胸腔镜在肺癌诊疗中的应用

禹德富(综述)，李畅波(审校)

(广西医科大学第七附属医院 梧州市工人医院胸心外科，广西 梧州 543000)



胸腔镜在肺癌诊疗中的应用

禹德富※(综述)，李畅波(审校)

(广西医科大学第七附属医院 梧州市工人医院胸心外科，广西 梧州 543000)

摘要：近年来，电视胸腔镜手术(VATS)在肺癌的诊断及治疗方面应用越来越广泛。由于创伤小、术后恢复快、患者痛苦相对较小，VATS被越来越多的患者所选择。VATS的应用对提高治疗效果及治疗的安全性、延长患者生存期及提高生活质量均具有积极意义。随着手术技术的不断提高，VATS在肺癌的早期诊断、TNM分期、肺癌的手术治疗以及肺癌综合治疗等方面的作用越来越重要。

关键词：胸腔镜；电视胸腔镜手术；肺癌；微创手术

近年来，肺癌的发病率明显增高，到20世纪90年代，肺癌已成为恶性肿瘤中的头号杀手；据统计，世界上许多国家大城市中肺癌的发病率居男性恶性肿瘤的首位；而我国肺癌的发病率增加更为明显，北京、上海、天津等城市中的肺癌发病率和病死率居恶性肿瘤的首位，因而肺癌的临床诊疗就越发显得重要；相对传统的开胸手术而言，电视胸腔镜手术(video asslsted thoracic operation，VATS)具有创伤小、痛苦轻、恢复快、住院周期短、符合美容要求等优点；随着经验的积累及手术技术的提高，目前VATS已经成为肺癌诊疗的主要方法之一，VATS的应用，显著提高了肺癌的诊疗水平[1]。现重点综述VATS在肺癌诊疗各个环节中的重要作用。

1VATS在肺结节诊断中的作用

肺癌早期常表现为影像学上的孤立性肺结节(solitary pulmonary nodule，SPN)，SPN一般是指肺内单发直径≤3 cm的圆或类圆形病灶，其不伴有肺炎、肺不张、纵隔淋巴结肿大及胸腔积液等其他病变；SPN中良性病变占50%~70%，恶性病变占35%~50%[2]。随着影像学检查技术手段的提高，CT、正电子发射计算机断层显像/X线计算机体层成像(positron emission tomography/computed tomography,PET-CT)对SPN的诊断率有了明显提高，但仍然存在一定的误诊率[3]。目前病理学检查仍是诊断SPN良、恶性的唯一金标准。因此，认为影像学检查(如高分辨CT、PET-CT等)结合患者病史资料可作为SPN初步诊断的依据，而肿物切除或者组织活检行病理学检查应作为最终明确诊断的关键手段。肿物切除或活检行病理学检查的方法很多，以往常用的有开胸手术切除肿物、支气管镜活检、穿刺活检等;传统的开胸手术创伤大，患者不容易接受；支气管镜活检及穿刺活检的阳性率不很令人满意，而且穿刺活检还有发生血、气胸及肿瘤种植的危险[4]。VATS是一种微创外科技术，具有创伤小、并发症少、术后恢复快的特点，对SPN的诊断具有明显优势，在肺癌的早期诊断和治疗方面起重要作用[5]。近年来，SPN早期即行VATS探查已成为一种共识[6]。VATS用于SPN不仅是一种诊断手段，同时也是一种治疗方法，而其最关键的是手术中肿物的定位;一般常用的定位方法有①直视法：单肺通气至患侧肺完全萎陷后，肺表面胸膜呈灰白色处或凹陷处即为肿物部位；②触碰法：单肺通气至患侧肺完全萎陷后，用卵圆钳、腔镜肺钳或者手指轻压、滑触肺表面，有硬实感的地方即肿物部位，如钳夹到肿物，则硬实感会更加明显[7]。另外，还有CT引导下定位及注射放射性物质定位等方法，但是都有一定的局限性。钱根年等[8]报道，采用计算机辅助导航系统对肺部小结节进行定位相对较准确；准确找到肿物部位后，用腔镜手术切割闭合器行肿物部位楔形切除后即送快速冰冻病理检查；如病理结果为良性则结束手术，如果病理结果为恶性，则行VATS肺叶切除加纵隔淋巴结清扫术。目前VATS肺癌根治性手术疗效确切，其5年生存率和传统开胸手术相比差异无统计学意义，且VATS肺癌根治性手术的并发症发生率明显低于传统开胸手术[9-10]。因此，VATS在SPN患者的早期准确诊断以及规范治疗有非常重要的应用价值，应该将VATS作为SPN的标准或主要诊治手段。

2VATS在肺癌分期中的作用

肺癌是全球病死率最高的恶性肿瘤，而且其预后很差；在美国，肺癌总体5年生存率约为15%，而我国只有10%左右，且其发病率在世界大多数国家仍在持续上升[11]。制订正确有效的治疗方案及准确评估预后情况皆有赖于正确的肺癌临床分期、组织学分型及细胞分化程度。目前国际通用的肺癌分期还是TNM分期，其中的T、M分期常可通过CT、PET-CT等影像学检查确定，而在肺癌的纵隔淋巴结(N)分期方面，CT、PET-CT的准确度不是非常令人满意[12]。纵隔镜手术通常被认为是肺癌纵隔淋巴结分期的金标准，经颈部行纵隔镜手术可对1、2L、2R、4L、4R以及隆突前第7组淋巴结进行活检，但其不能达到3A、3P、5、6以及隆突后7、8、9组淋巴结；对5、6组淋巴结活检需要实施前纵隔切开术，扩大的纵隔镜检查术可取代前纵隔切开术对5、6组淋巴结进行活检；经支气管镜针吸活检、气管镜超声引导针吸活检、食管镜超声引导针吸活检等能对纵隔镜检查起到很好的补充，但是仍然存在一定的局限性，且存在一定的准确度偏差及假阴性率[13]。VATS可以作为纵隔镜的补充，取代前纵隔切开术以探查主动脉窗淋巴结及明确下纵隔淋巴结分期，对于胸腔积液的病理学诊断以及胸膜转移的判断有重要作用[14]。

3VATS下的肺癌部分切除术

因肺癌部分切除术后的复发率偏高，影响肺癌患者的长期生存，所以肺癌的部分切除被认为是一种非根治性手术。目前VATS下的肺癌部分切除术仅适用于部分心肺功能不良、高龄、不能耐受肺叶切除术或开胸手术的非小细胞肺癌Ⅰa期患者[15]。研究表明，高龄非小细胞肺癌Ⅰa期肺癌患者行肺癌部分切除术与肺叶切除手术的生存率相似[16]。因而，有学者建议对此类肺癌患者行VATS肺癌部分切除术，认为其优势在于能尽可能保留更多的肺功能，能降低患者病死率，且能增加患者后续手术切除肺部肿瘤的可能性；特别是对于那些合并有多种基础病，一般情况差而不能耐受肺叶切除手术或开胸手术的患者，VATS肺癌部分切除术无疑是一种很好的选择[17-18]。

4VATS下的肺癌根治术

随着胸腔镜手术器械的发展、VATS操作技术的成熟，VATS在肺癌诊疗中的应用越来越广泛。文献报道，VATS下行标准的肺癌根治术(包括患肺肺叶切除术加系统淋巴结清扫术)是完全可行的[19-21]。VATS肺癌根治术与常规开胸肺癌根治术比较，术后5年生存率差异无统计学意义[19,22-24]；但VATS肺癌根治术安全、可靠、创伤小、手术后恢复快，早期疗效优于开胸肺癌根治术[25-27]，所以，VATS肺癌根治术可能会成为非小细胞肺癌患者手术治疗的更好选择。VATS肺癌根治术的病例选择①分期比较早的(如Ⅰ期) 周围型肺癌；②CT 提示叶裂发育比较好的肺癌；③肿物一般不要过大(一般<5 cm)；④肺门区、纵隔淋巴结无明显增大、融合，局部病灶无明显周围浸润；⑤中央型肺癌，支气管镜显示距隆突≥2 cm[19]。随着VATS技术的日益提高，VATS肺癌根治术的手术适应证逐渐放宽。近年来，国内外越来越多的学者将VATS肺癌根治术应用于早期肺癌的治疗，并且取得了良好的治疗效果。美国国家综合癌症网的肺癌诊治指南中已经将VATS肺癌根治术正式推荐为早期非小细胞肺癌的根治性手术方式[28]。

5VATS在肺癌综合治疗中的应用

VATS在肺癌诊疗中的应用，除了上述以外，其在肺癌综合治疗中的应用也非常广泛。目前，在VATS直视下，通过CT或超声的引导，能完成微波消融、射频消融、激光消融、光动力疗法、氩氦刀冷冻消融、放射粒子植入等肺癌综合治疗手段[29]。

6小结

目前，VATS在胸外科手术中的应用越来越普遍，已经成为一种常规手术方式而被广泛应用于各种胸外科疾病的诊疗。作为一种微创手术方式，VATS具有安全、有效、创伤小、术后恢复快、符合美容要求等突出特点，越来越受到患者及医务人员的重视。相信随着社会的发展、科技的进步、医疗设备、医疗技术的发展以及VATS操作技术水平的日益提高，VATS在肺癌诊疗中的适用范围将越来越广泛，将在很多领域逐渐取代传统的开胸手术。

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Study on the Application of VATS in the Diagnosis and Treatment of Lung Cancer

YUDe-fu，LIChang-bo.

(DepartmentofCardio-ThoracicSurgery,theSeventhAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,WuzhouWorker′sHospital,Wuzhou543000，China)

Abstract：In recent years,video-assisted thoracoscopic surgery(VATS) has been widely used in the diagnosis and treatment of lung cancer.Due to its advantages of less invasive,faster in postoperative recovery and relatively less suffering,VATS is preferred by more and more patients now.Application of VATS has positive significance in improving the curative effect and security of treatment,prolonging patients′s survival period and improving their life quality.With the continuous improvement of surgical techniques,VATS is playing a more and more important role in the early diagnosis,TNM staging,surgery and comprehensive therapy for lung cacer.

Key words：Thoracoscopy; Video asslsted thoracic operation; Lung cancer; Minimally invasive surgery

收稿日期：2014-05-27修回日期：2014-09-08编辑：郑雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.07.052

中图分类号：R615

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)07-1285-02