cIMT、Hcy检测在高血压病情评估及并发症预测中的应用价值

李　静，余　帆(综述)，徐彤彤(审校)

(桂林医学院附属医院特需病区，广西 桂林 541001)



cIMT、Hcy检测在高血压病情评估及并发症预测中的应用价值

李静△，余帆(综述)，徐彤彤※(审校)

(桂林医学院附属医院特需病区，广西 桂林 541001)

摘要：高血压是以动脉血压持续升高为主要表现的慢性疾病，是动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)、脑卒中等多种心、脑血管疾病的重要危险因素。近年我国高血压患病率呈上升趋势，全国高血压患者已超3亿。颈动脉内膜中层厚度(cIMT)是检测动脉粥样硬化的无创性指标且与高血压危险分层密切相关，同型半胱氨酸(Hcy)通过损伤血管内皮细胞、诱导血栓形成、促进平滑肌增生等途径导致高血压病情进展并引起相应靶器官损伤。大量研究表明临床检测cIMT、Hcy对高血压病情评估及并发症预测十分重要。

关键词：高血压； 颈动脉内膜中层厚度；同型半胱氨酸

随着我国人口逐步进入老龄化，高血压患病率逐年上升，如病情得不到及时控制可对心、脑、肾等诸多器官造成严重损害[1]。上述器官受损的共同机制为动脉粥样硬化，故高血压的治疗除控制血压外更应注重防治动脉粥样硬化。颈动脉内膜中层厚度(carotid intima media thickness,cIMT)是预测高血压患者冠状动脉和其他血管病变的无创性指标，可在发生动脉粥样硬化前反映血管内皮功能；同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)是甲硫氨酸转甲基后的代谢产物，通过损伤血管内皮细胞及促进血管平滑肌细胞增生等途径促进血管硬化。临床检测以上两种指标可了解高血压患者血管功能，在管壁出现粥样斑块前通过饮食调节及药物治疗及时阻止血管功能进一步减退，延缓高血压病情发展和并发症发生。现就临床检测cIMT、Hcy对高血压病情评估及并发症预测的意义进行综述。

1CIMT

颈动脉为人体中动脉，其位置表浅易于测量，可准确地反映冠状动脉及全身动脉系统情况。作为血管功能检测指标之一，高频超声测量cIMT具有无创、精确度高和分辨率强等优点，与应用病理学技术测量cIMT相比两者差异微小[2]。cIMT 的突出特点为可在动脉内膜出现局限性斑块前反映血管内皮功能改变，且cIMT增厚的颈动脉更易产生粥样斑块。长期高血压引起血管内膜损伤、内膜细胞连续性中断，内皮下组织暴露引起血小板聚集形成附壁血栓。内膜功能受损导致内皮素生成过多进一步加重血管内膜损伤，加速高血压病情进展[3]。内皮依赖性血管舒张功能可用血管内径扩张比值评估，研究者应用超声检测高血压患者cIMT和血管内径扩张比值后发现两者存在负相关，提示cIMT可在血管壁发生形态变化前反映内皮依赖性舒张功能[4]。

1.1临床检测cIMT对高血压病情评估的意义2003年欧洲高血压指南将cIMT作为评价靶器官损害的重要标志，2010年中国高血压防治指南指出cIMT增加及斑块形成是高血压亚临床靶器官损害的表现，故重视cIMT的动态变化对高血压病情评估十分重要。研究表明，与正常人群相比高血压患者cIMT明显增加，且cIMT与高血压分级呈正相关[5]。当收缩压>120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、脉压>36 mmHg时cIMT开始增厚，随收缩压增至140 mmHg时cIMT 加速增厚且更易产生斑块[6]。除收缩压和脉压外，脉压指数也是血管硬化的指标，能综合反映血管动态顺应性和固有顺应性，对心血管事件的预测价值高于收缩压、舒张压及脉压。研究发现，cIMT除反映血压及脉压水平外，与脉压指数间也存在显著正相关[7]。

作为反映血管功能的灵敏指标，cIMT不仅能反映高血压患者血压升高的程度，也能反映正常高值血压者血管内皮功能。据研究：未达到高血压诊断标准的正常高值血压者，其血压升高程度与cIMT呈正相关，其血管内皮功能与cIMT呈负相关[8]。除评估血管内皮细胞损伤程度外，cIMT也可反映心率快慢。高血压患者因交感神经兴奋性增强引起心率加快，心率加快又增大动脉壁所受压力进而促进动脉粥样硬化的发生，对高血压患者心率与cIMT进行统计分析后发现cIMT 与心率呈显著正相关[9]。故临床检测高血压患者cIMT对避免因交感神经过度兴奋导致的靶器官损害有一定意义。

1.2临床检测cIMT对高血压并发症预测的意义临床检测cIMT可在冠状动脉出现粥样硬化前反映冠状动脉内皮受损程度，且cIMT大小与冠状动脉造影所示的血管病变情况具有高度一致性[10]，对冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的预测具有重要意义。长期高血压可引起心室肥厚和血管顺应性减退，若不及时治疗将导致冠状动脉储备能力不足引起心肌缺血，对cIMT已增高的单纯高血压患者行心电图检查，虽未患冠心病，但其心电图已表现ST段压低[11]。进一步对未患冠心病的高血压患者监测动态心电图发现，出现ST段压低的患者cIMT显著高于未出现ST段压低的患者，提示cIMT对预测高血压患者冠心病的发生具有一定价值[12]。

高血压是脑卒中及腔隙性脑梗死等疾病的独立危险因素，约80%的脑血管意外与高血压病史有关[13]。高血压引起血管壁粥样斑块形成，斑块在血流的冲击作用下破裂并激活凝血系统，导致多种脑血管疾病发生。由于颈动脉供应全脑血流量的70%～85%，故cIMT增厚是高血压患者脑卒中、腔隙性脑梗死等并发症的危险因子[14]。对脑梗死患者及健康体检者行cIMT检测，发现脑梗死患者cIMT远较体检者高，且cIMT与梗死范围呈正相关[15]。近期研究发现[16]，cIMT可用于识别高血压合并缺血性脑卒中的不同亚型，与腔隙性脑梗死相比，非腔隙性脑梗死其cIMT增高更明显，cIMT每增加0.1 mm，非腔隙性脑梗死发生率增加26%。故早期检测cIMT可及时发现脑梗死、脑卒中等缺血性脑病的高危人群，有利于降低高血压患者的病死率及致残率。

2Hcy

Hcy又称高半胱氨酸，是人体非必需氨基酸的一种，为甲硫氨酸转甲基后的代谢产物。人体内Hcy以3种形式存在：Hcy、Hcy二硫化物、胱氨酸-Hcy。血浆中约70% Hcy以二硫键与白蛋白结合，约30% Hcy以游离态存在，血浆Hcy指3种 Hcy形式之和。正常血浆Hcy水平为5～15 μmol/L，当Hcy≥10 μmol/L则为高Hcy血症[17]。

2.1临床检测Hcy对高血压病情评估的意义随着“H型高血压” 概念提出，Hcy与高血压的关系越来越受到人们的重视，《中国高血压防治指南2010》将血浆Hcy≥10.0 μmol/L作为新的心血管危险因素纳入高血压危险分层中。研究表明,血浆Hcy水平升高是高血压的独立危险因子[18]，其促进高血压病情进展的机制为：①损伤血管内膜：基质金属蛋白酶9可分解细胞外基质成分引起血管内膜损伤[19]，内源性血管舒张因子一氧化氮可降低其对血管内膜的损伤所用。血清Hcy水平增高抑制了一氧化氮的合成及生物活性，从而解除一氧化氮对基质金属蛋白酶9的抑制作用，造成血管内膜损伤[20]。②刺激血管平滑肌细胞增殖：Hcy可直接增强血管平滑肌细胞内信使RNA和fos癌基因的表达，诱导平滑肌细胞从静止期进入分裂期。此外，Hcy可刺激血管内皮细胞分泌多种炎性因子，诱导血管平滑肌细胞进行有丝分裂。血管内膜受损及平滑肌细胞过度增殖最终导致动脉管壁增厚、弹性降低，血压升高。

对我国六座城市高血压人群血浆Hcy水平的数据研究显示，目前我国成年高血压患者伴有高Hcy血症的比例在男性中占91%，女性中占60%。血浆Hcy水平>18 μmol/L时，健康人患高血压的危险性将增加3倍[21]。一项关于Hcy与血压关系的横断面调查发现[17]，在排除年龄、体质量、吸烟等危险因素干扰后，Hcy每升高5 μmol/L，男、女性血压升高分别为0.5～0.7 mmHg和0.7～1.2 mmHg。Xun等[22]对4400名美国青少年作了20年随访观察后发现，控制青少年血浆Hcy水平在正常范围可明显降低其今后高血压的发病率。在以单纯收缩期高血压为主要类型的老年人群中，Hcy水平不仅反映收缩压水平，而且与血压昼夜节律密切相关[23]。

2.2临床检测血浆Hcy水平对高血压并发症预测的意义国外学者对高血压人群进行大样本流行病学研究发现[24]，伴Hcy水平增高的高血压患者其心血管事件发生率较单纯高血压患者高5倍。另一项对高血压人群的前瞻性荟萃分析在校正年龄、性别、高胆固醇等危险因素后，Hcy水平每升高3 μmol/L 脑卒中及冠心病的患病率分别增加19%与11%[25]。故密切监测血浆Hcy水平对高血压患者心、脑血管并发症的预防有重要意义。

研究表明，H型高血压患者更易发生冠心病[26-27]，其过高的血压水平和Hcy水平联合作用于血管壁，通过氧化低密度脂蛋白和降低抗凝血酶活性等途径增加冠状动脉粥样硬化的风险[28]。动物实验表明，Hcy可增加血管平滑肌细胞内超氧化物歧化酶和过氧化氢酶水平，通过加重血管平滑肌细胞的氧化损伤导致动脉粥样硬化[29]。以往报道认为高敏C反应蛋白(high-sensitivity C-reactive protein,hs-CRP)是冠心病的独立危险因素，但hs-CRP是炎症反应的急性时相反应蛋白，其特异性远较Hcy差。目前研究表明，Hcy对高血压患者冠心病的预测作用远大于hs-CRP[30]。

此外，高Hcy血症和高血压对脑损伤起协同作用，H型高血压更是我国脑卒中发病的最重要诱因。对我国1993～2008年近20万高血压人群调查发现，高Hcy水平可增加脑卒中的患病率[31]。研究表明，老年高血压患者的血浆Hcy水平升高可削弱认知能力，在补充叶酸和维生素B12后认知能力并没有得到改善[32]。Firbank等[33]对80例老年高血压患者进行两年随访观察发现，H型高血压患者比Hcy水平正常的高血压患者更易发生脑萎缩，且血浆Hcy水平与白质萎缩率、海马基线体积和海马萎缩率相关，与全球灰质萎缩无关。关于Hcy更易损害哪些脑组织及其对脑组织的损伤作用与缺乏维生素B和叶酸是否有关仍需进行更多研究。

3小结

高血压是以动脉血压持续升高为主要临床表现的心血管综合征，其治疗的主要目的是延缓心、脑血管等靶器官损害，最大限度地降低致残率及病死率。从患高血压到最终发生心、脑血管事件的整个疾病发展过程中，动脉粥样硬化是极其重要的中间环节，故防治动脉粥样硬化对延缓高血压病情进展及并发症发生十分重要。cIMT和Hcy与动脉粥样硬化密切相关，且临床检测相对简便、易于推广。此外，Hcy与cIMT具有较高依从性，cIMT随Hcy水平升高而增加[34]，若能联合检测cIMT、Hcy及其他传统高血压危险因子(血脂、血糖等)将对高血压病情评估及并发症预测产生巨大帮助，具有广阔前景。

参考文献

[1]中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010[J].中华高血压杂志,2011,19(8):701-743.

[2]马丽娜,冯明,刘慧珍.老年高血压患者颈动脉内膜中层厚度与心血管危险因素关系[J].实用老年医学,2010,24(1):43-47.

[3]王娓娓,张红苗.银丹心脑通胶囊与老年高血压患者IMT、ET关系的临床观察[J].中国中医基础医学杂志,2012,18(9):1005-1007.

[4]杨艳丽.原发性高血压患者颈动脉内膜中层厚度与血管内皮功能相关性的超声研究[J].中国医学工程,2011,19(11):10-12.

[5]伍智玲.高血压患者颈动脉粥样斑块超声检查临床价值[J].中国医学工程,2010,18(2):139-140.

[6]Polak JF,Pencina MJ,Meisner A,etal.Associations of carotid artery intima-media thickness(IMT)with risk factors and prevalent cardiovascular disease:comparison of mean common carotid artery IMT with maximum internal carotid artery IMT[J].J Ultrasound Med,2010,29(12):1759-1768.

[7]张海洋,庞晓.高血压患者的脉压、脉压指数与颈动脉结构的关系[J].中国老年学杂志,2013,33(2):395-396.

[8]Giannotti G,Doerries C,Mocharia PS,etal.Imparired endothlial rapair capacity of early endothelial progenitor cells in prehypertinsion:relation toendothelia dysfunction[J].Am J Hypertinsion,2010,55(6):1389-1397.

[9]秦磊,张小琴,郑雪梅,等.静息心率与高血压颈动脉内膜厚度的相关性[J].临床心电学杂志,2011,20(1):27-29.

[10]涂昌,潘伟彪,兰军,等.冠心病患者颈动脉内膜-中层厚度及微量白蛋白尿与冠状动脉病变的关系[J].中国医药导报,2013,10(4):65-67.

[11]Uen S,Baulmann J,Dusing R,etal.ST-segment depression in hypertensive patients is linked to elevations in blood pressure,pulse pressure and double product by 24-h Cardiotens monitoring[J].J Hypertens,2003,21(5):977-983.

[12]谭红愉,陈楚霜,廖海星.高血压病患者颈动脉斑块形成与动态心电图缺血性改变的相关性研究[J].医学信息,2010,5(6):1349-1350.

[13]黎娜,范书英,王勇.脑卒中与高血压的研究进展[J].中国全科医学,2012,15(12B):4151-4152.

[14]丘岳.彩超在脑梗死患者颈动脉粥样硬化临床诊断中的应用[J].中国医药指南,2011,9(25):245-247.

[15]吴云,李彩霞.超声检测颈动脉内-中膜厚度、斑块对脑梗死的预测价值[J].中国老年学杂志,2013,33(16):3869-3871.

[16]冯青芝,马建军.颈动脉内膜中层厚度与脑梗死[J].中华实用诊断与治疗杂志,2010,24(3):209-210.

[17]Lim U,Cassano PA.Homocysteine and blood pressure in the Third National Health and Nutrition Examination Survery,1988-1994[J].AM J Epidemiol,2002,156(12):1105-1113.

[18]Lu H,Lu ZH,Li PG,etal.Elevated homocysteine and hypertension in Xinjiang Province,China[J].Ethn Dis,2010,20(1):7-10.

[19]刘怀荣,姚成立,杨轶州,等.伴高同型半胱氨酸血症高血压患者动脉弹性与血清基质金属蛋白酶9水平的相关性[J].中华高血压杂志,2012,20(10):971-974.

[20]于立妍,王华亭,宋辉,等.H型高血压患者颈动脉粥样硬化程度与血栓弹力图及危险因素的相关性[J].中华高血压杂志,2011,19(12):1163-1168.

[21]Fan FF,Huo Y,Wang X,etal.Effect of enalapril on plasma homocysteine levels in patients with essential hypertension[J].J Zhejiang Univ Sci B,2010,11(8):583-591.

[22]Xun P,Liu K,Loria CM,etal.Folate intake and incidence of hypertension among American young adults:a 20-y follow-up study[J].Am J Clin Nutr,2012,95(5):1023-1030.

[23]孙俐俐,王丽娜,段丽敏,等.老年高血压患者昼夜节律与同型半胱氨酸水平的关系研究[J].中外医疗,2012,31(5):11-12.

[24]Clarke R,Halsey J,Bennett D,etal.Homocysteine and vascular disease:review of published results of the homocysteine-lowering trials[J].J Inherit Metab Dis,2011,34(1):83-91.

[25]Veeranna V,Zalawadiya S K,Niraj A,etal.Homocysteine and reclassification of cardiovascular disease risk[J].J Am Coll Cardiol,2011,58(10):1025-1033.

[26]孙飞,马向红,李广平,等.血浆同型半胱氨酸水平对原发性高血压患者发生冠心病的预测价值[J].中国全科医学,2012,15(5A):1469-1471.

[27]张化勇,杨帆,魏经汉,等.血清同型半胱氨酸与冠心病的相关性研究[J].中国循证心血管医学杂志,2012,4(1):46-48.

[28]费凤英,王金金,祝新华.血浆同型半胱氨酸与原发性高血压关系的研究[J].医学信息,2010,23(5):1233-1234.

[29]李燕,张春来,卢峰,等.高同型半胱氨酸血症对平滑肌细胞的氧化损伤[J].首都医科大学学报,2012,33(2):251-254.

[30]薄涛.高同型半胱氨酸血症与高血压及冠心病相关分析[J].慢性病学杂志,2010,12(5):425-426.

[31]Cui H,Wang F,Fan L,etal.Association factors of target organ damage:analysis of 17,682 elderly hypertensive patients in China[J].Chin Med J,2011,124(22):3676-3681.

[32]Narayan S K,Saxby BK,Firbank MJ,etal.Plasma homocysteine and cognitive decline in older hypertensive subjects[J].Int Psychogeriatr,2011,23(10):1607-1615.

[33]Firbank MJ,Narayan SK,Saxby BK,etal.Homocysteine is associated with hippocampal and white matter atrophy in older subjects with mild hypertension[J].Int Psychogeriatr,2010,22(5):804-

811.

[34]Sen S,Reddy PL,Grewal RP,etal.Hyperhomocysteinemia is associated with aortic atheroma progression in Stroke/TIA patients[J].Front Neurol,2010(1):131.

The Application of cIMT and Hcy in the Evaluation of Hypertension and the Prediction of Complications

LIJing,YUFan,XUTong-tong.

(DepartmentofSpecialUnites,AffiliatedHospitalofGuilinMedicalCollege,Guilin541001,China)

Abstract:Hypertension is an artery blood pressure rising as the main performance of chronic disease,it is an important risk factor of atherosclerosis,coronary heart disease,stroke and other kinds of heart,brain and vascular diseases.Recently the incidence of hypertension is rising in our country.The number of hypertensive patients is more than 300 million.Carotid intima media thickness(cIMT)is a noninvasive indicator for testing the atherosclerosis.It is also closely related with hypertension risk classification.High serum homocysteine(Hcy)is an independent risk factor for hypertension.It leads to high blood pressure and corresponds target organ complications by injuring the vascular endothelial cells,promoting intravascular thrombosis,and causing vascular smooth muscle hyperplasia.There are many researches show that it is very important to test cIMT and Hcy on hypertensive patients for disease assessment and the prediction of complications.

Key words：Hypertension; Carotid intima media thickness; Homocysteine

收稿日期：2014-07-28修回日期：2014-10-25编辑：楼立理

基金项目：广西医疗卫生适宜技术研究与开发课题(S201316-03)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.07.047

中图分类号R544.11

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)07-1273-03