快速康复外科理念在老年甲状腺微小乳头状癌患者的应用

黎才惠，吴李仲，吴祥基

（海南省琼海市人民医院耳鼻喉头颈外科，海南 琼海 571400）

快速康复外科理念在老年甲状腺微小乳头状癌患者的应用

黎才惠，吴李仲，吴祥基

（海南省琼海市人民医院耳鼻喉头颈外科，海南 琼海 571400）

目的探讨快速康复外科（FTS）理念在老年甲状腺微小乳头状癌（PTMC）患者的应用。方法2011年8月-2013年8月，70名PTMC患者分为FTS组和传统手术组，FTS组采用FTS方案，传统手术组采用常规围术期、术中及术后处理方案，观察并比较两组患者术中出血量和手术时间、术后伤口渗血及并发症情况、术后住院时间、再次返院率以及住院费用等。结果两组患者术中出血量和手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。但FTS组术后伤口渗血及并发症情况、术后住院时间、再次返院率及住院费用均明显较传统组低（P＜0.05）。结论FTS在甲状腺外科的应用空间广阔，对老年PTMC患者展现出明显的优势。

甲状腺微小乳头状癌；老年患者；快速康复外科

甲状腺微小乳头状癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC），指肿瘤大小≤1 cm的乳头状癌，是甲状腺癌的一种特殊亚型。随着临床超声检查的普及，PTMC的发现率及占甲状腺癌的比率都逐年增加。随着快速康复外科（fast track surgery，FTS）理念的不断深入，笔者对我院收治的35名PTMC患者在FTS理念指导诊治，探讨其临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2011年8月-2013年8月收治的70名甲状腺微小乳头状癌患者。其中，男性31例，女性39例；年龄58～79岁，平均（68.24±4.13）岁。所有病例术前经过超声检查，临床诊断为PTMC，术后经病检确诊。在取得患者知情同意后，排除：①明显心肺功能不全者；②高血压或糖尿病等慢性病不易控制者；③近期身体质量指数（body mass index，BMI）明显异常者。将患者随机分为FTS组（n=35）和传统手术组（n=35）。围术期管理和手术人员均为同一团队人员。

1.2 方法

入院前，所有患者先在门诊通过询问病史、常规体格检查、实验室及辅助检查及耳鼻喉科会诊了解声带情况，明确诊断（确定有手术指征）和一般状况评估。入院后，FTS组采用FTS围术期处理方案。①术前：明确诊断及治疗方案后，进行健康教育；术前6 h禁食、4 h禁饮、2 h静脉输注10%葡萄糖200 ml。②术中：超声引导下颈丛神经阻滞，面罩或喉罩给氧；手术室温度控制在24～26℃，湿度在50%～60%；限制补液量，输入的液体预先加热至37℃；使用高频超声刀进行手术，行小切口无缝线甲状腺全切除术；无引流膜留置。③术后：自控镇痛；术后4 h饮水，6～12 h进食流质，1～3 d恢复正常饮食，但以高营养，易消化食物为主；术后8 h下床活动，术后第1天下床活动＞5次，第2天开始正常活动；术后3～5 d出院。

传统手术组采用常规方案。①术前：一般宣教；术前3 d流质饮食，术前24 h禁食，术前6 h禁水。②术中：常规全身麻醉，气管插管；术中液体2 000 ml左右，不刻意控制环境温度；使用手术刀及电刀进行手术，行甲状腺全切术；常规留置引流膜。③术后：间断肌内注射哌替啶以止痛；术后1 d流质饮食，3～5 d恢复正常饮食；术后当天床上翻身活动，第1天半卧位，第2天下床活动，第3天根据引流情况决定是否拔除引流膜；术后5～7 d出院。

1.3 观察指标

①术中出血量和手术时间；②术后伤口渗血及并发症情况；③术后住院时间；④再次返院率；⑤住院费用。

1.4 统计学方法

所有数据均采取SPSS 19.0的统计学软件进行数据分析，所有计量资料均采取t检验，所有计数资料均采取χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者术中出血量和手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。但FTS组术后伤口渗血及并发症情况、术后住院时间、再次返院率、住院费用均明显较传统组低（P＜0.05）。见附表。

附表 两组患者术中、术后情况比较

3 讨论

PTMC发病隐蔽，术前常难以发现。尽管可能发生颈淋巴结转移，但很少远处转移，预后极好[1-3]。赵刚[4]等回顾性分析了96例微小乳头状癌患者临床、病理及治疗等因素与预后的关系后，认为甲状腺癌的发生率逐年增加，但伴淋巴结转移病例逐年减少。无淋巴结转移情况下，根治性手术后预防性放射线碘治疗总体预后良好，若术前即出现甲状腺外侵犯，则预后较差。本研究中，PTMC患者术前通过超声检查，临床病理情况和前述研究等基本相符。以往对PTMC多主张保守治疗，但疗效有限。因此，目前多主张积极手术治疗。而老年患者多合并有一定的基础疾病如高血压、糖尿病等，对麻醉和手术的耐受性降低，手术的风险也加大。因此，本研究在改进围术期管理，个体化选择麻醉方案基础上，减少围术期应激对患者血压，血流动力学等的影响，配合有效的小切口术式对老年甲状腺患者进行治疗，效果较为明显。

快速康复外科（FTS）具体措施包括最适宜的麻醉方法、微创技术、优良的术后镇痛、术后早期进食、早期下床活动及积极康复锻炼等[5-6]。WETSCH[7]和BASSE[8]等研究证实，术前健康教育、术中保温、采用腹腔镜微创术、限制输液量以及患者术后早期下床活动等可有效降低手术应激反应水平、减少术后并发症。在本研究中，两组患者术中出血量和手术时间没有明显差别，但和传统组比较，对照组患者的应激表现较少，没有明显的伤口渗血及并发症，术后康复快速，术后住院时间较短，住院费用减少，没有再次返院患者。结果表明FTS理念在甲状腺外科应用空间广阔，对老年PTMC患者的临床治疗有明显优势。但笔者在此指出，FTS的有效施行仍和医疗单位整体水平，医务人员对FTS的认同和协作配合，患者及家属的经济水平，知识层次等存在一定的关系，而FTS方案和传统方案对患者应激反应及术后并发症影响方面仍有待进一步深入研究。

综上所述，FTS减轻了社会和患者的经济负担，增加了患者满意度，优化了医疗资源配置，提供了更优质的医疗服务。在甲状腺外科的应用空间广阔，对老年PTMC患者展现出明显的优势。

[1]王深明,常光其,郑小新,等.甲状腺微小癌110例临床漏诊原因及对策[J].中华普通外科杂志,2002,17(7):427-429.

[2]符德元,魏金丽,祝玉祥,等.甲状腺乳头状微小癌术后复发的相关因素分析[J].中国现代普通外科进展,2010,13(12):970-973.

[3]陈旭,黄东航,林强,等.甲状腺微小癌手术方式探讨[J].中国普通外科杂志,2010,19(11):1177-1178.

[4]赵刚,陈喆,吴泽宇,等.无淋巴结转移的甲状腺微小乳头状癌预后因素分析[J].实用医学杂志,2012,28(19):248-3250.

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[6]KEHLET H,WILMORE DW.Multimodal strategies to improve surgical outcome[J].Am J Surg,2002,183(6):630-641.

[7]WETSCH WA,PIRCHER I,LEDERER W,et al.Preoperative stress and anxiety in day-care patients and inpatients undergoing fast-track surgery[J].Br J Anaesth,2009,103(2):199-205.

[8]BASSE L,JAKOBSEN DH,BARDRAM L,et al.Functional recovery after open versus laparoscopic colonic resection:a randomized,blinded study[J].Ann Surg,2005,241(3):416-423.

Clinical application of Fast Track Surgery Concept in surgical treatment of elderly papillary thyroid microcarcinoma patients

Cai-hui LI,Li-zhong WU,Xiang-ji WU
(Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery,Qionghai People's Hospital, Qionghai,Hainan 571400,P.R.China)

【Objective】To explore the safety and clinical value of the fast track surgery concept in surgical treatment of elderly papillary thyroid microcarcinoma patients.【Methods】A total of 70 patients were divided into FTS group and control group.Patients in FTS group were treated by the concept of fast track surgery while patients treated by the traditional treatment as control group.Bleeding during operation,operation time and postoperative recovery quality were compared between the two groups.【Results】Compared with control group,postoperative recovery,hospital stay of patients in FTS group were shorter(P＜0.05).【Conclusion】Fast track surgery concept in perioperative period of thyroid surgery can promote patient safety,and rapid recovery,especially extends advantage in elderly patients.

papillary thyroid microcarcinoma,PTMC;elderly patients;fast track surgery,FTS

R459.4

B

1005-8982（2015）31-0102-03

2015-02-17