临床路径结合PBL教学模式在神经外科实习教学中的应用

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通讯作者：崔刚(1968-)，男(汉族)，山西晋城人，硕士，副教授，专长：神经外科临床及教学研究。E-mail:cg6814@163.com

临床路径结合PBL教学模式在神经外科实习教学中的应用

许刚A, 崔刚A, 僧志远A, 巩守平A，高李贵A，屈建强A,吴海琴B

(西安交通大学 医学院第二附属医院 A神经外科 ；B神经内科 陕西 西安710004)

摘要：目的 探讨临床路径结合PBL(以问题为基础的学习)教学模式在神经外科实习教学中应用的效果。方法 以2012-2014年神经外科实习的60名临床本科实习生为研究对象，随机分为实验组(30人)和对照组(30人)。实验组采用临床路径结合PBL教学模式，传统组沿用传统实习带教法，出科前进行出科考试和问卷调查对教学效果进行综合评价，结果采用t检验和χ2检验进行统计学分析。结果 实验组在出科理论考试成绩(P=0.000)、实践操作(P=0.031)、病案分析(P=0.000)及总成绩(P=0.001)均显著高于对照组。实验组在激发学习兴趣(P=0.021)、强化基础知识的掌握(P=0.024)、培养独立思考及自学能力(P=0.001)、查阅文献能力(P=0.000)、培养临床工作能力(P=0.012)、规范化治疗(P=0.002)、评判性思维能力(P=0.001)、培养团队协作能力(P=0.028)以及教学模式满意率(P=0.000)方面均显著高于对照组。结论 临床路径结合PBL教学模式能够显著提高神经外科学生实习教学质量，其实施效果优于传统教学方法。

关键词：临床路径; PBL教学法; 神经外科; 临床实习

作者简介：许刚(1978-)，男(汉族)，陕西山阳人，博士，主治医师，讲师,专长：神经外科临床及教学研究。

中图分类号：G642

DOI:10.13555/j.cnki.c.m.e.2015.05.057

Application of Clinical Pathway Combined with

Problem-based Learning to Practice Teaching of Neurosurgery

XU Gang1, CUI Gang1, SENG Zhi-yuan1, GONG Shou-ping1,

GAO Li-gui1, QU Jian-qiang1, WU Hai-qin2

(1.Department of Neurosurgery; 2. Department of Neurology, the Second Affiliated

Hospital of Xi′an Jiaotong University Health Science Center, Xi′an 710004, China)

Abstract：Objective To explore the effect of “Clinical pathway (CP)” teaching model combine with “Problem-based learning(PBL)” in the clinical practice of neurosurgery. Methods 60 clinical medical students of neurosurgery department during 2012 to 2014 were randomly divided into two groups. The experimental group (30 students) was treated by CP combined with PBL teaching model, while the control group (30 students) was treated by traditional teaching model. At the term of the practice, students were comprehensive assessed by the practice examinaion and questionnaire. The date was analyzed according to the Student, test and Chi-square test. Results The average scores of academic examination(P=0.000), clinical practical skill(P=0.031), ability of case analysis(P=0.000), and the total average scores(P=0.001) in the experimental group were significant higher than the traditional teaching model group. The effect of these two kinds of teaching was evaluated and compared in stimulating learning interest in learning(P=0.021), deepening the understanding of the basic knowledge (P=0.024), improving the independent thinking and self-study ability(P=0.001), improving the consulting documents ability(P=0.000), training the clinical work ability(P=0.012), normalizing the treatment (P=0.002), improving the criticize thinking ability(P=0.001), cultivating the cooperation(P=0.028), and satisfaction rate of teaching model (P=0.000)were significant higher than the traditional teaching model group. Conclusion The teaching model of CP combined with PBL for the clinical practice teaching of neurosurgery can significant improve the quality of practice teaching , and the practice effect was significant higher than the control teaching model.

Key Words：clinical pathway; PBL teaching model; neurosurgery; clinical practice

临床实习是医学生理论联系实际的桥梁，是实现知识技能转化的关键环节，临床实习的教学质量不仅直接影响教学的总体效果，而且可对医学生的综合素质产生深远的影响。全面推进素质教育，以培养医学生的创新精神和提高实践技能为重点，已成为医学高等教育改革的核心问题。因此，选择科学、高效的教学方法，培养综合素质较高的医学毕业生，满足医疗卫生保健事业快速发展的需要，已成为摆在临床教师们面前的一项重要课题。临床路径(Clinical pathway, CP)是以循证医学证据为指导，针对某一疾病而建立的一套标准化的诊疗方案和程序，CP不仅能够保证并改进医疗质量，提高工作效率，降低医疗成本，而且能够为临床、科研、教学提供可靠的数据资料[1]。1995年Steven等[2]首次将临床路径与教学计划相结合，形成以临床路径为平台的教学方法,发现该教学模式可显著提高实习学生的动手能力。当前，以问题为基础的教学模式(Problem-based Learning , PBL)，已成为一种国际上较流行的教学模式[3]。

神经外科学是外科学中的一门综合性很强的重要分支学科。由于其涉及复杂的神经解剖学、神经生理学及神经影像学基础，且内容广泛，概念抽象、知识点散在、临床危重病例较多且复杂多变，一直是临床医学生实习的难点所在。有学者形象的将其称为“神经恐惧(Neurophobia)”专门形容医学生对神经科临床实践产生的恐惧感[4]。自2012-2014年，西安交通大学医学部第二附属医院神经外科灵活采用临床路径结合PBL教学模式进行临床实习教学，取得了较好的教学效果，现报道如下。

1　对象与方法

1.1教学对象及分组

以2012年1月-2014年12月在西安交通大学医学部第二附属医院神经外科实习的60名临床医学5年级医学生为研究对象。每轮学生10人，共6轮，每轮学生采用随机数据表法随机分为实验组(5人)，对照组(5人)，教学周期均为2周·人·次，实验组采用临床路径结合PBL教学法进行教学，对照组采用传统教学方法进行教学。两组学生均完成外科学及神经外科理论学习及神经外科见习，对神经外科常见病、多发病均有一定认识。两组学生在性别、年龄、外科学理论水平考试成绩上无统计学差异。两组实习教学均由6名高年资主治医师进行实习带教，教师平均年龄、教学、平均教学经历无统计学差异。

1.2教学方法

对照组：按照教学大纲要求，以带教教师为主体，由带教教师进行输入式讲解并提问，学生回答。然后观看操作及手术录像，带教教师床边示教临床技能。其余时间跟随带教教师查房、病历书写、处理医嘱及作为助手参与或参观手术，通过日常临床工作学习掌握相关知识。

实验组：临床路径结合PBL教学组通过在作者事先制定的CP平台上，根据教学大纲和计划，制定神经外科各类常见疾病的PBL教案。具体实施方法如下(以慢性硬膜下血肿为例)：带教教师首先向学生提供1份统一的慢性硬膜下血肿CP文本。

(1)带教教师根据CP中慢性硬膜下血肿的发病特点，临床表现，诊断依据，鉴别诊断，治疗方法，手术指征，预后效果等展开渐进式提问。

(2)实习生尽快熟悉该病种的CP流程，然后分组在带教教师指导下进行问病史，查体，体验实际诊疗过程，复习教科书，并根据预留问题查看权威工具书。工具书推荐为尤曼斯神经外科学和神经外科学，并要求每位学生在万方数据库上查找3篇近3年核心期刊上发表的论著，1篇综述，以及Pubmed获取一篇近3年外文综述进行学习。在解答问题的过程中，提出疑问，做好讨论准备。这样可以有效将理论知识与临床知识联系起来，形成利用循证医学证据学习，培养通过思考处理临床问题的习惯。

(3)严格按照临床路径进程，进入临床医师状态行术前检查及术前准备，并查看检查及化验结果，制定围手术期处理方案，准备术前讨论。

(4)术前讨论由科内权威教授主持，各组选1名实习学生按带教教师预留问题轮流回答，其余组员进行补充，不同观点展开讨论。然后结合该患者按照路径的指导方向合理展开、提问，注意问题导向教学法的应用，讨论该患者的诊断、治疗及围手术期处理方案。最后由带教教师根据讨论情况及预留问题进行总结，着重讲解有异议及疑问的内容，并介绍国内外最新研究进展，权威专家进行补充及点评。

(5)手术当日跟随带教教师摆放体位，标记手术切口线，消毒铺巾，上台协助手术。术中带教教师根据解剖和病变特点对学生进行提问和讲解，培养学生对手术的兴趣，提高对手术的理解能力。术后跟随带教教师一起查房处理病人，选择神经外科手术后常见并发症，如癫痫等进行提问并讨论。在教师指导下进行换药，完成拔除引流装置，伤口拆线等操作。

1.3教学效果评价

实习考核：实习教学结束当日对两组学生进行出科考试。考试成绩包括：理论考试成绩(40分)、实践操作成绩(30分)、病案分析能力成绩(30分)三个方面，总成绩100分。评卷人邀请3名本科室副教授进行盲评，总分作为出科考试的最终成绩。

问卷调查：考试结束后要求所有学生填写教学反馈调查表。内容包括其所接受的教学模式对激发学习兴趣、强化基础知识的掌握、培养独立思考及自学能力、查阅文献能力、培养临床工作能力、规范化治疗、评判性思维能力、培养团队协作能力以及对所接受的教学模式满意率等内容。

1.4统计学方法

2　结果

2.1两组学生出科考试成绩

实验组理论考试、实践操作、病案分析能力成绩和平均总成绩均高于对照组，出科考试成绩差异有统计学意义P<0.05(见表1)。

表1　两组学生教学质量比较( n=60,分，

注：*表示与对照组比较有统计学差异

2.2两组学生教学反馈调查表结果比较

与对照组比较，实验组学生在激发学习兴趣、强化基础知识掌握、培养独立思考及自学能力、查阅文献能力、培养临床工作能力、规范化治疗、评判性思维能力、培养团队协作能力以及是否对所接受的教学模式满意率方面差异均有统计学意义P<0.05(见表2)。

表2　两组学生教学反馈调查表结果的比较[ n(%)]

注：*表示与对照组比较有统计学差异

3　讨论

传统的教育模式(Lecture-based learning, LBL)注重于对学生基础知识及基础理论的系统性学习，每一门课程的教学有一定的深度和广度，对学生基础知识和基础理论的掌握有一定的优势，但是知识点之间缺乏横向联系，且学生主观能动性差，临床实践及实际操作能力不高，同时继续再学习能力差。临床医学是一门实践性极强的医学学科，临床实习阶段是医学生强化理论、联系实际、培养临床能力，养成良好的临床思维习惯和提高学习能力的关键阶段。神经外科学是一门综合性很强的学科，不仅基础知识相对复杂，手术操作精细，而且危重患者较多。但目前本科阶段神经外科学课时相对较少，很难在规定教学时间内将课本上知识明白完整的传授给学生，导致学生基础知识的掌握不牢固[5]。加上随着时间推移造成的遗忘，在以往的教学中我们发现，学生普遍存在基础知识薄弱，发现问题，分析问题，解决问题能力较差的现象。因此，迫切需要探索新的教学模式提高神经外科临床实习的教学效果。

临床路径以循证医学和最新指南为依据的一种单病种质量管理办法，在欧美等发达国家已经得到普遍应用。临床路径教学模式对于学生形成标准化、规范化、科学化的临床思维方式，学会掌握并运用循证医学知识解决临床问题有着十分重要的作用[6]。现代医学的特点要求医学教育要以教师为主导，学生为主体，培养能力为中心[7-8]。因此，以学生为主体的PBL教学模式已成为我国医学教育发展的重点[6]。临床路径结合PBL的教学模式既可贯彻了以学生为主体的原则，又能够更好地锻炼学生的临床思维和技术操作等综合能力[9]。笔者研究发现临床路径结合PBL教学组学生的理论水平、实践操作能力及病案分析能力均显著高于对照组。解题思路清晰，实践操作规范，能够紧密结合实践对病情做出客观准确的判断并制定合理的治疗方案。而对照组学生则表现为理论联系实际能力差，对疾病的判断和分析不够准确，治疗方案随意性大，规范性差，部分学生存在检查治疗不到位或过度检查、过度用药现象。

通过对两组学生的教学效果反馈调查发现，临床路径结合PBL教学可以从多方面提高实习学生的学习兴趣，综合素质和满意度。相对于传统的输入式教学，临床路径结合PBL模式是一种全新的教学模式，无疑可以提高他们的学习兴趣，充分发挥学生的主观能动性,而且临床路径可展望和修改，这也可提高学生对未知领域探索的兴趣[10]。带教教师根据疾病CP的流程设计渐进式的问题，学生带着问题去复习相关理论知识，遇到困难查阅相关工具书及下载阅读关于该病的最新报道及进展。完成这一系列过程无疑可以使学生强化复习基础知识，培养其独立思考及查阅文献和自学能力。学生想在讨论环节取得满意表现除了准备充分外还需要团队协作，这样也可强化他们的协作精神和能力[11]。讨论阶段学生自主提炼诊疗思路和方案，教师做引导，强调师生之间的互动交流，同时能够将学习的理论知识与具体患者进行结合，加强了对神经外科疾病的认识分析能力，培养了临床实际工作能力。在教学的过程中始终贯穿CP理念，指导学生以循证医学为基础，不仅规范了医疗流程，避免盲目检查和治疗，减少医疗资源浪费，规避了医疗风险，而且可以使学生养成规范化治疗的临床思维习惯和评判性思维习惯[12]。与其它学科的研究结果类似[6,13]，学生对临床路径结合PBL教学模式在神经外科实习教学中应用满意度较高。

总之，临床路径结合PBL教学模式在神经外科实习教学过程中的有机结合，可以激发学生的学习兴趣，保持学科知识的完整性和系统性，既有助于学生建立系统全面的临床思维体系，和规范化的治疗理念，又能够提高学生运用所学知识解决临床实际问题的能力，从而取得较为满意的教学效果。但有学者认为CP-PBL联合教学法容易僵化学生思维[14]，这就对临床带教教师提出了更高的要求。笔者认为这就需要教师能够引导学生在标准化与自主化之间找到平衡点，及时发现问题并分析处理，且临床路径本身也不是一成不变的，带教教师可指导学生利用最新的循证医学证据尝试对临床路径进行修订，这样不仅不会影响学生的创新性，反而更有助于提高学生的临床思维培养。

目前，神经外科仅有部分疾病实施了临床路径，还有部分疾病由于复杂性，易变性，还无法建立其CP文本，针对这些疾病只能采取其他教学方法，当然随着我国临床路径工作的推进，相信越来越多的神经外科疾病逐步可以建立其CP文本，并逐步结合到PBL教学模式中来，进一步丰富和提高医学生神经外科的教学效果。

参考文献：

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