动静脉溶栓治疗急性脑梗死对比研究

方嘉阳 陈贞君 李 华

解放军476医院神经内科 福州 350001

急性脑梗死是威胁人类健康的主要疾病之一，其发病率、病死率、致残率、复发率均较高。本病的主要病理改变包括动脉粥样硬化、血栓形成或血栓栓塞引起的血流动力学变化。急性期治疗的目的是尽快恢复脑血液循环、缩小梗死面积、控制脑水肿、增强脑保护以最大限度减轻脑损伤。实践证明，早期溶栓是治疗急性脑梗死的有效方法。然而，关于选择性动脉溶栓和静脉溶栓因患者入选标准、溶栓药种类、剂量及观察的时间点不一而致临床评价不一致。我们在严格控制上述条件的基础上，对两种溶栓方法的临床应用进行对比分析。现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 我院2010—2013年急性脑梗死46 例，发病4．5h内，有明显的神经系统定位体征，均急诊行头颅CT扫描，排除蛛网膜下腔出血、脑内出血且无明显的低密度病灶，血压＜185／110mmHg。无出血性疾病和其他严重的器质性病变以及其他溶栓禁忌证。46 例患者随机分为2 组。静脉溶栓组25例，男15例，女10例；年龄38～80岁；平均发病时间3．5h；18例安静时发病，7例活动中发病；一侧肢体肌力0级10例，肢体肌力1～3级15例；失语10例，昏迷3例，大小便失禁10例；平均欧洲卒中量表评分（ESS）（52．17±11．41）分。动脉溶栓组21例，男15例，女6例；年龄40～80岁；平均发病时间3．6h；15例在安静休息时发病，6例在活动中发病。一侧肢体肌力0级9例，肢体肌力1～3级12例；失语8例，昏迷2例；ESS评分（52．16±11．04）分。2组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法 （1）周围静脉溶栓：穿刺外周静脉，建立静脉通路，阿替普酶0．9 mg／kg，10%静脉推注，余90%溶入100 mL生理盐水中1h内滴完。溶栓30min后复查脑血管CT造影，评价血管的再通情况，溶栓24h后复查脑CT。（2）超选择性动脉溶栓：经全脑血管造影明确闭塞血管后，把微导丝和微导管送到靶血管闭塞远端，阿替普酶20 mg溶于20 mL生理盐水中，用微量注射器20min内泵入。溶栓过程中根据DSA 判断血管再通情况，如血管再通终止治疗。未通者追加10mg阿替普酶，总量不超过30mg；溶栓30min后复查脑血管造影，评价血管的再通情况；溶栓术后24h复查脑CT。

1．3 观察指标 分别在溶栓前、溶栓后6h、3d、7d 测定血、尿常规、血小板计数、血糖、肝肾功能、心电图、凝血酶（TT）、凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原（FIB）。

1．4 疗效评定标准 神经功能缺损程度评分采用欧洲卒中量表（ESS）［1］，于溶栓前与溶栓后2、24h、3、7、14、28d记录ESS得分。基本治愈：ESS 91～100 分；显效：ESS 81～90分；有效：ESS 61～80分；无效：ESS＜50分。

1．5 统计学方法 所有数据应用SPSS 11．5 统计软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，行t检验。ESS评分和TT、PT、FIB 检验采用单因素方差分析，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 2组治疗前后ESS评分比较 动脉溶栓组溶栓后2h、24h、3dESS评分均明显高于静脉溶栓组，差异有统计学意义（P均＜0．05）；溶栓后7d、14d、1个月时ESS评分2组比较，差异无统计学意义（P＞0．05）。见表1。

表1 2组各时间点ESS 评分比较 （±s，分）

表1 2组各时间点ESS 评分比较 （±s，分）

组别 n 溶栓前 溶栓后2h 24h 3d 7d 14d 1个月动脉溶栓组 21 52．16±11．04 75．00±12．26 78．99±12．69 87．87±13．71 83．53±12．26 86．71±10．93 91．64±10．0 1静脉溶栓组 25 52．17±11．41 65．26±15．24 71．25±20．26 76．23±20．11 81．99±19．02 84．93±18．33 89．89±16．9 6

表2 2组各时间点凝血指标比较 （±s）

表2 2组各时间点凝血指标比较 （±s）

组别 动脉溶栓组 静脉溶栓组TT（s） PT（s） FIB（g／L） TT（s） PT（s） FIB（g／L）溶栓前 15．91±2．82 10．91±2．40 3．52±1．01 15．79±2．86 12．01±2．27 3．74±0．21溶栓后6h 20．35±2．87 13．01±1．35 3．04±3．03 29．69±11．06 15．03±2．86 1．46±0．85溶栓后3d 15．88±3．24 11．92±1．76 3．97±2．56 19．98±5．25 13．65±2．81 2．48±0．11溶栓后7d 15．68±3．07 11．82±1．69 4．29±2．24 18．01±2．02 12．99±1．73 3．67±0．43

2．2 2组溶栓前后凝血指标变化 见表2。静脉溶栓组溶栓后6h、3、7d TT、PT 均较动脉溶栓组明显延长（P＜0．05）。而溶栓后FIB 6h、3d明显下降（P＜0．05），7d逐渐上升至正常。

2．3 2组疗效比较 2组总有效率差异无统计学意义（P＞0．05）。但致残率静脉溶栓组明显高于动脉溶栓组，差异有统计学意义（P＜0．05）。见表3。

表3 2组临床疗效比较 ［n（%）］

2．4 并发症 本研究中动脉溶栓组梗死灶内出血3 例（14．28%），静脉溶栓组脑实质内出血3例（12．0%），消化道出血与皮肤黏膜出血4例，未影响预后。

2．5 造影所见 动脉溶栓组21例行全脑血管造影的患者中，颈内动脉颅外段闭塞4例，大脑中动脉闭塞13例，椎基底动脉区闭塞2 例，2 例未见异常，静脉溶栓组25 例行CT血管造影的患者中，颈内动脉颅外段闭塞5例，大脑中动脉闭塞14例，椎基底动脉闭塞3例，3例未见异常。

图1 基底动脉尖栓塞溶栓前后DSA 左图可见基底动脉尖至右侧大脑后动脉血栓，右图显示溶栓后原血栓消失，基底动脉及右侧大脑后动脉完全再通

2．6 血管再通情况 静脉溶栓组血管再通9 例，再通率36．0%，动脉溶栓组血管再通13例，再通率61．9%，2 组比较差异有统计学意义（P＜0．05）。

3 讨论

急性脑梗死溶栓治疗的目的是使闭塞的血管尽早再通，恢复脑血循环，以挽救濒死神经细胞的功能，减少梗死后脑出血及其他并发症的发生，降低病死率。《中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2010）》指出溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施，重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）是推荐使用的药物。本研究中2组溶栓后2、24h 和3d 的ESS评分比较，动脉溶栓组高于静脉溶栓组，差异有统计学意义（P＜0．05）。动脉溶栓组血管的再通率明显高于静脉溶栓组，差异有统计学意义（P＜0．05）。提示动脉溶栓能早期开通血管恢复血流，显著改善神经功能缺损症状，故早期疗效优于静脉溶栓组。但溶栓后7、14d、1 个月时ESS 评分与静脉溶栓组相比差异无统计学意义（P均＞0．05），与文献［2］报道一致。静脉溶栓组致残率明显高于动脉溶栓组，与文献［3］报道一致可见动脉溶栓的血管再通率虽高但远期效果并不优于静脉溶栓。究其原因可能是动脉溶栓操作复杂，其优点却被时间耽误所抵消。虽然静脉溶栓局部药物浓度低，闭塞的血管开通率低于动脉溶栓，但全身静脉溶栓能使药物持续激活纤溶酶，降低纤维蛋白原，使机体处于低凝状态，对改善侧支循环、促进梗死后再灌注更为有利。本组资料显示，静脉溶栓组在溶栓后6h、3、7dTT 明显延长，PT 轻度延长，FIB显著下降，动脉溶栓组溶栓后6h、3、7d 上述指标无明显变化，2组间差异有统计学意义（均P＜0．05）。本研究中动脉溶栓组梗死灶内出血3例（14．28%），未影响预后。出血性梗死与全身纤溶与凝血指标变化无关，可能与局部用药浓度高和血管再通、血流再灌注损伤有关。静脉溶栓组脑实质内出血3例（12．0%），消化道出血与皮肤黏膜出血4 例，未影响预后。静脉溶栓后脑实质内、皮肤黏膜及消化道出血与全身用药引起FIB 下降导致凝血功能异常有关［4］。脑梗死后脑出血的自然发生率：大量出血约5%，小量出血为15%～45%［5］。本组资料显示，无论是动脉或静脉溶栓组脑出血的发生率均低于急性脑梗死自发性出血，提示溶栓治疗不仅可减少脑梗死面积，且总体上可减少梗死后脑出血的发生。影响溶栓后出血的因素很多，与年龄、梗死部位、溶检治疗开始的时间、溶栓药物种类和剂量、梗死的严重程度、血管本身的功能、纤溶及血凝状态，以及血压、血糖水平有关。本组资料表明，超选择性动脉溶栓组血管的再通率高，早期症状改善明显，但远期疗效与静脉溶栓组相当，且动脉溶栓设备要求高，操作复杂，费用高，不便于在基层医院开展，而静脉溶栓简单、易行、快捷，且价格较低更易为患者接受，也便于在基层医院开展治疗。

虽然静脉溶栓简便易行，但静脉溶栓有其局限性［6］：（1）时间窗较短，仅1%～2%的急性卒中患者能接受这种治疗；（2）血管再通率相对较低（30%～40%）；（3）治疗过程缺乏血管影像的依据。动脉溶栓由于需要额外的血管造影和机器操作时间，因此可能延误患者最佳的治疗时间窗，而动静脉联合溶栓则是先在静脉溶栓的基础上再进行动脉溶栓，这样既克服了静脉溶栓时间窗短、血管再通率低、全身性出血和症状性颅内出血率高的缺点，又能争取动脉溶栓的治疗时间，因而能最大限度地提高溶栓治疗的效果，提高血管再通率，减少并发症的发生［7］。因此，动静脉联合溶栓治疗急性脑梗死兼有静脉溶栓的快速与动脉溶栓的高血管再通率，这将是未来治疗的方向。

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［6］刘丽萍，王伊龙，郑华光，等．2009 美国国际卒中会议纪要［J］．中国卒中杂志，2009，4（4）：267-272．

［7］赖春梅，俞迪红，鲁国建，等．r-tPA 动静脉联合溶栓治疗急性缺血性脑梗死的疗效分析［J］．中国现代医生，2011，49（18）：223-225．