PBL结合EBM理念在儿科临床实习中的应用

PBL结合EBM理念在儿科临床实习中的应用

徐曼，刘小红，史瑞明，吴红艳

(西安交通大学 第一附属医院儿科，陕西 西安710061)

摘要：目的 探讨以问题为基础的学习(Problem-based Learning，PBL)结合循证医学(Evidence-based Medicine,EBM)在儿科临床实习中的实施效果。方法 将56名实习医师随机分为实验组(PBL结合EBM教学组28人)和对照组(灌输式教学组28人)，教学均围绕病房患儿病例展开。实验组由带组教师提出问题，实习医师查阅文献；在每周固定的全科教学查房时间结合该病例进行循证医学证据总结汇报，参与病例讨论和学习，带组教师进行总结。对照组采用传统的灌输式教学，以带教教师的临床经验指导实习医师作病例分析；实习医师有问题提出时，带教教师直接给予回答。教学效果评价分为问卷调查、理论试卷考试、临床技能考核三部分。结果 实验组实习医师认为，自身所接受的培养方式在提高自学能力、文献检索查阅能力、医师团队合作精神、临床思维、幻灯片制作技术和语言表达能力方面更有优势。理论考试成绩显示，实验组平均成绩为(87.45±3.67)分，高于对照组的(73.28±4.35)分，差异有统计学意义(P<0.05)。临床技能考核显示，实验组病例书写及临床思维成绩优于对照组。结论 PBL结合EBM教学在提高实习医师的自学能力、培养临床思维能力及文献检索和语言表达等方面明显优于传统的灌输式教学，适用于儿科临床实习。

关键词：PBL教学；循证医学；儿科临床实习

收稿日期：2015-05-13

中图分类号：G642

DOI:10.13555/j.cnki.c.m.e.2015.05.055

Application of PBL Combined with Evidence-based Medicine

Theory in Clinical Practice of Pediatric

XU Man, LIU Xiao-hong, SHI Rui-ming, WU Hong-yan

(Department of Pediatrics, the First Affiliated Hospital,

Xi′an Jiaotong University, Xi′an 710061, China)

Abstract：Objective Explore the implementation effect of method in pediatric clinical studying which is combined the problem-based learning with the evidence-based medicine. Methods Random allocation was taken to averagely divide 56 interns into two groups: the experiment group (28 students) and the control group (28 students). The cases which should be used by teaching were in pediatric department. The modality of experiment group like this in the teaching round weekly，teacher asked questions. Then, interns reviewed of the literature, reported the case which is combine with evidence-based and take part in case discussion, finally teachers summarize. The modality of experiment group like that, teacher guide interns analysis case and give answer to them directly, what interns didn′t understand. Questionnaire survey, theoretical test, clinical skills examination were made up the teaching quality evaluation. Results Interns in the experiment group thought that the training they accept improved their self-learning ability, information retrieval access ability, teamwork spirit, Clinical thinking ability, slides making technology and language competence. The result of theoretical test showed that the score of experimental group(87.45±3.67) is higher than the control group′s(73.28±4.35); the difference was statistically significant between the 2 groups(P<0.05). The result of clinical skills examination showed that cases clinical thinking and writing performance of the experimental group was better than the control group′s. Conclusion PBL combined with EBM teaching in improving self-learning ability, Clinical thinking ability, information retrieval access ability, and the literature search and language competence is superior to the traditional teaching of the non-computer majors, is suitable for the pediatric clinical practice.

Key Words：PBL teaching; Evidence-based Medicine; clinical practice of pediatric

儿科学是医学生必修的一门学科，由于疾病种类多、临床表现复杂、涉及相关专业广泛等原因，一直是医学教育的重点和难点。以问题为基础学习(Problem-based Learning，PBL)由于充分调动了学生的主观能动性，对提高教学质量起到积极的推动作用，目前在国内外备受推崇，通过国内外多所医学院校教学实践，显示出良好的效果[1]。循证医学(Evidence-based Medicine，EBM)只有30多年的发展历史，但已深入到所有医药卫生领域，成为当前医学实践的主流方法学代表，也是最新的医学诊疗思维方式[2]。PBL和EBM的出现和发展为临床医学教育注入了新鲜的血液，将两者相结合成为当前医学教学改革探讨的热点。为此，我们以2012年8月-2013年7月进入西安交通大学第一附属医院儿科的五年制临床医学专业实习医师为研究对象，探讨PBL结合EBM在儿科临床实习中的效果,为未来的医学教学改革提供参考。

1　对象与方法

1.1研究对象

选取2012年8月-2013年7月依次进入西安交通大学第一附属医院儿科的五年制临床医学专业实习医师共56人。随机分为实验组和对照组，实验组(28人)采用PBL结合EBM的教学方式；对照组(28人)采用传统的教学方式，即查房时直接灌输式讲授。

1.2研究方法

教学方式：由资历相同的教师分别带教，均围绕病房患儿病例展开。实验组医师以2人为小组，由带组教师提出问题，实习医师查阅文献，在每周固定的教学查房时间结合该病例进行循证医学证据总结汇报，全体实习医师参与病例讨论和学习，带组教师进行总结。对照组采用传统的灌输式教学，以带教教师的临床经验指导住院医师进行病例分析；实习医师记笔记学习，其有问题提出时带教教师直接给予回答。两组实习医师在本科室均轮转1个月。

教学效果评价分为问卷调查、理论试卷考试、临床技能考核三部分。采用教考分离的方式。理论试题由儿科教研室组织统一命题、统一考试、同一教师阅卷；临床技能考核由儿科专业考核小组执行，考核小组成员包括教研室主任、带教教师、教学秘书。临床技能考核包括病例书写，临床基本技能操作。理论试卷满分为100，客观题40分，主观题60分。临床调查问卷内容包括：①是否激发专业学习兴趣；②是否对提高自学能力有帮助；③是否能增强团队合作精神；④是否对锻炼分析临床病例能力有帮助；⑤是否加强了基础与临床的结合；⑥是否促进了临床技能培养；⑦个人表达能力是否得到提升。

1.3统计方法

2　结果

2.1问卷调查结果

共发放56份调查问卷，回收56份，有效率100%。调查结果表明，实习医师对儿科涉及的专业知识学习兴趣大部分增加，其中实验组医师认为激发其儿科专业的学习兴趣更明显。与对照组比较，实验组医师认为PBL结合EBM这种培养方式，在提高其自学能力和文献检索查阅能力、培养团队合作精神、将临床知识和基础知识融会贯通、提升临床思维能力、幻灯片制作技术和语言表达能力方面更有优势(表1)。

表1　实验组与对照组问卷调查结果( n=28)

2.2理论试卷考试和临床技能考核结果

结果显示，实验组理论考试平均成绩和主观题平均得分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。临床技能考核成绩显示，实验组临床技能考核平均得分(86.50±4.28)高于对照组(79.24±2.35)，差异有统计学意义(t=7.87，P<0.05)；其中，实验组病例书写及临床思维成绩优于对照组。

表2　实验组与对照组考试平均成绩对比( n=28)

3　讨论

传统的教学模式是一种被动的填鸭式的教学，也是一种有利于应试教育的被动学习方式，使学生满足于掌握教科书中的内容。在临床工作中表现为缺少学习能动性和积极性，缺乏自主学习、分析问题和解决问题的能力，随着离开应试的压力，学生对新知识的求知欲与掌握程度都将迅速降低。

PBL教学模式是由加拿大麦克马斯特大学Barrows教授于1969年首次提出，是以问题为基础的教学方式，其核心是采用理论学习和临床实践相结合的教学方法，通过以问题为中心的学习和训练，使学生树立整体的医学观，进行开放性、探索性的学习，突出了学生的自我学习，提出问题和制定解决方案、团队合作，提高了学生对知识的理解,强调学生的主动参与的小组讨论式教学方式，是目前国际医学教育的主流教学方法之一[3-4]。1992年加拿大流行病学专家Sackett等提出循证医学，其含义为“遵循证据的医学”。这一概念的提出使得临床医生需将个人临床经验和客观研究结果相结合，制定医疗决策，不断提高临床诊疗水平。医学教学中引入EBM 理念可以培养医学生自主学习与解决临床问题的能力，也有利于培养其形成循证医学的系统诊断思维，以提高临床实践能力。PBL与EBM理念相结合，在教学中引导学生提出问题，并指导他们通过查阅相关文献和书籍来解答问题，更能提高医师利用网络和医学杂志信息等多种途径获取新知识的能力，对培养医师的自学能力、独立解决问题的能力等方面有显著优势[5]。

本研究通过采用PBL教学联合EBM的教学方法,以学生为主体，采用讨论为形式，以临床病例中的问题为基础，结合循证医学理念，取得了理想的教学效果。实验组学生的理论考试成绩比对照组学生高，且两组比较差异有统计学意义；也得到大多数学生的认可。实践发现，该教学方法提高了实习医师学习的主动性，其学习兴趣明显增加，同时自学能力也得到提高，最终提高了学生发现问题、分析问题和解决问题的能力，增强了学生的创造性思维能力。通过实习医师自己管理病人，参与病人治疗计划的制定，寻找循证医学证据以验证临床治疗的正确性，锻炼了住院医师的临床思维能力。带教教师查房时不定时就临床病例相关问题进行提问，使学生面对具体的临床问题，打破基础理论知识的完整性；督促实习医师查阅资料学习，通过分析总结并以读书报告形式进行分享；并再次讨论学习，以巩固该疾病知识点。通过定期的病例讨论、小讲座，实习医师自身的表达能力得到锻炼；同时给科室其他实习医师共同学习和讨论的平台，充分发挥团队合作的优势。

随着医学教育的发展，新的医学教育理念日新月异。PBL和循证医学的出现和发展为临床医学教育事业注入了新鲜的血液，虽然这种新的教学模式具有许多优点。但随着我国教学改革的深入，PBL联合EBM在教学在实施过程也逐渐显现出一些障碍：如医学生对临床知识和循证医学基本知识了解不够全面；学生英文阅读、检索、评价文献资料的能力不足、学生数量相对较多且对探究式学习不够熟悉、课前准备工作耗时过多而讨论时间受限；教学资源不足、师资力量匮乏、PBL 教案的设计和执行缺乏专业的质量控制、PBL考核方式的科学性等[6]。实施这种新的教学模式仍需要教学管理者、教师及学生等多方协同才能取得明显的效果，否则只能流于形式。实施的条件需要有足够多的师资，同时需要有足够的教学设备和场地及较多的信息获得渠道[7]。当前，随着对医学教育的重视和网络的迅速发展，上述基本条件在大型教学医院基本都可满足，正是大力推广PBL联合循证医学教学方法的良好时机。

由于PBL联合EBM在我国医学教育中的实践经验还较少，我国的国情和教育体制有其特殊之处，不能普遍推广该教学。只有准确把握和深刻体会PBL+EBM教学模式的内涵与外延，并与实施者单位的实际工作相结合，因地制宜，解放思想，大胆创新，不断探索和实践，才能为培养满足人类健康需要的高素质医学人才作出更大贡献。

参考文献：

[1]Onyon C. Problem-based learning：a review of the educational and psychological theory [J]. Clin Teach，2012，9(1)：22-26.

[2]郭玉珊，黄海，王毅.循证医学方法在临床教学中的应用[J].当代医学，2010，16(2)： 161.

[3]Prince KJ, Van Eijs PW, Boshuizen HP, et al.General competencies of problem-based Learning(PBL)and non-PBL graduates[J]. Med Edue，2005, 39(4):394-401.

[4]Song GT，Kwan CY，Bian z，et al．Perspectives：exploratory