医学生实践能力培养的探讨

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医学生实践能力培养的探讨

张金荣，韩东亮

(河北医科大学 附属哈励逊国际和平医院，河北 衡水053000)

摘要：医学是一门理论性和实践性极强的学科，临床教学必须以实践为基础，实践是临床教学质量的重要保证。临床教学是医学生成为临床医师，培养其临床实践能力的必要阶段，而在现今教学中，实践仍是薄弱环节。本文在分析实践教学现状的基础上，阐述了促进实践教学改革的几个措施。

关键词：实践能力；培养；临床教学；探讨

医学是一门理论性和实践性极强的学科，临床教学是培养医学生临床实践能力，适应素质教育，培养高素质、高标准复合型医学专业人才，成为一名合格临床医师必要阶段。随着现代医学和科技生产力的飞速发展，我国医疗体制和医师培养制度进一步改革，对医学生综合能力的要求越来越高，对医学高等院校和临床教学医院教学工作提出了更高要求。如何发展和提高医学生临床实践能力已成为各级教学医院在临床教学中亟待解决的问题。

1医学生实践能力培养的内涵

医学生的临床实践能力在医学教育发展不同时期，根据人才培养目标而定义的。对于我国目前临床教学临床实践能力的培养目标，不外乎两个方面，一是“动脑”，二是“动手”。“动脑”是指医学生临床思维能力的培养。临床思维是指在临床工作中培养对于疾病的诊断、治疗、愈后等一系列思维活动。医学生运用所掌握的基础理论知识通过病史采集、体格检查和必要的辅助检查，分析、推理而做出对疾病理性的诊断，并采取有效地治疗。学生通过不断加深对疾病的认识，从而由感性认识上升到理性认识，最后应用于临床实践工作中，临床思维能力的培养是基础理论知识在临床具体工作中实践的过程；“动手”是指临床操作能力。包括医疗文件的书写、各项基本技能和简单手术的实际操作情况。无论是临床思维能力还是临床操作能力都是基础理论知识在临床实践中的具体应用，两者紧密联系而又有内在不同，我国大部分教学医院的临床教学模式，对于医学生临床操作能力的培养大于临床思维能力的培养，忽略了两者之间的内在联系，因此加强医学生实践能力培养要从这两方面入手，同时应多注重临床思维能力的培养。

2医学生实践能力培养的意义

随着社会的发展，医学高等教育培养更具实践性，综合性、复合型人才的培养成为临床教学的重点。加强医学生实践能力培养，是现代临床医学自身发展的需要。医学生通过基础课程和临床课程四年的学习，积累大量基础知识，对于各种疾病的诊断和治疗已经有了简单的认识，这种认识具有它的单一性、独立性，缺乏系统性、综合性。在临床实习中对于较复杂病例，存在多系统疾病的病例缺少正确的判断和合理的治疗，不能形成正确的临床思维。此外在理论教学过程中实际动手操作机会少，如医疗文件的书写、问诊、查体和各项基本技能等，因此医学生实践能力的培养成为了临床教学的重中之重，通过实践能力的培养将基础理论知识与临床实践融汇贯通，培养正确临床思维，强化临床操作能力，全面提高医学生综合能力。

3医学生实践能力培养的途径和方法

临床教学的目的是使医学生将基础知识准确应用到临床实践中，培养正确的临床思维和规范的临床操作，通过带教教师教授和学生大量的临床实践逐步达到实践能力培养和提升的目的。临床医学本科教学为五年制，实践能力的传统培养模式是临床实习阶段，将临床实习作为全面巩固医学生基础理论知识、临床专业知识的重要环节，在此阶段医学生将从事大量的临床实践工作，在实践中逐步培养临床思维和操作能力，却忽视了临床见习的重要作用，本文将分别从临床见习和临床实习两个阶段讨论如何加强医学生实践能力的培养。

3.1四年级临床理论课程教学

临床见习是临床教学的重要组成部分，是临床实习的基础，主要以讲授临床理论课程为主，由于现行毕业生就业制度的改革，临近毕业的实习生面临着巨大的就业压力，大部分学生将考研当作首选[1]，把主要精力和时间用于理论知识学习，甚至放弃实验临床实习，造成实习教学质量严重下滑，但经过几年的临床教学工作发现，临床见习同时也是临床实践的基础，临床思维的形成和技能操作的训练应在见习阶段开始有计划有步骤的开展。

与理论相结合开展多形式的病例讨论和基于问题式(PBL)的学习方法。通过临床专业课程的学习，医学生积累了大量的基础知识，但如何应用到临床实践中是临床教学首要解决的问题。我国教学医院大部分将此问题集中解决于临床实习阶段，忽视了基础知识的滞后性与巩固性。见习阶段是医学生接触临床的初步阶段，此时期学生兴趣较大，学习积极性较高，应充分调动学生对临床的求知性，巩固理论知识，逐步与实践相结合，开展多形式病例讨论，通过病例教学丰富临床教学内容，是培养临床思维的重要桥梁。为此我院建立了内科、外科、妇产科、儿科典型病例库，系统疾病和相关系统结束后组织病例讨论，在病例教学过程中，教师进行启发式提问，采取分组讨论式教学，逐步引导学生思考、分析病例，培养正确的临床思维；以问题导向、师生互动为主要教学方法，以提高学生综合素质为目标的教学模式。“基于问题的学习法”，强调以学生的主动学习为主，通过以解决问题为目的的实践活动而进行直接学习。让学生先接触到真实的病人和病情，使医学生主动参与教学过程，改灌输式教学法为启发式教学法，提前将思考内容交给医学生，每节课核心内容都适时展开提问和讨论。让医学生带着疑问听课，带着兴趣思考，不仅对所学内容加深了印象，加深了理解，而且锻炼了医学生的临床思维能力。

充分利用教学资源，临床见习中增加技能操作内容。临床理论知识最终要转化为临床实践，目前紧张的医患关系和患者维护自身权利意识的增强，以病人为“实践”对象的教学方式越来越行不通；针对我国临床教学现状，临床操作能力的培养不能一味的放置于实习阶段，在见习过程中应适当增加技能操作内容，充分利用模拟教学资源。我院购置了较为完善的教学模具和设备，在见习中，充分利用学生对临床实践的好奇性、求知性，带教教师可根据课程进度开展技能方面的培训，将心肺复苏、胸膜腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、妇科基本操作都可在见习过程中对学生进行培训，要求学生人人动手、人人按标准操作，科教处在四年级入学时学生每人一册，根据《河北省医学院校临床医学专业基本操作标准和评分方法》、湖南科技出版社第四版《临床医学“三基“训练医师分册》、人民军医出版社出版的《国家执业医师、护士“三基”训练丛书—临床医学分册》、科学技术出版社出版的《护理技术操作手册》整理印制的《“三基”训练手册》，通过四年级基本技能培训能够取得既加深理论知识又加强临床操作的良好效果。

循序渐进引导式教学。学生从课堂教学进入临床教学工作中，经常会出现学生头脑中灌满了各类医学知识，但缺乏相应的临床实践经验，遇到病人束手无策的现象。针对这种情况，要充分发挥脱产教师在见习教学中的作用，要求脱产教师在见习教学过程中，拿出一部分时间，采取渐进式、分析式的教学模式，采取还原临床实践、剖析临床思维方法的过程，让学生身临其境地去思考如何做出临床诊断，并进行批判性评价，锻炼了学生的临床思维能力，有助于学生从书本走进临床，在一定程度上减少了学生进入临床实习时诊治患者时的紧张和盲目。

3.2五年级临床实践能力培养

五年级临床实习是实践能力培养的重要阶段，临床上大量的知识和经验，必须在临床实践中获得和掌握，必须参加大量的临床实践工作，在实践中不断增长自己的能力，培养正确的临床思维和熟练的技能操作。

不断强化科室、教师的教学意识，提高教师带教水平。实习带教教师不但要有扎实的理论基础、丰富的临床经验和高水平的临床技能，还要有强烈的教学意识，热心临床教学工作。临床教师是临床实践数学的主体，在临床教学中，不仅要教会学生的基本操作和锻炼临床思维能力，更要教会学生获取知识的方法，将重点由“教”向“学”转化，让学生主动投入教学实践中。增强科室教学意识，每个科室有一名教学主任和教学干事全面负责临床教学工作，组织教学查房、教学讲座、病例讨论、评教评学等活动。

以学生为主体开展教学工作。在实际的临床实习中医学生更多的是盲目跟随上级医师从事临床工作，动手机会少，因此临床教师应争取给学生更多的机会深入病房，使学生通过教师的讲解和实际观察了解疾病的临床表现和诊治方法。让学生多接触病人，在可能的情况下，亲自动手操作，熟悉、掌握处理常见病的基本技能，提高学生的独立思维，综合判断能力。带教教师要把培养学生临床思维能力放在重要位置，让学生学会从多角度、多层面、多方位来分析病情，养成科学的临床思维习惯。启发学生将所学到的知识运用到临床实际中，锻炼学生独立分析和解决问题的能力。

在临床实习阶段，为保证学生临床实习教学质量，科教处加强五年级实习过程管理，一是为鉴定学生管床和医疗文件书写情况，要求学生在每个科室书写1份完整的病历，包括普通病例、首次病程、病程记录、出院记录，带教教师修改、评分后存档。此外教学管理人员对每位学生出科病历进行复查，指出带教教师批改存在的问题和学生病历书写中存在的问题，并进行全院通报，起到了良好地效果，病历质量有了显著地提高。二是规范教学查房活动，教学查房是培养医学生临床思维能力的重要活动，要求科室每周组织一次以学生为主体的教学查房活动，教学管理人员不定期参加科室教学查房活动，确保教学效果。三是出科理论考试和技能考核，每科室轮转完毕组织理论和技能考核，考核内容包括独立病历书写和技能操作；科教处组织大轮出科理论和技能考核，对考核不合格者延迟出科。

4制约实践教学的主要问题

《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》等相关法律、法规的出台，更加制约了操作机会较少的医学生的实践学习机会，加大了临床实践教学的难度。虽然卫生部、教育部制定了《卫生部关于加强部属院校临床教学的暂行规定》、《医学教育临床实践管理暂行规定》等文件，在执行过程中我国高等医学教育临床实习阶段的临床教学中为达到培养目标所遵循的临床教学模式与现行《执业医师法》有冲突，如果仍按照惯例赋予实习学生准医师权力进行临床实践教学，可能会引发严重的法律问题。

毕业生就业制度的改革对临床实践教学有较大影响。大部分学生把考研当作首选，把主要精力和时间用于理论知识学习，甚至放弃实验临床实习，表现在临床实习时只看准备考研的书籍，迟到、早退、请假、脱岗现象严重，不履行实习大纲要求，临床操作考核工作不投入或敷衍了事。严重冲击了正常临床实践教学秩序，不能满足培养高素质、强能力的医学人才要求。

紧张的医患关系和患者维护自身权利意识的增强给临床带教教师带来更大的压力和责任，带教教师的自我保护意识增强，影响临床教师开展临床实践教学的积极性，使得临床教师的教学意识更加淡化，进一步导致了实习学生自己动手操作的机会减少，临床实践教学开展的效果降低。

5为弥补实践教学的各种制约，探索实践教学工作新模式

在加强临床带教教师实践教学质量控制、实习生医疗文件书写，规范出科理论考试和技能考核，认真开展评教评学各项工作，应借鉴国内外先进教学医院的做法，开展以下工作，弥补以上不足，完成医学生实践能力的培养。①培训标准化病人：标准化病人又称模拟病人。它通过临床环境的逼真模拟，以能复制的方式准确表现实际的病人，直到替代部分病人的作用，浙江大学医学院、四川大学医学中心在美国中华医学基金会的资助下，建立标准化病人的技术合作项目，弥补了临床病例不足及因特殊病人实体检查，培养医学生的临床实践技能。②利用虚拟病人：在国外为了提高医学生的操作技能、减少医疗事故，开发出一种新的手术模拟技术，由于价格问题制约着该项目在基层医院的推广。③“模拟诊疗”：借国家对全科医师培养基地建设，模拟诊室、模拟病房的建立，用较典型或较完善的病例作为诊疗对象，培养热爱临床教学事业的临床医师，临床教师以病人的身份向学生提供病情，同时又向学生提供有关的问题，学生主要以临床医生的身份模拟诊疗该“病人”，同时回答教师(病人)提出的各种问题。因这种方法不用住院病人，克服了选用住院病人对学习和考核的不利影响，可帮助实习医生确立诊疗思维程序，培养实习医生独立的工作能力。

结合我院实际，探索新的临床实践能力培养模式，克服各种制约临床实践能力培养的各种因素，要达到临床实践能力的培养目的，就需要根据实际情况来调整临床实践教学的内容和形式，探索适应现代临床医学教育的新模式。

参考文献：

[1]李雪彬，王洁，黄瑞雅.设立临床基本技能课程，加强医学生实践能力培养[J].右江医学，2012(1):110-111.

(编辑：张梦华)

关键词的写作规范

关键词◆ 每篇论文应选取反映论文主体内容的3-5个；

关键词◆应尽量从MeSH(Medical Subject Headings)中选用规范词；

收稿日期：2014-10-06

作者简介：张金荣(1965-)，男，河北枣强人，主任护师，本科，从事医学教育管理工作。

DOI:10.13555/j.cnki.c.m.e.2015.01.005

中图分类号：G642.0

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摘要◆ 关键词应排印在的下方或正文的上方。