支架辅助颅内动脉瘤栓塞术前应用低分子肝素的研究

熊浩锋 熊海兵 程 强 楚江云

重庆市巴南区人民医院神经外科 重庆 401320

国际蛛网膜下腔出血动脉瘤临床随机对照研究（ISAT）显示，血管内弹簧圈栓塞治疗的安全有效性大于开颅夹闭术。支架辅助动脉瘤栓塞术是动脉瘤治疗的重要方法。但手术引起的颅内出血和血栓形成仍是脑外科医生的一大难题。目前术前抗血小板方案多为术前使用阿司匹林和氯吡格雷的负荷剂量，术后予低分子肝素抗凝。低分子肝素能有效的抗血栓形成，不会增加出血的风险，临床上也不需检测血凝指标。本研究就术前早期应用低分子肝素的疗效进行讨论，并阐述如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取2012-01-2013-04经CTA 或DSA 证实为颅内动脉瘤并行支架辅助动脉瘤栓塞术的患者90例。其中男43例，女47例；60～80岁36例，40～60岁41例，＜40岁13例；hunt-hessⅠ级18例，Ⅱ级31例，Ⅲ级41例，Ⅳ级0例；多发动脉瘤12例，前循环动脉瘤60例，后循环动脉瘤18例。

1．2 方法 90 例患者于术前随机分为低分子肝素（LMWH）组42例和对照组48例。LMWH 组术前半小时口服阿司匹林300mg＋氯吡格雷75mg，联合低分子肝素2 500IU（规格：0．2 mL：2 500IU；生产厂家：齐鲁制药；批 号：3050032EM）皮下注射抗凝，对照组术前口服阿司匹林300 mg＋氯吡格雷75mg抗凝。2组患者术中均全身肝素化，予covidien Solitaire AB支架辅助弹簧圈栓塞术，术后鱼精蛋白拮抗肝素。2组患者术后3d内皮下注射LMWH 2 500IU，长期口服阿司匹林。术后密切观察病情，根据病情随访头颅CT 或MRI，术后1个月随访头颅MRA（弹簧圈栓塞术后复查头颅CTA 干扰较大）。头颅MRA 见内壁斑块形成或支架所在血管供血区域脑梗死表现定义为支架内血栓形成；头颅CT 或MRI明确提示颅内出血，并排除高血压脑出血、动脉瘤破裂、血管畸形出血等脑血管病变后判定为手术相关颅内出血。统计支架内血栓形成及手术相关颅内出血的病例。

1．3 统计学处理 使用SPSS 17．0中文版统计学的软件系统进行数据分析，计数资料以百分率表示，采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

随访1月，LMWH 组与对照组围手术期发生颅内出血差异无统计学意义（P＞0．05），发生支架内血栓形成差异有统计学意义（P＜0．05）。见表1。

表1 2组并发症比较 ［n（%）］

3 讨论

血管内介入栓塞术和开颅动脉瘤夹闭术是治疗颅内动脉瘤的主要方式。动脉瘤瘤夹闭术能直接夹闭瘤颈，复发率较低，但创伤较大，预后相对较差［1］。血管内介入栓塞术有安全、有效、创伤小、恢复快等特点，被广泛地应用于治疗颅内动脉瘤。普通的窄颈动脉瘤只需介入弹簧圈栓塞即可。宽颈动脉瘤、夹层动脉瘤等复杂动脉瘤单纯予弹簧圈栓塞不稳定，易脱落，需支架辅助下行弹簧圈栓塞［2］。另外单纯支架植入术也被应用于微小动脉瘤的治疗。而支架植入术并发症多，患者需终身服药抗凝药。支架置入术主要并发症有动脉瘤破裂、血栓形成、颅内出血等。

血栓形成是支架植入术后的重要并发症，严重影响患者的预后［3］。血栓形成主要是支架内血栓形成，也有其他部位的血栓形成。血栓形成的机制主要有蛛网膜下腔出血后血液高凝状态，支架或者突出的弹簧圈吸引血小板的聚集，颈动脉粥样斑块脱落致颅内［4］，应用抗凝药物能有效地降低支架血栓的形成［5］。目前支架置入术后抗凝方案为早期使用低分子肝素抗凝，联合氯丙格雷、阿司匹林二联抗血小板药物［6］。氯丙格雷和阿司匹林是主要的抗凝药物，低分子肝素主要作用是预防早期的血栓形成。低分子肝素是由普通肝素解聚而得来的一类分子量较低的肝素，分子量为4～6μ。低分子肝素选择性抑制凝血因子Ⅹa，从而产生抗凝作用。与普通肝素相比，低分子肝素对凝血因子Ⅹa选择性更强，从而增加了其抗凝，而减少了出血并发症，同时低分子肝素的生物活性更大，半衰期更短。因此低分子肝素被广泛地应用于心脑血管支架植入术后的抗凝［7］。术后即使用低分子肝素可预防术后早期的血栓形成。而有研究在介入手术时术前即使用低分子肝素取代肝素有更好的效果［8］。2005年的ACC／AHA 在PCI指南中指出可以术前使用低分子肝素替代肝素在PCI中治疗不稳定型心绞痛（Ⅱa类，证据级别B）［9］，所以术前使用低分子肝素是可行的。蛛网膜下腔出血后血液处于高凝状态［10］，在术前即使用低分子肝素可有效地对抗这种高凝状态，减少早期的血栓形成。本研究结果低分子组更少发生支架内血栓形成（P＜0．05），说明早期使用低分子肝素是有临床效果的。

颅内出血也是术后的一大并发症，导致恢复的患者病情加重，甚至死亡，而且会加大治疗难度。支架置入术后的颅内出血主要与术中、术后抗凝及术后颅内血流动力学变化有关［11］。阿司匹林能抑制血小板聚集，会导致脑出血的风险增加［12］。低分子肝素因选择性强，对血凝影响不大，不用监测凝血象［13］。低分子肝素常引起皮下出血，引起严重出血较少。国内外也鲜有关于低分子肝素引起颅内出血的报道［14］。本文统计2组并发脑出血的患者差异无统计学意义（P＞0．05），提示在临床上早期使用低分子肝素是相对安全的。

综上，支架辅助颅内动脉瘤栓塞术前早期应用低分子肝素可有效的提高抗凝效果，减少支架内血栓形成，同时并不会增加脑出血的并发症，是安全有效的治疗措施。

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