血压控制对老年慢性肾病患者病情进展的影响

林丽娟，陈兴强，吴琳虹，符薇薇，龙作鹏

（海南省三亚市人民医院肾内科，海南 三亚 572000）

·临床论著·

血压控制对老年慢性肾病患者病情进展的影响

林丽娟，陈兴强，吴琳虹，符薇薇，龙作鹏

（海南省三亚市人民医院肾内科，海南 三亚 572000）

目的探讨血压控制对慢性肾病老年患者病情进展的影响，为其临床研究提供可参考依据。方法共纳入160例诊断为慢性肾病的高血压老年患者作为研究对象，根据慢性肾病分期分为G3a组、G3b组、G4组，比较3组差异，并随访观察1年，根据病情是否进展分为进展组与未进展组，筛选出影响病情进展的危险因素。同时按收缩压水平分为A组（＜120 mmHg）、B组（121～130 mmHg）、C组（131～140 mmHg）及D组（＞140 mmHg），分析不同收缩压患者的生存情况。结果160例慢性肾病患者中，G3a期56例，占35.0%；G3b期60例，占37.5%；G4期44例，占27.5%。随慢性肾病分期的升高，肾小球滤过率（GFR）、血红蛋白（Hb）及碳酸氢根（HCO3-）水平逐渐降低，而尿蛋白及收缩压逐渐升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。随访1年，160例患者中有24例患者进展，占15.0%。进展组GFR、Hb及HCO3-水平低于未进展组，但尿蛋白、年化GFR下降率及收缩压高于未进展组，差异有统计意义（P＜0.05）；多因素分析发现bGFR低、随访期间收缩压高是影响慢性肾病进展的独立危险因素（P＜0.05）。生存情况比较发现，D组患者慢性肾病生存最差，其次为A组患者，B组患者生存最好。结论老年慢性肾病肾损伤风险增加与收缩压水平之间有相关性，对于老年患者需要制定合理的血压管理方案，以期降低老年慢性肾病患者的死亡风险。

高血压；慢性肾病；肾功能

临床上慢性肾病主要是指由于肾脏疾病引起的肾功能慢性进行性不可逆的减退，是临床上继心脑血管病及肿瘤后又一严重影响人类身体健康的疾病[1]。高血压不仅是慢性肾病发生的危险因素，而且是慢性肾病的主要并发症之一，因此，积极控制血压是慢性肾病患者治疗的重要一环，但目前临床上对于该类患者血压控制目标尚存在争议。为此，本研究探讨血压控制对慢性肾病老年患者病情进展的影响，为其临床研究提供可参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取2012年1月-2014年3月在海南省三亚市人民医院收治的160例诊断为慢性肾病的高血压老年患者作为研究对象。其中，男93例，女67例；年龄60～78岁，平均（68.12±4.32）岁；慢性肾病病程3个月～8年，平均病程（3.31±0.41）年；高血压病程1个月～10年，平均病程（4.12±0.63）年。

纳入标准：诊断符合2012年国际改善全球肾脏病预后组织（kidney disease improving global outcomes，KDIGO）制定的慢性肾病诊断标准[2]；高血压诊断符合《中国高血压防治指南2010》[3]；肾脏相关疾病病程＞3月；肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）＜60 ml/（min·1.73 m2）。排除标准：GFR＜15 ml/（min·1.73 m2）或开始替代治疗者，存在意识障碍、恶性肿瘤、凝血异常等。

1.2 方法

纳入本研究后按照慢性肾病分期分组，分为G3a组、G3b组、G4组，比较3组差异，并随访观察1年。1年后再次进行慢性肾病分期，根据病情是否进展分为进展组与未进展组，筛选出影响病情进展的危险因素。随访期间记录患者收缩压，根据收缩压水平分为A组（＜120 mmHg）、B组（121～130 mmHg）、C组（131～140 mmHg）、D组（＞140 mmHg），分析不同收缩压水平患者生存情况。

相关定义：①慢性肾病分期，G3a：GFR为45～59 ml/（min·1.73 m2）；G3b：GFR为30～44 ml/（min·1.73 m2）；G4：GFR为15～29 ml/（min·1.73 m2）；G5：＜15 ml/（min·1.73 m2）或开始替代治疗。②肾功能进展：年化GFR下降率≥5 ml/（min·1.73 m2）或GFR＜15 ml/（min·1.73 m2）达到G5期。

1.3 统计学方法

采用SPSS 11.5统计软件进行数据处理，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间比较用t检验，计数资料用%表示，组间比较用χ2检验。经检验为正态分布，多组资料用方差分析，多因素分析用Logistic回归分析进行，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同分期患者基线资料比较

160例慢性肾病患者中，G3a期56例，占35.0%；G3b期60例，占37.5%；G4期44例，占27.5%。随慢性肾病分期的升高，GFR、Hb及HCO3-水平逐渐降低，而尿蛋白及收缩压逐渐升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 不同分期患者基线资料比较（±s）

表1 不同分期患者基线资料比较（±s）

注：血红蛋白（hemoglobin，Hb），碳酸氢根（HCO3-）

组别GFR/（ml/min）Hb/（g/L）血钙/（mmol/L）血磷/（mmol/L）HCO3-/（mmol/L）尿蛋白/（g/24 h）收缩压/ mmHg舒张压/ mmHg G3a组（n=65）52.23±5.21129.23±9.542.33±0.431.39±0.3226.65±2.110.94±0.34124.36±6.1169.98±7.12 G3b组（n=90）38.45±4.22124.15±9.432.34±0.121.40±0.3523.43±2.141.75±0.71133.61±6.8770.01±8.52 G4组（n=20）22.53±4.11114.89±9.432.35±0.211.38±0.2220.13±2.212.56±0.85149.21±7.3470.65±7.42 F值4.573.790.360.534.115.314.983.76 P值0.0000.0000.3110.1980.0000.0000.0000.000

2.2 随访1年肾功能进展组与未进展组资料比较

随访1年160例患者中有24例患者进展，占15.0%；有136例患者未进展，占85.0%。进展组GFR、Hb、HCO3-水平低于未进展组，但尿蛋白、年化GFR下降率、收缩压高于未进展组，差异有统计意义（P＜0.05）；其他资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 影响慢性肾病进展的危险因素分析

影响慢性肾病进展的危险因素分析结果显示：bGFR低、随访期间收缩压高是影响慢性肾病进展的独立危险因素（P＜0.05）。见表3。

表2 随访1年肾功能进展组与未进展组资料比较（±s）

表2 随访1年肾功能进展组与未进展组资料比较（±s）

注：bGFR为随访前GFR值

组别性别（男）年龄bGFR/（ml/min）Hb/（g/L）血钙/（mmol/L）血磷/（mmol/L）进展组（n=24）15（62.5）68.09±4.1323.23±3.11109.23±9.112.33±0.431.54±0.32未进展组（n=136）78（57.4）68.14±4.5539.65±4.87123.45±9.972.34±0.121.55±0.35 t/χ2值0.220.663.952.830.350.43 P值0.6370.1540.0000.0020.3110.210组别HCO3-/（mmol/L）舒张压/ mmHg进展组（n=24）23.12±2.522.05±0.547.69±1.51148.72±7.1169.93±7.34未进展组（n=136）25.76±2.411.02±0.431.02±0.76131.65±6.6370.03±8.11 t/χ2值5.234.124.262.770.43 P值0.0000.0000.0000.0060.424尿蛋白/（g/24 h）年化GFR下降率/ [ml/（min·1.73 m2）]收缩压/ mmHg

表3 影响慢性肾病进展的危险因素分析

2.4 不同收缩压患者生存情况比较

160例患者中有A组24例，占15.0%；B组66例，占41.25%；C组50例，占31.25%；D组20例，占12.5%。4组患者生存情况比较发现：D组患者慢性肾病生存最差，其次为A组，B组患者生存最好。

3 讨论

研究已证实[4-5]，慢性肾病病情的加重表现为肾单位功能及数量的降低，早期部分正常的肾单位通过代偿作用可维持机体正常的生理活动，但日益下降的肾单位功能及数量逐渐不能满足机体需要而处于失代偿状态，部分病情较重的患者甚至完全失去肾功能，进展为尿毒症。

本研究分析160例慢性肾病患者发现，随慢性肾病分期的升高，GFR、Hb及HCO3-水平逐渐降低，而尿蛋白及收缩压逐渐升高。可见随着慢性肾病病情加重，不仅表现为肾功能损伤加重，且收缩压亦明显升高。赵慧等[6]对118例慢性肾病老年患者研究发现，有52.5%的患者为高血压肾病，且有94.9%的患者合并有高血压病。因此认为高血压与慢性肾病患者存在相互影响。

临床上积极控制血压已成为慢性肾病治疗的重要环节，本研究分析影响慢性肾病进展的相关因素发现，进展组血压控制好例数、GFR、Hb、HCO3-水平低于未进展组，但尿蛋白、年化GFR下降率、收缩压高于未进展组；进一步多因素Logistic回归分析发现bGFR低、随访期间收缩压高是影响慢性肾病进展的独立危险因素。可见基础GFR低及收缩压控制不佳严重影响慢性肾病病情进展。研究发现[7-8]，慢性肾病患者随血压水平升高，其肾损伤风险增加，收缩压每升高10 mmHg，肾损伤加重风险增加一半。该研究认为控制收缩压水平可以有效延缓慢性肾病的进展。

目前老年慢性肾病血压控制目标尚不明确，KDIGO指南推荐慢性肾病患者血压目标无白蛋白尿患者为＜140/90mmHg，而有白蛋白尿患者为＜130/ 80 mmHg[2]。但其并未具体指出老年慢性肾病患者血压控制目标。本研究分析不同收缩压控制水平老年慢性肾病患者生存情况发现，收缩压＞140 mmHg患者慢性肾病生存最差，其次为收缩压＜120 mmHg患者，收缩压121～130 mmHg患者生存最好。孟秋云等[9]研究发现，与治疗收缩压≤140 mmHg比较，治疗收缩压＞140 mmHg者肾功能进展危险比为2.505（95%Cl：1.090～5.756，P=0.031），进展风险提高150%。亦有研究[10]对65岁以上老年慢性肾病患者研究发现，当其收缩压＜120 mmHg时，其病死率增加50%以上。同样有研究[11-12]发现，血压控制在120～130/70～90 mmHg的老年慢性肾病患者，其全因死亡率最低。支持本研究结果。分析其原因可能与老年患者多合并有多种基础疾病，诸如脑梗死、心肌梗死等缺血性疾病。当患者血压控制较低时，可能影响合并疾病的加重而增加死亡风险。因此在临床实际中，老年慢性肾病患者血压控制有其自身特点，不能完全按照中青年控制目标进行，对于老年慢性肾病患者需要制定合理的降压治疗方案及血压靶目标。

本研究样本例数少且随访时间短，并未记录到所有患者的终点事件，因此存在一定不足，需要大样本研究长期随访研究进一步验证。

综上所述，老年慢性肾病肾损伤风险增加与收缩压水平之间有相关性，对于老年患者而言需要制定合理的血压管理方案，以期降低老年慢性肾病患者的死亡风险。

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Blood pressure control on the progression of renal function in elderly patients with chronic kidney disease

Li-juan LIN,Xing-qiang CHEN,Lin-hong WU,Wei-wei FU,Zuo-peng LONG
(Department of Nephrology,People's Hospital,Sanya,Hainan 572000,P.R.China)

【Objective】To study the effect of blood pressure control on the progression of renal function in elderly patients with chronic kidney disease.【Methods】160 elderly hypertension patients with chronic kidney disease were included.All patients were divided into G3a group,G3b group and G4 group according to the chronic kidney disease stage.Followed for 1 year,according to whether the illness progress,all patients were divided into the progress group and without progress group.And according to blood pressure levels,all patients were divided into group A(＜120 mmHg)and group B(121～130 mmHg),group C(131～140 mmHg),group D(＞140 mmHg).The survival were analyzed in patients with systolic blood pressure.【Results】There were 56 patients(35.0%)in G3a group,60 patients(37.5%)in G3b group,and 44 patients(27.5%)in G4 group.With the rise of chronic kidney disease stage,GFR,Hb and HCO3-level gradually reduced,but the blood phosphorus,urine protein,and systolic blood pressure increased(P＜0.05).There were 24 patients in 160 after 1 years were progress,accounted for 15.0%.The GFR,Hb,HCO3-level in progress group were lower than without progress group(P＜0.05),but the blood,urine protein,phosphorus in GFR decline rate and systolic blood pressure were higher than without progress group(P＜0.05). Multiariable analysis found that low bGFR,high systolic blood pressure during the follow-up period were independent risk factors influence the progression of chronic kidney disease(P＜0.05).Survival situation of patients with chronic kidney disease in group D was worst,followed by group A s,patients in group B were better.【Conclusions】Tight blood pressure control is important in the routine Care of elderly patients with chronic kidney disease.

high blood pressure;chronic kidney disease;renal function

R692

A

1005-8982（2015）31-0078-04

2015-06-29