肥胖妇女绝经后无症状子宫内膜增厚患者临床病理分析*

王海波，赵金荣，逯彩虹，高丽彩，张爱群，付红霞，马广俊

（解放军第260医院1.妇产科；2.病理科；3.医教处，河北 石家庄 050041）

肥胖妇女绝经后无症状子宫内膜增厚患者临床病理分析*

王海波1，赵金荣1，逯彩虹1，高丽彩1，张爱群1，付红霞2，马广俊3

（解放军第260医院1.妇产科；2.病理科；3.医教处，河北 石家庄 050041）

目的探讨肥胖妇女绝经后经阴道超声检查发现无症状子宫内膜增厚患者病理情况。方法回顾分析2008年1月-2013年11月在该院妇产科就诊的绝经后阴道超声提示子宫内膜增厚而无症状的肥胖患者288例（观察组）的临床资料，288例均行宫腔镜检查，取组织进行病理检查；并与同期正常体重组经阴道超声提示子宫内膜增厚而无症状的患者399例（对照组）进行比较。结果肥胖组子宫内膜增厚患者良性病理多数为子宫内膜息肉（51.4%），子宫内膜复杂性增生（15.6%），子宫内膜单纯性增生（10.8%）及子宫黏膜下小肌瘤（6.3%）。18例诊断为子宫内膜癌，占6.3%，13例子宫内膜不典型增生，占4.5%；对照组病理结果排序依次为子宫内膜息肉（53.4%）、内膜单纯性增生（15.3%）、复杂性增生（10.0%）和黏膜下小肌瘤（7.8%）。子宫内膜癌占2.8%，不典型增生占1.8%。两组病变构成比差异有统计学意义（χ2=16.4，P＜0.05）。内膜厚度在7～10 mm，两组在复杂性增生、不典型增生及内膜癌构成比有明显的统计学意义（P＜0.05）。内膜＞10 mm后两组在复杂性增生、不典型增生及内膜癌构成比方面差异无显著统计学意义（P＞0.05）。结论肥胖患者绝经后无症状子宫内膜增厚≥5 mm者，宫腔镜检查是首选检查，检查的同时应行定点病理活检，对病理检查阴性者亦应加强随访。

肥胖妇女；绝经；子宫内膜；病理学；宫腔镜

近年，随着阴道超声应用的普及和妇科普查的开展，超声提示子宫内膜增厚（5 mm以上）的患者越来越多。越来越多的证据表明，肥胖可通过雄激素过多、伴胰岛素抵抗的高雄激素血症或高瘦素水平等代谢紊乱损害妇女的生育能力[1]。流行病学调查也显示，肥胖、糖尿病、高血压及血脂代谢障碍等是诱发子宫内膜癌的高危因素[2]。为探讨肥胖妇女绝经后子宫内膜增厚患者内膜病理构成情况，我们对绝经后肥胖患者超声提示子宫内膜增厚而无症状的患者共288例进行了宫腔镜检查，现将其临床病理资料进行分析，以指导以后的临床工作。

1 资料与方法

1.1 临床资料

对2008年1月-2010年11月我院门诊超声检查发现的绝经后子宫内膜增厚而无症状者288例（观察组），和同期正常体重绝经后超声检查发现子宫内膜增厚而无症状的患者399例（对照组）进行分析。两组患者近1年内均未服用雌激素。两组患者一般情况见表1。

表1 两组患者一般情况（±s）

表1 两组患者一般情况（±s）

组别年龄/岁子宫内膜厚度/mm观察组（n=288）61.3±8.89.6±6.626.2±2.811.6±5.5对照组（n=399）60.8±7.99.3±6.828.8±1.810.8±6.8 t值0.80.614.81.7 P＞0.05＞0.05＜0.01＞0.05绝经年限/年体重指数

1.2 方法

记录两组患者的年龄、体重指数（body mass index，BMI）、绝经年限及超声内膜厚度。判定标准有：停经时间＞12个月判定为绝经。按照世界卫生组织标准，肥胖定义为体质指数（BMI）＞25者。全部患者经我院超声仪行阴道超声检查，探头频率3.5 MHz，记录子宫内膜厚度及宫腔内情况。对无症状子宫内膜厚度≥5 mm的患者行宫腔镜检查的同时取组织标本送病理检查，对怀疑子宫内膜恶变的行分段诊刮，对较大或多发息肉患者，子宫肌瘤患者住院行宫腔镜手术。手术标本全部经我院病理科诊断。

1.3 统计学方法

采用SPSS 13.0软件进行统计学分析，计量资料采用t检验、计数资料采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（±s）表示，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者子宫内膜病理结果

肥胖组子宫内膜增厚患者良性病理多数为子宫内膜息肉（51.4%）、子宫内膜复杂性增生（15.6%）及子宫内膜单纯性增生（10.8%）。18例诊断为子宫内膜癌，占6.3%，13例子宫内膜不典型增生，占4.5%；对照组内膜增厚患者子宫内膜息肉占53.4%，内膜复杂性增生40（10.0%），子宫内膜癌占2.8%，不典型增生占1.8%。两组病变构成比差异有统计学意义（χ2=16.4，P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者子宫内膜病理结果例（%）

2.2 子宫内膜厚度与病理类型的关系

肥胖组子宫内膜厚度在5～7 mm者，除内膜息肉及黏膜下小肌瘤外，病理表现以萎缩性内膜、内膜增生为主，只发生1例不典型增生，未发生子宫内膜恶变；子宫内膜7～10 mm者，病理表现为子宫内膜增生、复杂性增生、不典型增生及内膜癌比例明显增加；子宫内膜＞10 mm者，病理表现内膜增生、内膜癌及不典型增生比例增加。内膜厚度在7～10 mm，两组在复杂性增生、不典型增生及内膜癌构成比方面差异有统计学意义（P＜0.05）。但在内膜＞10 mm区间，两组在复杂性增生、不典型增生及内膜癌构成比无显著统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组子宫内膜厚度与病理类型的构成比例（%）

3 讨论

3.1 肥胖妇女绝经后子宫内膜厚度与子宫内膜病理类型的关系

子宫内膜癌是妇科常见的恶性肿瘤之一，近年发病率有增高趋势。因其多发生于围绝经期妇女，故早期发现围绝经期妇女尤其绝经后妇女的子宫内膜癌显得尤其重要。绝经期妇女子宫内膜增厚的病因复杂，任何导致子宫腔内微环境改变的因素均可致子宫内膜异常增殖而增厚。已知肥胖可通过胰岛素抵抗的病理生理学基础和关键环节增加子宫内膜癌发病风险[3-5]。一项大规模的前瞻性研究表明[6]，子宫内膜厚度4 mm以下的绝经后妇女，其子宫内膜癌变发生率为1/917。因此，对于正常体重妇女，通常以子宫内膜厚度5 mm作为绝经后子宫内膜厚度异常的界限值，如果发现绝经后妇女子宫内膜厚度≥5 mm，通常认为子宫内膜异常增厚，需要进一步检查以排除子宫内膜恶变。由于绝经后卵巢不再产生雌激素和孕激素，此时由外周转化而来的雌激素成为体内雌激素的主要来源。对肥胖妇女，除了通过胰岛素抵抗的病理生理学基础和关键环节增加子宫内膜癌发病风险外，机体脂肪组织中的芳香酶可将肾上腺分泌的雄烯二酮转化为雌酮，脂肪组织越多其转化能力越强，同时脂肪组织过多将增加雌激素的储备，使血浆中雌酮水平升高，刺激子宫内膜增生。由于失去了孕激素的保护，过多的雌激素会促进子宫内膜癌的发生和发展。所以，对于肥胖妇女绝经后检查发现子宫内膜增厚更需要积极地进一步检查，以除外子宫内膜恶变。通过本研究发现，肥胖组子宫内膜增厚患者良性病理多数为子宫内膜息肉（51.4%）、子宫内膜复杂性增生（15.6%）、子宫内膜单纯性增生（10.8%）及子宫黏膜下小肌瘤（6.3%）。其中，18例诊断为子宫内膜癌，占6.3%，13例子宫内膜不典型增生，占4.5%；对照组按发病率排序与肥胖组略有不同，依次为子宫内膜息肉（53.4%）、内膜单纯性增生（15.3%）、复杂性增生（10.0%）和黏膜下小肌瘤（7.8%）。子宫内膜癌占2.8%，不典型增生占1.8%。两组病变构成比差异有统计学意义（χ2=16.4，P＜0.05）。说明肥胖妇女子宫内膜复杂性增生发病率增高，内膜不典型增生和内膜癌发病率增高，与文献报道一致。

3.2 肥胖妇女绝经后无症状子宫内膜增厚宫腔镜检查加诊刮的选择

目前，经阴道超声检查是内膜癌筛查的重要方法之一，其超声下重要表现为子宫内膜增厚，也可表现为血管增多、子宫内膜不均一性、宫腔积液。在顽固性异常出血的高危患者中，即便超声检查的结果正常，也需进行内膜活检。但在超声检查发现子宫内膜增厚而无其它症状时，是否常规进行宫腔镜检查加诊断性刮宫，学者们存在争议。BRILEY等[6]分析182例绝经后妇女的阴道超声和病理检查结果，排除8例口服三苯氧胺者，结果发现，87例内膜厚度≤5 mm患者中，病理正常84例，内膜增生或息肉3例，无1例恶性。82例内膜厚度＞5 mm的患者中，内膜癌5例，内膜增生或息肉17例，其余病理正常。内膜辨别不清5例中，1例为内膜癌。由此认为，内膜厚度≥5 mm或内膜辨别不清者需行进一步检查。吴鸣等[7]对394例绝经后出血的妇女以内膜厚度＜5 mm、5～15 mm、＞15 mm分为3组，患子宫内膜癌的几率分别为：0.0%、6.4%和19.3%，因此认为对于B超检测子宫内膜厚度＜5 mm患者可暂不行诊断性刮宫而行密切随访，以减少不必要的创伤。而当子宫内膜厚度超过5 mm时，应及时进行诊断性刮宫及宫腔镜检查以明确诊断。本研究对两组发现子宫内膜增厚患者均进行了宫腔镜检查并取组织病理检查，结果显示，内膜厚度在5～7 mm，肥胖组有1例内膜不典型增生，而对照未见恶性病变发生。在7～10 mm，肥胖组病理表现为子宫内膜复杂性增生，不典型增生及内膜癌比例明显增加；子宫内膜＞10 mm者，病理表现以内膜癌、不典型增生比例增加。同时发现内膜厚度在7～10 mm，两组在复杂性增生、不典型增生及内膜癌构成比有明显的统计学意义（P＜0.05）。但在内膜＞10 mm区间，两组在复杂性增生、不典型增生及内膜癌构成比无显著统计学意义（P＞0.05）。提示肥胖患者内膜变异可早于正常体重患者，在临床工作中应加以重视。本研究肥胖组子宫内膜恶变的发生率为10.8%（31/288），明显高于文献报道，而对照组为4.6%（18/399）与文献报道一致[8]，一方面印证了肥胖患者是子宫内膜癌的高危人群，另一方面也说明了宫腔镜检查加内膜组织检查提高了肥胖妇女内膜病变的检出率，值得临床推广。

综上所述，绝经后子宫内膜随着内膜厚度增加，内膜癌发生率增高。对于肥胖患者绝经后无症状子宫内膜增厚≥5 mm者，宫腔镜检查是首选检查，检查的同时应行定点病理活检，对病理检查阴性者亦应加强随访。

[1]钟俊敏,杨冬梓.肥胖对女性生殖和代谢的影响[J].国际妇产科学杂志,2008,35(1):67-68.

[2]寿华锋,倪镌,朱滔,等.子宫内膜癌与代谢综合征的关系[J].中华妇产科杂志,2010,42(2):128-131.

[3]LUKANOVA A,ZELENIUCH-JACQUOTTE A,LUNDIN E,et a1.PrediagnosticlevelsofC-peptide,IGF-I.IGFBP-1,-2 and-3 and risk of endometrial cancer[J].Int J Cancer,2004, 108(2):262-268.

[4]ALLEN NE,KEY TJ,DOSSUS L,et a1.Endogenous sex hormones and endometrial cancer risk in women in the european prospective investigation into cancer and nutrition(EPIC)[J].Endocr Relat Cancer,2008,15(2):485,497.

[5]XU WH,MATTHEWS CE,XIANG YB,et a1.Effect of adiposity and fat distrlbution on endometrial cancer risk in Shanghai women[J].Am J Epidemiol,2005,161(10):939-947.

[6]GOLDSTEIN SR．The role of transvaginal ultrasoud or endometrialbiopsy in the evaluation of the menopausal endometrium[J]. Am J Obstet Gynecol,2009,201(1):5-11.

[7]吴鸣,沈铿,郎景和.绝经后子宫出血与子宫内膜癌的相关因素分析[J].中华妇产科杂志,2005,40(7):487-488.

[8]吴琼蔚,谢晖亮,马成斌,等.绝经期子宫内膜增厚患者临床病理分析[J].中国妇科与产科杂志,2013,39(1):49-51.

Clinicopathological analysis of asymptomatic endometrial thickening in obesity postmenopausal women*

Hai-bo WANG1,Jin-rong ZHAO1,Cai-hong LU1,Li-cai GAO1, Ai-qun ZHANG1,Hong-xia FU2,Guang-jun MA3
(1.Department of Obstetrics and Gynecology;2.Department of Pathology;3.Department of Medical Teaching,260th Hospital of People's Liberation Army,Shijiazhang,Hebei 050041,P.R.China)

【Objective】To explore the pathological conditions of asymptomatic endometrial thickening examined by transvaginal ultrasound in obesity postmenopausal women.【Methods】From January 2008 to November 2013, clinical data of 288 cases(observation group)asymptomatic endometrial thickening after menopause patients in our hospital were taken vaginal ultrasound examination,they also underwent hysteroscopy and pathological examination; compared with 399 cases(control group)of asymptomatic endometrial thickening patients in normal weight.【Results】Endometrial polyps(51.4%),complexity of endometrial hyperplasia(15.6%),endometrial simplex hyperplasia (10.8%)and small submucosal myoma of uterus(6.3%)were found in observation group.18 cases were diagnosed endometrial cancer(6.3%),13 cases of atypical hyperplasia of endometrium(4.5%);while in control group,endometrial polyps(53.4%),endometrial simplex hyperplasia(15.3%),complexity of endometrial hyperplasia(10.0%)and small submucous myoma of uterus(7.8%),endometrial cancer(2.8%),atypical hyperplasia(1.8%).The difference was statistically significant(χ2=16.4,P＜0.05).Endometrial thickness between 7 to 10 mm,constituent ratio of com-plexity hyperplasia,uterine endometrial carcinoma and atypical hyperplasia between the two groups have statistical significance(P＜0.05).Hyperplasia of endometrium＞10 mm,constituent ratio of complexity,atypical hyperplasia and endometrial carcinoma between the two groups have no statistical significance(P＞0.05).【Conclusion】Hysteroscopy may take as the first check choice for obesity patients with asymptomatic postmenopausal endometrial thickening≥5 mm and sentinel biopsy should be performed at the same time,follow-up also should strengthen on biopsy negative patients.

obesity women;menopause;endometrium;pathology;hysteroscopy

R711.32

B

1005-8982（2015）31-0088-04

2015-05-23

河北省2015年度医学科学研究重点课题资助（No：20150369）