经皮桥接棒内固定治疗四肢骨折

张伟，万德余，孙正，梁西俊，王龙泉

（安徽省亳州市人民医院骨三科，安徽亳州236800）

·临床报道·

经皮桥接棒内固定治疗四肢骨折

张伟，万德余，孙正，梁西俊，王龙泉

（安徽省亳州市人民医院骨三科，安徽亳州236800）

目的探讨经皮微创桥接棒接骨术治疗四肢骨折的可行性和临床效果。方法采用经皮微创接骨术（MIPO）技术治疗肱骨骨折患者6例，股骨粉碎性骨折9例，胫腓骨粉碎性骨折15例。结果本组手术伤口全部一期愈合，全部病例均获随访，随访12个月，平均6个月，X线片复查骨折对位对线良好，骨痂出现时间4～8周，平均6周。近期随访骨折周围关节功能正常。结论MIPO技术桥接棒内固定治疗四肢骨折创伤小、并发症少、骨愈合率高，是治疗四肢骨折的有效方法。

微创；桥接组合式内固定系统；四肢骨折；接骨术；MIPO

四肢长管状骨骨折为临床最常见的骨折，随着高能量损伤的增多，长管状骨的骨折形式复杂，治疗比较棘手，传统的手术方法为保证骨折的解剖复位及绝对稳定，需广泛剥离骨膜并因此常可造成骨折的延迟愈合等不良后果[1]。经皮微创接骨术（minimally invasive percutaneous osteosynthesis，MIPO）治疗此类骨折，固定可靠，符合BO生物学固定原则，2012年6月至2013年06月，我院应用桥接棒的形式治疗长管状骨高能量损伤30例，术后未发现明显并发症，疗效满意。

1 材料与方法

1.1 病例资料

本组30例。男21例，女9例；年龄18～65岁。其中，股骨粉碎性骨折9例，胫腓骨粉碎性骨折15例，肱骨粉碎性骨折6例。按AO长骨骨折分型：C1型8例，C2型12例，C3型10例。骨折复位固定手术均在伤后3～14 d进行。

纳入标准：所有患者对本研究完全知情同意，已通过我院伦理道德委员会审核；影像学检查确诊为闭合性或Ⅰ度开放性的复杂长管状骨骨折；满足MIPO手术指征；

排除标准：老年骨质疏松患者，恶性肿瘤患者，严重心肝肾功能不全，免疫功能、凝血机制异常。

1.2 治疗方法

股骨骨折及胫腓骨骨折采用连续硬脊膜外麻醉，肱骨骨折采用臂丛麻醉，多发伤或多发骨折者应用全身麻醉，多发伤者待病情稳定后手术。

术中对长管骨骨折全部采用间接复位、股骨骨折通过骨科牵引床牵引加手法复位，个别病例采用有限切开撬拨复位。复位须经C臂X线机透视监控，结合体外测量及与健侧肢体对比纠正患肢的成角、旋转和短缩畸形。股骨骨折及胫腓骨骨折于骨折两端做3～5 cm的切口，深达骨膜，用长弯组织钳或骨膜剥离器于深筋膜下骨膜外分离软组织，形成一软组织隧道，由软组织隧道插入并安置桥接棒系统。肱骨骨折由于桡神经的解剖关系，骨膜剥离器于深筋膜外皮下组织内分离软组织，形成一软组织隧道，由软组织隧道插入和安置桥接棒系统，不需要暴露桡神经，能最大程度的减少医源性桡神经损伤[2]，透视下验证骨折复位及钢板置放位置满意后，桥接棒（跨过骨折部的部分）的两端上螺钉，不暴露骨折端，骨折部不上螺钉，使之形成桥接的固定形式。一般骨折两端各拧入3、4枚螺钉即可达到有效固定，常规关闭切口，术中均无需断端植骨，本组病例均未放置引流。术后伤肢一般无须外固定，术后即指导患者行肌肉、关节活动，待X线片示骨折线模糊，下肢开始下地逐渐负重。

1.3 临床评价

采用门诊定期预约随访的方法，术后30 d、2、3、6、9及12个月分别摄X线片，将患侧外观与健侧对比，并测量患肢成角、旋转和短缩情况。骨折愈合以临床症状以及X线表现拟订评定指标：临床表现骨折端完全负重无痛，局部无叩压痛，X线示骨折线消失为骨性愈合。长管状骨愈合评价标准，分为优、良、中和差。优：骨折愈合，邻近关节活动正常并能对抗力量，步态正常无疼痛，对比患侧与健侧长管状骨无成角畸形、短缩＜5 mm、旋转＜5°，无感染及神经血管伤等并发症。良：骨折愈合，邻近关节活动达到正常的75%，对抗力量稍受限，步态正常，偶有疼痛，长管状骨成角畸形＜5°、短缩5～10 mm、旋转5°～10°，无感染或可伴轻度神经血管伤等并发症。中：骨折延迟愈合，邻近关节活动超过正常的50%，对抗力量明显受限，跛行步态，中度疼痛，长管状骨成角畸形10°～20°、短缩10～20 mm、旋转10°～20°，无感染或可伴中度神经血管伤等并发症。差：骨不连，关节活动小于正常的50%，不能对抗力量，疼痛明显，成角畸形＞20°、短缩＞20 mm、旋转＞20°，可并发感染或伴重度神经血管伤等并发症。

2 结果

30例全部得到随访，时间30 d至1年，所有患者开放损伤的创面均经一期清创缝合、负压引流后植皮等方法消灭创面，在骨折端远近端切口采用间接复位技术，其中I期愈合28例，II期愈合2例。28例1年内骨性愈合，2例延迟愈合，无骨不连病例。2例延迟愈合的患者（胫腓骨粉碎性骨折），术后X线检查示骨折块间隙略大，6个月仍无明显连续骨痂生长，经皮注射自体红骨髓2～4次及其他保守治疗，骨折于11个月后骨性愈合。本组30例骨折愈合时间为5～12个月。根据自定的长管状骨愈合评价标准，本组优21例，良7例，中2例，差0例；以优良为满意标准，本组病例总体满意率为93.69%。典型病例见图1、2。

图1 典型病例手术前、后右上臂骨折X线检查情况

图2 典型病例手术情况

3 讨论

3.1 长管状骨高能量损伤特点及治疗方式选择

目前长管状骨高能量损伤的发病率日益增加，其骨折形式复杂，特别是C型骨折的比率极高，骨折多呈多段粉碎性，治疗比较棘手。传统的手术方法为保证骨折的解剖复位及绝对稳定，需广泛剥离骨膜并因此常可造成骨折的延迟愈合等不良后果，因此，长管状骨高能量损伤的治疗方式宜选用生物学的固定方式。鉴于长管状骨高能量损伤多段粉碎性的长骨骨折容易发生短缩、成角及旋转畸形，带锁髓内钉要完成以上畸形的纠正操作比较繁琐，应该不是最佳选择。外固定支架在纠正长骨的短缩、成角及旋转畸形方面效果较好，但长期固定会并发钉道感染、固定钉松动，影响生活及功能而造成患者的不便等，故目前多用于开放性的、软组织损伤严重的、易发生感染的复杂骨折。2005年APIVATTHAKAKUL等从尸体解剖学角度研究证实应用MIPO技术闭合复位治疗肱骨干骨折的可行性，2012年周祖彬等临床证实MIPO技术治疗肱骨干骨折是一种满意的治疗方法，固定可靠，手术时间短，并发症少，利于肩肘关节早期功能恢复，为本研究提供了理论基础[2-4]。

笔者选用的桥接棒系统类似于骨外表面的内固定架，棒的两端都通过3～4枚螺钉与骨折端固定在一起。广泛跨越骨折块区域的长桥接棒系统，由于弯曲的应力分散于整根棒，单位面积的压力减小，降低了内固定失败的风险，通过钉、棒和连接块的多平面组技术合，可以很好地解决长骨的短缩、成角及旋转畸形，并具有一定的稳定性，非常适合闭合性或比较清洁、软组织损伤不重、感染可能性不大的长管状骨C型骨折。有生物力学研究证实四肢骨折采用桥接组合式内固定系统固定时，骨折区域上的应力小于金属锁定接骨板钉系统，根据Wolf定律，这将有利于骨折区域骨组织之间的相互融合，提高骨组织自身稳定性[5]。

本组病例注重适应证的选择，未发生感染，骨折全部愈合，总体满意率达93.69%，也验证了桥接棒系统的优点和实用性。

3.2 应用桥接棒系统的优点及适应证

桥接棒系统是通过棒、块及钉的随意搭配与组合，是骨折生物学内固定的一种形式，使之能满足绝大部分长管状骨不同解剖部位骨折的需要，包括邻近关节部位的骨折，并能替代解剖型钢板；此外还可替代交锁髓内钉治疗多节段或长节段粉碎性骨折，同时还可兼用作外固定架，其核心是避免直接暴露骨折端，维持适当稳定的固定和维持长骨的长度和对线，最大程度地保护骨折断端及其周围的血供，为骨折愈合创造了良好的条件[6]。

3.3 应用桥接棒系统应注意的问题

长管状骨的C型骨折，因其血运破坏严重，断端又极不稳定，在治疗过程中应注意各个环节，否则可导致感染、骨不连、肢体短缩、肢体成角及旋转畸形等并发症。

应注意以下几个问题：①须掌握桥接棒的适应证，即适合闭合性或Ⅰ度开放性的复杂长管状骨骨折。②术前应测量对侧肢体长度作为对照，股骨骨折还须通过骨科牵引床牵引加手法复位，在获得与对侧体相同长度及纠正旋转后再进行手术。③利用单棒固定可采用多方向螺钉置入，有效控制旋转和防止螺钉拔出，这种只有外固定架才能实现的多维固定，在本系统内固定中实现了。④复位须经C型臂透视机透视证实，可以利于牵引纠正骨折端短缩成角，利于骨折端桥接棒螺钉纠正旋转。⑤桥接棒两端电钻钻孔前、特别是肌肉发达的部位仍须X线确认。⑥骨折两端需各拧入3枚以上螺钉方可达到有效固定，如对稳定性有疑问，应加以相应的外固定进行保护。⑦近关节的复杂骨折须在术中用模板在皮肤表面取样后对桥接棒进行预弯解剖塑形。⑧待X线片示骨折线模糊后下肢骨折方可开始下地逐渐负重。⑨如4个月骨折部仍无相应的骨痂须采取积极的措施。

因此，对于长管状骨高能量损伤，只要正确选择适应证，术中充分运用微创技术及注意有关事项，是可以取得较好治疗效果的，经皮桥接棒加锁定内固定技术是一项值得推广的技术。但因本组病例样本较小，仍需要多中心、大样本病例进一步支持。

[1]PERREN SM.Trends in internal fixation potential,limits and requirements[J].Injury,1999,30(l):B2-4.

[2]APIVATTHAKAKULT,ARPORNCHAYANONO,BAVORNRATANAVECHS.Minimallyinvasiveplateosteosynthesis (MIPO)of the humeral shaft fracture.Is it possible?A cadaveric study and preliminary report[J].Injury,2005,36(4):530-538.

[3]ZHOU ZB,GAO YS,TANG MJ.Minimally invasive percutaneous osteosynthesis for proximal humeral shaft fractures with the PHILOSthroughthedeltopectoralapproach[J].InternationalOrthopaedics,2012,36(11):2341-2345.

[4]SHETTY MS,KUMAR MA,SUJAY KT,et al.Minimally invasive plate osteosynthesis for humerus diaphyseal fractures[J].Indian J Orthop,2011,45(6):520-526.

[5]熊鹰,李群辉,柳百炼,等.桥接组合式内固定系统与锁定接骨板钉系统在股骨骨折应用中的有限元分析[J].中国组织工程研究, 2012,30(16):5516-5519.

[6]熊鹰,陆继鹏,王大兴,等.桥接组合式内固定系统治疗肱骨及胫骨骨折的临床应用研究[J].中国矫形外科杂志,2010,18(14): 1209-1211.

1005-8982（2015）31-0105-03

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2015-05-06