“抠泡”致多器官功能障碍综合征1例诊治体会

郜杨，于凯江

（哈尔滨医科大学附属第二医院重症医学科，黑龙江 哈尔滨 150086）

·病例报告·

“抠泡”致多器官功能障碍综合征1例诊治体会

郜杨，于凯江

（哈尔滨医科大学附属第二医院重症医学科，黑龙江 哈尔滨 150086）

抠泡；MODS；诊治

本文报道1例因“扣泡”导致右手感染，引起多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的诊治体会。

1 病例资料

患者男性，25岁，于入院前3日发现右手肿物，用手抠破后即出现全手及右上肢红肿热痛；入院前1日出现恶心、呕吐及腹泻，四肢麻木伴酸痛感，以双下肢明显，尿量减少，于2013年8月31下午16∶00急入我院我科。入院时查体：T 38.1℃，P 152次/min，R 25次/min，BP 78/46 mmHg，SpO293%。意识清醒，皮肤巩膜轻度黄染，右环、小指指间关节处可见一约20 mm×20 mm红肿区（见图1），无明显波动感，右手及上臂肿胀，右肘部可见大片水泡（见图2），双下肢可见花斑（见图3），末梢凉，余查体正常。入院时血气分析：Lac 5.7 mmol/L，HCO3-12.4 mmol/L；血常规：白细胞22.4×109/L，中性粒细胞百分率96.2%，血小板82×109/L；血生化：谷草转氨酶32 u/L，谷丙转氨酶57 u/L，乳酸脱氢酶283 u/L，磷酸肌酸激酶201 u/L，总胆红素74.8μmol/L，直接胆红素69.4μmol/L，间接胆红素5.40μmol/L，尿素氮14.74 mmol/L，肌酐523.9μmol/L；降钙素原（procalcitonin，PCT）10.0 ng/ml；流行性出血热抗体、血清自身抗体、肝炎系列、梅毒及HIV均阴性；右肘部抽取水泡液进行培养；胸部CT、心电图及心脏超声、腹部超声示肝轻度弥漫性改变，双肾轻度弥漫性改变；双下肢动静脉血管超声示双下肢动脉内膜改变，双侧胫前、胫后及足背动脉彩色血流充盈欠佳，流速测值减低，双下肢深静脉血流速度较缓慢。诊断为MODS，皮肤软组织感染”。急请创伤外科行局部清创术，给予积极的液体复苏，并应用去甲肾上腺素4 mg，垂体后叶素24 u持续泵入，氟氧头孢钠1.0 g和利奈唑胺300 mg 2次/d，静脉滴注，其他治疗包括保护肝肾功能、营养心肌、抑酸、纠正代谢性酸中毒、止泻及对症支持治疗。经上述治疗后，患者的乳酸水平持续下降，尿量增加至2 ml/（kg·h）。入院后2 d，患者自诉呼吸费力，呼吸频率达35次/min，双肺底可闻及水泡音，动脉血氧分压低于80 mmHg（面罩吸氧：5 L/min），急查心脏超声示左室壁运动减弱，左心功能减低，EF%：40%，立即限制性液体复苏，并强心、利尿治疗，临床症状逐渐缓解。入院第3天水泡液细菌培养结果为表皮葡萄球菌和化脓性链球菌，已使用抗生素敏感，未改变抗感染治疗方案。入院后连续3 d患者血小板进行性降低（最低可至3× 109/L），给予输注血小板，并行骨髓象检查为感染性骨髓象。入院第4天，停用血管活性药物，乳酸值下降到2 mmol/L以下，PCT下降至2.0 ng/ml，复查双下肢动静脉血管超声未见异常，将利奈唑胺更换为口服制剂。入院第7天，患者肾功能恢复正常。入院第8天，患者血小板恢复正常，PCT下降至0.5 ng/ml，血气分析：pH 7.46，PaO2118 mmHg，PaCO233 mmHg，Lac 0.8 mmol/L，HCO3-23.5 mmol/L。入院第9天患者转入创伤外科继续治疗。入院第17天患者痊愈出院，1个月后随访，患者恢复良好，无后遗症。

图1 右手皮肤软组织感染

图2 右肘部水泡

图3 双下肢花斑

2 讨论

患者平素身体健康，起病时无意抠破右手肿物，后导致MODS发生，实属罕见。患者由局部感染导致脓毒症休克，同时合并急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）、胃肠功能障碍等并发症，在治疗过程中有如下体会：①积极液体复苏的同时容易出现容量超负荷，并发急性左心衰。因此，应合理应用血流动力学监测，对改善预后尤为重要[1]；②积极控制感染尤为重要。首先，感染部位的局部清创为首选治疗[2]；其次，早期经验性抗生素的合理选择能有效改善预后。皮肤软组织感染中，革兰阳性球菌所占比例较高，在选择抗生素治疗时应有效覆盖；因患者已并发AKI，利奈唑胺为安全有效的选择。最后，抗生素治疗之前应留取标本进行病原学检查，对于后期抗生素的调整至关重要；③血小板计数可预警感染的严重程度及预后。骨髓对毒素和致炎介质的反应最早，也是最敏感的器官之一，其主要表现为外周血白细胞增高，血小板减少，严重时全血细胞下降。利奈唑胺可导致骨髓抑制，亦可引发血小板下降，但多在应用7～21 d后出现[3]；本例患者在入院3 d内即出现血小板进行性下降（最低可至3×109/L），考虑与感染程度密切相关，随着感染的控制，血小板计数逐渐上升，恢复正常，预后良好；④PCT在脓毒症的鉴别诊断、严重程度评估及抗生素的调整方面的作用日趋重要，脓毒症患者的治疗中应进行动态监测[4]。该患者初查PCT为10.0 ng/ml，与脓毒症性休克相符；随着感染的控制，PCT水平逐渐下降至0.5 ng/ml，与病情的发展相一致；⑤脓毒症休克会出现外周血管内径改变。本例患者在治疗过程中出现了四肢麻木伴酸痛感，以双下肢为著，并可见花斑，末梢凉，急查双下肢动静脉血管超声示动脉内径明显缩小（左侧股总动脉内径5.2 mm，右侧股总动脉内径5.8 mm，左侧腘动脉内径3.5 mm，右侧腘动脉内径3.3 mm，左侧胫后动脉内径1.1 mm，右侧胫后动脉内径1.0 mm，左侧胫前动脉内径1.1 mm，右侧胫前动脉内径1.4 mm，左侧足背动脉内径1.0 mm，右侧足背动脉内径1.3 mm），病情好转后复查恢复正常。其具体机制尚不明确，可能与毒素和炎性反应、大量应用血管活性药物等有关。

此外，还应加强卫生宣传，重视早期感染病灶，及时就医诊治，避免病情进一步加重，从而减少类似病例再次发生。

[1]王爱田,刘芳,朱曦,等.优化的液体治疗策略对感染性休克患者预后影响的系统评价[J].中国危重病急救医学,2012,24(1):13-17.

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R658.2

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1005-8982（2015）31-0111-02

2015-04-16

于凯江，Email：drkaijiang@sohu.com