林半抵抗（aspirin semiresponders，ASR）［5］。阿司匹林抵抗的机制：（1）血小板被其他路径激活，不能被阿司匹林阻断；（2）需要比常规剂量更大的剂量才能得到最佳抗聚效果；（3）虽然应用常规剂量阿司匹林但仍能生成血栓素A2（TXA2）。国外学者Altmanal等［6］研究近20a阿司匹林及阿司匹林抵抗的相关性，指出AR 与血管事件性死亡、心肌梗死和脑卒中之间有显著关联，尤其在缺血性卒中二级预防中，有高达8．2%～37%患者失败。Lepantalo 等［7］在 对101 名稳定型冠心病患者研究中发现阿司匹林抵抗患者编码COX-1 的A842G 基因由于携带罕见的G 等位基因，表现出COX-1基因多态性。Fitzgerald 等［8］认为阿司匹林抵抗受阿司匹林的剂量、患者服药的依从性、疾病的严重程度、基因因素、炎症、糖尿病、高脂血症、吸烟和药物间的相互作用有关。

总之，血小板聚集率增高患者脑梗死复发率增加，提示可监测血小板聚集率，及时发现易早期复发患者。同时，血小板聚集率增高的患者，可积极控制高脂血症，服用他汀类药物减少脑梗死早期复发［9］。针对目前临床使用阿司匹林联合氯吡格雷双抗血小板治疗可通过监测血小板聚集率进行进一步统计学研究以避免阿司匹林抵抗和氯吡格雷抵抗的发生。

表1 人口学资料、合并疾病等与急性脑梗死复发的相关性分析

表2 人口学资料、合并疾病等与血小板聚集率异常的相关性分析

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