慢性心力衰竭患者出院前血浆NT-proBNP水平与再入院率的关系

张 波，向常清，杨维华，周敬群

（三峡大学仁和医院，湖北宜昌443001）

慢性心力衰竭患者出院前血浆NT-proBNP水平与再入院率的关系

张 波，向常清，杨维华，周敬群

（三峡大学仁和医院，湖北宜昌443001）

目的 探讨N末端B型脑钠肽（NT-proBNP）水平在评价慢性心力衰竭（CHF）患者出院后再入院率中的应用价值。方法 选择该院2010年2月至2012年4月CHF患者86例，随机分为两组，其中出院前血浆NT-proBNP水平小于或等于400 pg/mL为对照组（42例），出院前血浆NT-proBNP水平大于或等于600 pg/mL为研究组（44例）。两组患者在出院前抽取肘静脉血，用酶联免疫吸附试验法测定BNP，观察患者出院后第1、3、6、12个月再入院率。结果 两组患者在出院后6、12、24个月NT-proBNP水平比较，差异均有统计学意义（P＜0.01）。在再入院率方面，两组患者出院后1、3个月再入院率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），出院后6、12、24个月再入院率比较，差异均有统计学意义（P＜0.05或0.01）。结论 CHF患者出院时NT-proBNP水平是预测再入院率的重要指标，对CHF患者中长期预后判断有重要价值。

心力衰竭； 慢性病； 利钠肽，脑； 病人出院； 病人再入院； 预后

慢性心力衰竭（CHF）是指在静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害引起心排血量减少，不能满足组织代谢需要的一种综合征。CHF常伴随内皮功能失调，内皮依赖的血管扩张受损[1]。研究表明，N末端B型脑钠肽（NT-proBNP）是诊断心力衰竭快速、简便、敏感、特异的客观指标。NT-proBNP是从猪脑内分离纯化的一种利钠肽，具有强大的利钠、利尿、扩血管、降低血压的作用。最早在欧洲心脏病学会（ESC）慢性心力衰竭指南[2]（2001年），继而在美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）慢性心力衰竭指南[3]（2005年）中推荐将血浆NT-proBNP水平测定作为心力衰竭的诊断和预后指标。2008、2012年ESC急性和慢性心力衰竭指南[4-5]和2013年AHA心力衰竭指南[5]对此作了进一步推荐。在急性心力衰竭评估上，有更多的临床证据支持积极推荐应用NT-proBNP。在CHF预后评估中NT-proBNP级别为Ⅱa类推荐、C级证据。中等质量证据显示，NT-proBNP指导治疗可降低75岁以下患者的病死率，降低中期（9～15个月）心力衰竭住院风险[6-12]。但不同NT-proBNP水平CHF患者长期（＞15个月）住院风险如何，循证医学证据还不够充分，也不完全一致；还缺少大样本、前瞻性、随机对照、长期随访的临床试验。本研究针对NT-proBNP与出院患者再入院率之间的关系进一步探讨NT-proBNP在CHF患者长期预后中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2010年2月至2012年4月入院的CHF患者86例，其中男56例，女30例；年龄35～83岁，平均（52.35±5.18）岁。冠心病32例，扩张型心肌病22例，高血压心脏病18例，风湿性心脏病14例。按纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级：Ⅱ级25例，Ⅲ级28例，Ⅳ级33例。根据病史、查体、心电图、胸部X线片、彩色多普勒超声心动图及实验室检查确诊CHF，排除严重感染、风湿活动、糖尿病、甲状腺功能亢进、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、重度肺动脉高压[＞70mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa）]、代谢性肾病、肾功能不全、心房颤动、肥胖等明显影响血浆NT-proBNP水平的疾病。将86例患者随机分为两组，其中出院前血浆NT-proBNP水平大于或等于600 pg/mL为研究组，出院前血浆NT-proBNP水平小于或等于400 pg/mL为对照组。研究组44例患者中男30例，女14例；年龄38～83岁，平均（54.28± 9.24）岁；冠心病17例，扩张型心肌病10例，高血压心脏病9例，风湿性心脏病8例。对照组42例患者中男26例，女16例；年龄35～80岁，平均（50.68±6.29）岁；冠心病15例，扩张型心肌病12例，高血压心脏病9例，风湿性心脏病6例。两组患者年龄、性别、病种构成等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1．2 方法

1.2.1 试剂与仪器 免疫定量分析仪为南京基蛋生物科技有限公司的FIA8000系列免疫定量分析仪，试剂盒由该公司提供。

1.2.2 检测方法及指标 两组患者在出院前抽取清晨空腹肘部静脉血2mL，置于肝素抗凝管，以2 500 r/min离心10min，采用酶联免疫吸附试验法测定NT-proBNP。出院后继续正规抗心力衰竭治疗，并随访观察24个月，统计患者出院后第1、3、6、12、24个月因心功能恶化再入院例数，并邀请患者复查血NT-proBNP。

1．3 统计学处理 应用SPSS 13.0统计软件进行数据分析，计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验；计量资料以±s表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组患者出院后不同时间NT-proBNP水平与出院前比较（±s，pg/mL）

表1 两组患者出院后不同时间NT-proBNP水平与出院前比较（±s，pg/mL）

注：-表示无此项。

组别研究组对照组tP n 44 42 --出院前 出院后1个月 出院后3个月 出院后6个月 出院后12个月 出院后24个月785.24±33.72 306.53±43.72 57.01 3.13 884.66±74.93 373.54±48.62 1.97 0.09 1 063.25±43.54 449.52±73.57 3.12 0.06 2 469.62±53.54 1 235.33±65.77 9.89 0.01 3 900.04±73.48 1 400.02±92.35 12.08 0.00 5 800.04±358.47 1 592.04±102.56 15.68 0.00

2 结 果

2.1 两组患者出院后不同时间NT-proBNP水平与出院前比较 两组患者在出院后6、12、24个月NT-proBNP水平比较，差异均有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

2.2 两组患者出院后不同时间再入院情况比较 两组患者出院后1、3个月再入院率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），出院后6、12、24个月再入院率比较，差异均有统计学意义（P＜0.05或0.01）。见表2。

表2 两组患者出院后不同时间再入院情况比较[n（％）]

3 讨 论

CHF是临床上常见的急危重症，患者往往预后较差。美国Framingham地区34年随访研究显示，CHF主要是中老年疾病，50岁年龄段患病率为1％，到80岁患病率增加10倍，自诊断起，2年病死率为30％以上，6年时达80％以上[8]。因此，国际上仍将CHF作为21世纪需要解决的一个重要课题。如何评价心力衰竭患者的预后是一个重要的问题。

NT-proBNP主要存在于心室隔膜颗粒中，其分泌有赖于心室的容积扩张和压力负荷增加。作为心功能紊乱最敏感和最特异的指标，NT-proBNP具有重要的临床意义。ICON研究、PRIDE研究[9-10]为急性心力衰竭近期及中长期（1年）病死率及再入院率提供了循证医学的证据。在CHF预后预测方面，中等质量证据显示，BNP指导治疗可降低75岁以下患者的病死率，并降低中期（9～15个月）心力衰竭的住院风险。澳大利亚-新西兰心力衰竭研究[13]将门诊CHF患者（实验组，NYHA分级Ⅱ～Ⅲ级，左心室射血分数小于40％）通过检测NT-proBNP水平指导治疗，对照组使用临床症状和体征评分指导治疗，结果显示，实验组的联合终点（心血管病死亡、住院或心力衰竭失代偿）发生率显著低于对照组（19 vs. 54，P=0.02）。两组患者生活质量、肾衰竭或心力衰竭症状比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。NT-proBNP高于中位数者，提示在以后18个月随访期间发生失代偿性心力衰竭事件和全因死亡的风险较高。TIME-CHF研究[14]比较了老年心力衰竭患者采用NT-proBNP或症状体征对心力衰竭治疗的指导价值，结果显示，NT-proBNP指导组较症状指导组全因住院率和生活质量均无明显改善。但75岁以下患者NT-proBNP指导组患者因心力衰竭住院率低，75岁以上患者两组无明显差异。BATTLESCARRED研究[15]将心力衰竭患者随机分为普通治疗组、强化临床治疗组和NT-proBNP指导下治疗组。治疗12个月后，强化临床治疗组和NT-proBNP指导治疗组全因死亡情况接近，均较普通治疗组减少50％。其中75岁以下患者3年病死率NT-proBNP指导组低于普通治疗组，75岁以上组无明显差异。PRIMA试验[16]将NT-proBNP≥1 700 pg/mL且无肾功能不全的CHF患者，随机入组至接受NT-proBNP指导下治疗或临床症状指导治疗。在中位数为23个月的随访期中，两组患者生存时间、未住院率及病死率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；但NT-proBNP指导治疗组中NT-proBNP水平疗达标患者心血管获益（无住院生存率及死亡率）优于临床指导治疗组患者。有研究发现，CHF患者入组时的NT-proBNP每增加500 pg/mL，病死率增高3.8％，心力衰竭住院率增加3％[11，17]。张登洪等[18]研究发现，BNP对CHF患者的半年内预后有预测作用。

本研究结果显示，两组患者在出院后1、3、6、12、24个月的NT-proBNP水平存在明显差异。在再入院率方面，两组患者出院后1、3个月再入院率无明显差异，在出院后6、12、24个月再入院率有明显差异。表明CHF患者出院时NT-proBNP水平是预测再入院率的重要指标，对CHF患者中长期预后判断有重要价值。但本研究尚存在病例数偏少、预测指标简单等不足。在心力衰竭中长期预后判断方面，尚需要更大规模的临床研究进一步提供循证医学证据。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.01.028

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1009-5519（2015）01-0078-03

2013-12-29

2014-11-02）

张波（1981-），男，湖北宜昌人，主治医师，主要从事高血压患者的管理和治疗工作；E-mail：coxzb@163.com。