小剂量抗精神病药联合心理疗法治疗躯体化障碍临床分析

周维春 安璐璇

江苏徐州市东方人民医院 徐州 221000

躯体化障碍患者在临床并不少见，常因多样化的躯体不适症状而反复就诊。单一运用抗抑郁药或加用小剂量抗精神病药物治疗［1-2］及心理治疗［3］对躯体化障碍均有一定疗效，为探讨针对躯体化障碍更有效的治疗方法，本文采用抗抑郁药物度洛西汀与非典型抗精神病药物利培酮和心理疗法联合应用的方法对躯体化障碍患者进行治疗，并与单用度洛西汀组进行了对照，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1．1 对象 2010-03-2013-07 在我院住院及门诊病人96例，入组标准：（1）符合美国精神障碍诊断与统计手册第4版（DSM-Ⅳ）配套的半定式临床问卷（SCID）躯体化障碍的诊断标准；（2）年龄18～65岁；（3）男女不限；（4）患者或家属对本研究知情同意，自愿参加并签署同意书。排除标准：（1）排除严重躯体疾病、神经系统疾病、精神发育迟滞者以及情感障碍及其他精神障碍性疾病；（2）妊娠期和哺乳期妇女；（3）酒精、药物依赖者；（4）对研究所用药物过敏者；（5）治疗前2周内未使用过抗抑郁药物及抗精神病药物治疗者。将96例患者随机分为3组：（1）单一药物组：单用度洛西汀治疗共31例，男9例，女22例；年龄19～64岁，平均（43．87±15．41）岁；病程1．5～17a，平均（5．69±3．95）a；治疗前17项汉密尔顿抑郁量表（HAMD17）平均（24．03±5．29）分；汉密尔顿焦虑量表（HAMA）平均（24．45±4．84）分；（2）联合心理组：度洛西汀合并认知疗法治疗共33例，男14例，女19例；年龄18～62岁，平均（44．48±15．22）岁；病程2～15．25a，平均（4．88±3．11）a；治 疗 前17 项汉密尔顿抑郁量表（HAMD17）平均（23．48±5．37）分；汉密尔顿焦虑量表（HAMA）平均（23．88±4．56）分；（3）联合用药组：度洛西汀合并利培酮治疗共32例，男12例，女20例；年龄21～65岁，平均（41．50±14．86）岁；病程1．25～18a，平均（5．15±3．73）a；治疗前17 项汉密尔顿抑郁量表（HAMD17）平均（23．59±4．51）分；汉密尔顿焦虑量表（HAMA）平均（25．53±4．20）分。3组资料在性别比、年龄、病程、HAMD17、HAMA 评分方面均差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 研究方法：①用药方法：单一药物组给予盐酸度洛西汀（商品名奥思平，上海中西制药有限公司生产）起始剂量40 mg／d，1周内调整剂量为40～60 mg／d；联合用药组度洛西汀剂量同单一药物组，同时给予小剂量非典型抗精神病药物利培酮片（西安杨森制药有限公司生产），剂量为0．5mg，口服，2次／d，1周内最高可加至1．5mg，2次／d；联合心理组口服药物同单一药物组。3组度洛西汀均在1周内加到治疗剂量，疗程均为8周。②心理治疗：支持性心理治疗：建立良好的医患关系，耐心倾听患者的倾诉，对患者表示关心、理解、同情，让其对医护人员产生信任，对治疗抱有信心。认知疗法：使患者认识到虽然病痛是其真实感受，但不存在实质性病变，对生命、健康不会带来威胁。纠正患者错误的认知，重建正确的疾病观念和对疾病的态度。同时，帮助患者认识到自己个性缺陷及其在疾病发生发展中的作用，缓解患者焦虑，使患者学会与症状共存。转移患者注意力鼓励其参加力所能及的劳动。

1．2．2 疗效及不良反应评定标准：于治疗前及治疗后第2、4、6、8周末分别进行各项量表的评定，采用HAMD17、HAMA 评定临床疗效，副反应量表（TESS）评定不良反应。评定人员均为精神科临床医师，评定前进行统一培训，一致性检验的平均相关系数为0．82。以HAMD17 减分率判定疗效，减分率≥75%为痊愈，50%～74%为显著进步，25%～49%为进步，减分率＜25%为无效。减分率＝（治疗前评分-治疗后评分）／治疗前评分×100%；显效率＝（痊愈＋显著进步）／总病例数×100%；有效率＝（痊愈＋显著进步＋进步）／总病例数×100%。

1．3 统计学处理 全部数据输入电脑，应用社会科学统计软件包（SPSS 13．0版本）完成数据统计分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；3组间比较采用单因素方差分析（One-Way ANOVA），2 组 间post hoc选 用Bonferroni检验。计数资料比较采用χ2检验。

2 结果

2．1 3组治疗前后HAMD17、HAMA 评分比较 治疗前3组HAMD17、HAMA 评分差异无统计学意义（P＞0．05），在2、4、6、8周末3组HAMD17、HAMA 评分差异均存在统计学意义（P＜0．01）。两两比较：联合用药组在治疗的第2、4、6、8周末HAMD17、HAMD 总分减少较单一药物组显著（P＜0．05或P＜0．01），特别是在治疗2周时HAMD 评分显著低于单一药物组（P＜0．01），提示联合用药组较单一药物组起效更快；联合心理组相较于单一药物组则是在治疗第6、8周末HAMD17、HAMA 减分率才存在显著性差异（P＜0．01）；联合用药组与联合心理组HAMD17 评分在治疗第2、4、6周存在显著性差异（P＜0．05 或P＜0．01），治疗第8周末二者评分差异无统计学意义（P＞0．05），而HAMA 评分二者除在第4、6周末存在显著性差异外（P＜0．05或P＜0．01），其余均无明显差异（P＞0．05）。说明在治疗结束时联合用药组及联合心理组在改善焦虑、抑郁情绪方面疗效相当且均优于单一药物组，同时联合用药组较单一药物组起效更快。见表1、表2。

表1 3组治疗前后HAMD17评分比较 （±s，分）

表1 3组治疗前后HAMD17评分比较 （±s，分）

注：与治疗前比较，＊P＜0．05，＊＊P＜0．01

时间 单一药物组（n＝31）联合心理组（n＝33）联合用药组（n＝32） F 值 P值治疗前 24．03±5．29 23．48±5．37 23．59±4．51 0．103 0．90 2治疗2周末 21．68±4．00 20．61±4．18＊ 18．22±3．24＊＊ 6．768 0．002治疗4周末 18．29±3．09＊＊16．88±3．14＊＊14．28±2．93＊＊ 14．005 ＜0．001治疗6周末 15．55±3．24＊＊12．94±2．14＊＊10．91±3．29＊＊ 19．895 ＜0．001治疗8周末 13．13±3．73＊＊10．39±3．00＊＊ 8．47±3．62＊＊ 14．432 ＜0．001

表2 3组治疗前后HAMA 评分比较 （±s，分）

表2 3组治疗前后HAMA 评分比较 （±s，分）

注：与治疗前比较，﹡P＜0．05，＊＊P＜0．01

时间 单一药物组（n＝31）联合心理组（n＝33）联合用药组（n＝32） F 值 P值治疗前 24．45±4．84 23．88±4．56 25．53±4．20 1．108 0．33 5治疗2周末 21．71±3．43﹡ 20．64±3．35＊＊19．38±3．02＊＊ 4．022 0．021治疗4周末 18．32±2．10＊＊16．94±2．54＊＊15．06±2．41＊＊ 15．152 ＜0．001治疗6周末 15．16±2．21＊＊12．88±3．32＊＊11．19±2．68＊＊ 21．518 ＜0．001治疗8周末 12．42±3．19＊＊ 9．64±3．27＊＊ 7．97±3．69＊＊ 13．809 ＜0．001

2．2 3组临床疗效比较 8周末3组显效率（痊愈＋显著进步）比较存在显著性差异（χ2＝7．107，P＝0．029）；有效率（痊愈＋显著进步＋进步）3组比较存在显著性差异（χ2＝7．002，P＝0．030）。进一步行两两比较后可见，联合用药组与单一药物组相比显效率（χ2＝7．100，P＝0．008）及有效率（χ2＝6．907，P＝0．009）均存在显著性差异（P＜0．01），其余各组间差异无统计学意义（P＞0．05）。说明联合用药组躯体化障碍的疗效优于单一药物治疗。见表3。

表3 3组临床疗效比较 ［n（%）］

2．3 3组药物不良反应比较 3组不良反应发生率比较差异无统计学意义（χ2＝0．749，P＝0．687）。各组间不良反应行两两比较差异均无统计学意义（P＞0．05）。3组不良反应发生的程度均较轻，随疗程进展及适当的对症处理，此类不良反应逐渐缓解，无因不良反应而退出研究者。见表4。

表4 3组药物不良反应比较 ［n（%）］

3 讨论

精神科临床一般应用抗抑郁剂治疗躯体化障碍，随着新型抗抑郁剂的不断涌现，躯体化障碍的治疗前景有所拓宽。盐酸度洛西汀（duloxetine）是一种新型抗抑郁药，通过选择性抑制5-羟色胺（5-HT）及去甲肾上腺素（NE）的再摄取，从而发挥抗抑郁作用［4］，多项安慰剂对照研究表明，本品治疗抑郁症疗效显著［5-6］。同时度洛西汀还可提高这两种神经递质在调控情感和疼痛敏感程度方面的作用，从而改善焦虑情绪［7］，提高机体对疼痛的耐受力，起到直接镇痛作用［8］。国内有研究表明，度洛西汀能明显改善躯体化障碍患者的抑郁、焦虑情绪［9］。

Kleinman［10］认为躯体化作用是一种同时涉及“生物、心理、社会”三方面的演化过程，诉说的是躯体症状，表达的却是社会、心理方面的问题。因此在药物治疗的过程中，辅予必要的心理治疗，可加强疗效。国内研究证实，躯体形式障碍患者具有不同正常人的防御方式和认知归因，适于进行认知行为疗法［11］。本研究在使用度洛西汀治疗躯体化障碍的同时辅以支持性心理治疗及认知疗法，治疗结束时合并组有效率为81．8%，高于度洛西汀组的67．7%，但二者差异无统计学意义（P＞0．05）。

近年来有部分报道显示，小剂量非典型抗精神病药对抑郁焦虑治疗有增效作用。非典型抗精神病药物利培酮具有5羟色胺（5-HT）、多巴胺（DA）受体拮抗作用，同时对ɑ2肾上腺素能受体有较高亲和力，可通过阻断ɑ2自身调节受体的抑制，增加去甲肾上腺素（NE）的发放，因而对情感症状有效。本研究在度洛西汀治疗躯体化障碍患者时加用利培酮片，结果表明，联合用药组有效率为93．8%，而单用度洛西汀治疗有效率为67．7%，二者差异有统计学意义（P＜0．01），说明度洛西汀合并利培酮治疗躯体化障碍效果好于单用度洛西汀。研究结果还显示联合用药组治疗2周时HAMD17评分显著低于单一药物组（P＜0．01），提示联合用药组较单一药物组起效更快。3 组不良反应比较差异无统计学意义（P＞0．05）。

总之，三种治疗方式对躯体化障碍均有明显疗效，但度洛西汀联合利培酮治疗躯体化障碍较单用度洛西汀疗效更好，起效更快，且不增加不良反应。因此，对于躯体化障碍的治疗，小剂量利培酮不失为一种有效的增效剂，值得临床试用。

［1］吴菲，刘瑛，王蒙．帕罗西汀治疗躯体形式障碍疗效观察．中国心理卫生杂志，2005，19（10）：714-715．

［2］钱建军，董莹盈，沈芳．利培酮对躯体化障碍的增效作用．中国药物与临床，2010，10（4）：389-390．

［3］林英明，陈文泽，姜义彬．西酞普兰合并认知治疗对躯体化障碍患者的疗效及治疗依从性［J］．中国康复，2008，23（2）：104-105．

［4］George I，Papakosta S，Timothy JP．Arfipiprazole augmentation of selective serotonin reuptake inhibitors for Treatment resistant major depressive disorder［J］．JclinPsychiatry，2005，66（10）：1 326-1 330．

［5］Detke MJ，Lu Goldstein DJ．Duloxetine，60mg once daily，for major depressive disorder：a randomized double-blind placebocontrolled tria1［J］．J Clin Psychiatry，2002，63（4）：308-331．

［6］Detke MJ，Wiltse CG，Mallinckrodt CH，et al．Duloxetine in the acute and fluoxetine long-term treatment of major depressive disorder：aplacebo-and paroxetine—controlled trial［J］．Eur Neuropsychopharmaco，2004，14（6）：457-470．

［7］Allugander C，Hartford J，Russell J，et al．Pharmacotherapy of generalized anxiety disorder：results of duloxetine treatment from a pooled analysis of three clinical trials［J］．Curt Med Res Opin，2007，23（6）：1 245-1 252．

［8］Perahia DG，Pritcheit YL，Desaiah D，et al．Eficacy of duloxetine in painful symptoms：an analgesic or antidepressant efect［J］．Int Clin Psychopharmacol，2006，21（6）：311-317．

［9］肖云，何茹．度洛西汀对躯体化障碍患者抑郁症状疗效及生活质量的研究［J］．实用药物与临床，2008，11（3）：135-136．

［10］Kleinman A．躯体化作用［J］．国外医学：精神病学分册，1984，11（1）：65-73．

［11］赵长银，沈学武，耿德勤．躯体化障碍的防御机制与认知归因特征［J］．中国行为医学科学，2003，12（2）：159-160．