微创气管切开术在重型颅脑损伤救治中的应用

付君民 王立平 韩艳君 张玉平 贺永军 任 凤 张宝顺 陈桂军

河北迁西县人民医院 迁西 064300

重型颅脑损伤患者存在显著的神经系统阳性体征，且呼吸、体温、脉搏和血压均显著变化，多处于昏迷状态，存在各种原因导致的呼吸障碍和供氧困难［1-2］。2006-03—2014-03我院开展微创气管切开术（MT）治疗重型颅脑损伤患者71例，并与同期行传统气管切开术（OT）患者对比分析，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 2006-03-2014-03我院神经外科收治167例重型颅脑损伤患者，男121例，女46例；年龄4～81岁，平均54岁。治疗期间因家属放弃治疗及病情危重死亡者45例，切口大量出血1例（患者长期服用阿司匹林），经缝扎、局部加压出血停止。以上病例失去观察研究意义，余121例按方法不同分为MT 组71例，OT 组50例。2组性别、年龄对比差异无统计学意义（P＞0．05）。

1．2 方法 OT 组采取传统的气管切开术。MT 组采用新型的微创气管切开术（Minitracheotomy，MT），应用一次性气管切开包，分为旋切型及钳切型两种：颈短、肥胖、体表标志不明显患者，采用旋切法（35例）；颈部较长、体型适中或较瘦、体表标志明显及急危重患者采用钳切法（36例）。（1）旋切型［3］：患者取平卧位，头、颈保持于中立位，肩部略垫高，头略后仰，常规消毒术野皮肤，2%利多卡因3～5mL 推注，麻醉效果满意后，切开皮下组织、颈前筋膜。穿刺针沿气管间隙穿刺进入，回抽为气体无阻力，证明已进入气管。然后沿穿刺针置入导丝，拔除穿刺针，沿导丝置入旋转扩张器，顺时针旋转，钝性分离颈前软组织导丝导引下进入气管。扩开气管前壁至合适大小，按标准置入合适大小气管套管，气囊充气，绷带固定松紧适度，如感觉套管置入困难，可再次置入旋切器，扩张手术通路或用血管钳适当扩张后置管。（2）钳切法：患者调整至平卧位，术野皮肤消毒，铺单，局部浸润麻醉，皮肤横向划开1．5～3cm 口子，使用尖刀切开气管前壁，置入导丝，沿导丝置入气管扩张钳，钝性扩张，将大小合适气管套管放入，气囊充气，固定气管套管。术后应用呼吸机，频繁呕吐患者应用带气囊套管。如患者呼吸功能良好，无误吸危险，可应用无气囊套管或金属套管。两种切法都无需借助气管镜的辅助。

1．3 观察与指标 观察2组手术操作时间、术间出血量、切口长度、术后切口愈合时间等一般手术情况，观察术后皮下气肿、切口感染、套管滑脱、切口溢痰、气管内肉芽增生等并发症。

1．4 统计学分析 所有数据采用SPSS 15．0统计软件进行统计学处理，计数资料以百分率（%），采用χ2检验，计量资料以±s，采用t检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

研究结果显示，MT 组比OT 组手术所需时间短，出血量小，切口微小，切口愈合时间短。差异有统计学意义（P＜0．05）。见表1。

表1 2组手术的一般情况 （±s）

表1 2组手术的一般情况 （±s）

组别 n 手术时间min出血量（mL）切口尺寸（cm）切口愈合时间（d）MT组71 4．32±2．15 7．05±2．10 1．75±1．15 3．75±2．02 OT组 50 20．16±2．14 24．65±2．16 5．80±1．20 7．52±2．09

2．1 2组术后并发症比较 MT 组患者的并发症发生率为2．8%，OT 组患者的并发症发生率为14．0%，差异有统计学具有意义（P＜0．05）。见表2。

表2 2组手术的术后并发症比较 ［n（%）］

3 讨论

发生重型颅脑损伤的病人，大多已意识不清，常伴有呼吸功能失常。其次吞及咳嗽反射减弱或消失，口腔分泌物及呕吐物、外伤性出血、脑脊液漏、下呼吸道分泌物潴留等均可造成呼吸道阻塞，部分患者还合并神经源性肺水肿及肺部损伤，严重患者会发生中枢性呼吸改变，导致患者机体缺氧窒息，使抢救工作变得更为困难。切开气管，实行机械通气是抢救过程中的常规措施，可以行微创气管切开术（MT）或传统气管切开术（OT）［4-5］。

3．1 MT 较OT 操作时间短，方便快捷 本文显示，MT 比OT 操作时间短，方便快捷。本资料显示，MT 组手术平均手术时间为4min左右，小于OT 组的20min，节约了有限的抢救时间。临床实践中，我们采用钳切法置入气管套管，建立人工气道，人均不超过1min，整个操作时间＜3 min。常规病人钳切法操作时间平均在5min内，旋切法平均时间不超过7min。同时，MT 易掌握，只要具备颈前局部解剖结构、气管插管术和气道管理等知识的一般医生，经过简单培训，便可在短时间内单独操作成功。

3．2 MT 较OT 操作过程中对患者的损伤小、切口小、出血量小，切口愈合时间短 MT 的切口长度仅1．5～3cm，而OT 切口长度5～7cm。MT 拔管后不需缝合，3～5d便可自行愈合，疤痕小巧美观，在颈前横切口符合皮纹方向，提高了患者术后的生活质量。曾有2例患者血小板减少导致凝血机制障碍，而又急需行MT，因本文采取术前输注血小板，暂时提高其凝血功能，再行微创气管切开术；术中扩张钳扩张气管前壁时尽量小，使套管插入压迫血管，起到止血的作用，最后成功实施了该手术。MT 出血量小，可用于轻度凝血功能障碍的患者。

3．3 MT 较OT 并发症少 MT 组并发症发生率为2．8%，OT 组为14．0%，差异统计学有意义（P＜0．05）。

综上所述，MT 操作对患者的体位要求相对简单，在患者颈髓受到损伤、颈部制动、不能后仰的情况下，可于颈部直立位下操作。心肺功能差、不能平卧的患者，可于半坐位下操作。而OT 对体位要求相对严格。MT 操作时间短，在救治重型颅脑损伤患者的过程中，尽快的疏通了患者的气道，解决供氧问题，为脑部手术争取到更多的时间。同时，该术又具备简单易掌握、术中出血量小、切口面小易愈合、术后并发症少等优点，甚至可用于轻度凝血障碍患者，因此，在救治重型颅脑损伤患者时可被推荐优先使用。

［1］杨鹏举，李静，陈燕，等．纤维支气管镜经皮穿刺气管切开术在神经外科的应用［J］．中国实用神经疾病杂志，2011，14（8）：19-21．

［2］徐兰娟，李保林．经皮扩张气管切开时机对老年重度颅脑损伤预后的影响［J］．中国实用神经疾病杂志，2012，15（5）：82-83．

［3］展思东，乐胜，秦忠宗，等．经皮旋转扩张气管切开术在重症患者中的临床应用分析［J］．吉林医学，2013，34（21）：4231-4232．

［4］陈奇翰，余秋根．经皮微创气管切开术在重型颅脑外伤中的临床应用［J］．浙江创伤外科，2009，14（6）：615-616．

［5］赵宗尧，刘艳武，郑自立，等．经皮式气管切开术在急危重病人中的应用［J］．航空航天医药，2008，19（2）：79．