叙事医学在耳鼻咽喉科LBL教学中的应用

宫亮+李里

【摘要】叙事医学是一种崭新的医学引入模式。该模式把医师的人文情怀与临床专业技能相结合。医生具备医术医德，还要关注患者思想，注重医患之间的沟通。叙事医学就能增强这些能力。耳鼻咽喉可因其解剖的特点，患者一般感觉到主观症状很明显，叙事医学可以更好地与患者进行沟通。叙事医学引入临床教学是非常必要的，会更好的缓解医患紧张的环境，是学生更加适应日后的临床工作。

【关键词】叙事医学；临床教学；耳鼻咽喉

中图分类号： G6 文献标识码：A 文章编号：1674-098X（2016）07（b）-0000-00

Application of narrative medicine in clinical teaching of otolaryngology

Gong liang，Li li.

（1.Department of ENT， the First Affiliated Hospital of liaoning Medical University， Jinzhou 121000， China，2.Department of Rheumatology， the First Affiliated Hospital of liaoning Medical University， Jinzhou 121000， China）

【Abstract】Narrative medicine is introducing a new medicine mode. The physicians humanistic feelings of this model combined with clinical expertise. Doctors have medical ethics， but also focus on patients of ideas， pay attention to the communication between doctor and patient. Narrative medicine can strengthen the ability. Otolaryngology is due to its anatomic characteristics of patients with general feel subjective symptoms obviously， narrative medicine can better communicate with the patient. Narrative medicine into the clinical teaching is very necessary， will alleviate doctor-patient tension environment better， is the student more adaptable to future clinical work.

【Key words】Narrative medicine； Clinical teaching； Otorhynolaryngology

在我国，当前医疗纠纷频繁发生，医患关系紧张，时常发生恶性伤医事件，如何提高从医人员的医疗专业素养呼声不绝于耳，这些逐渐让我们意识到医疗是一种注重医患关系的疗伤艺术，包括艺术和人文关怀。医生应该具备以下能力，医术医德具备的同时应该关注患者的情感，洞察医患互动，豁然于生老病死的能力，叙事医学就能增强这些能力。

叙事医学主张认真倾听患者的声音，而且可以作为一种治疗和康复手段应用于临床中。叙事医学中的叙事包括认真阅读及写作，进而对医生与患者、医生与同事（医生）、医生与社会、医生与本我（医生职业角色与非职业角色的自我）这四个基本关系进行重新认识【1】。叙事医学的主要目的是与患者共同了解病情，并且不断反思，提高医生的诊疗思维，实现职业自省，构建医生的精神及伦理生活。而且叙事医学可以为体验疾病的意义提供依据，加强医患间的了解【2】。

叙事医学的概述

叙事医学是以临床为主要基础，协调医疗技术于人文关怀，医生决定与患者自我感受的多重关系。这形成了特殊的病历形式，促使人文医学从观念倡导到制度制定及流程实施，医学人文科学不再处于不稳定的漂浮之中，而是有了规范的流程及评估方案。这种病历形式是卡蓉在临床教学改革实践中引入的叙事医学的理念和方法。医学生需进行床边叙事，并且书写一份与普通病历不同的人文病历，

听患者叙述的疾苦走进患者的世界，讲述疾苦的故事，洞悉疾苦的体会，心灵的苦难，生活的遭遇，明白疾病的意义【3】。反思，修补医学的价值和功能。从病历的格式上，它是临床标准病历以外的关于患者生活遭遇的病历，是一段临床随笔，笔记。病历书写要求使用非技术性语言，记录患者的疾病和痛苦。之后以小组内讨论的形式探讨对患者疾病痛苦的理解和各自在临床诊疗过程中的反思。主要目的是培养学生临床反思及思维的批判性，进而强化把患者作为核心，训练医者的慈悲为怀，临床医学治疗与对病人的人文关怀相结合。叙事医学模式的引入可以寻找到新的领悟，了解患者的情感改变。对患者表达处其与病魔抗争的敬佩之情，缓解患者的孤独。

叙事医学在国外的发展现状

在临床医生进行病史采集时，经常会说“你不用说了，回答我的问题就行。”打断患者的叙述。这使得当前的医疗缺乏人性温度，疏远了医患之间的关系。卡蓉首先提出建立医生与患者之间的一种医学形态，即叙事医学，主要是想通过临床叙事抵达医学认识，并首先提出了叙事医学的概念。之后，阿瑟·克莱曼提出将疾病与疾痛区分开，因为这两个词反应不同的世界，医生的世界和病人的世界。批评当下的临床路径，只看病，不看人；只有告知 没有沟通【4】。

叙事医学的结构包括从疾病的发展到个人史，家族史，社会史，症状，病因，治疗效果，转归及预后以及心理顾虑及宿命认同，患者对医生的期许，生死观及医疗观的展现。通过疾病叙事的方式可以将患者的痛苦不停留在生理层面，更深入到内心深处，例如对疾病的恐惧，焦虑，愤怒等等。叙事医学还可以涉及到患者病后的人际关系，家庭分担，未来前途等。针对接下来访谈的展开既可以是对话或访谈的形式，也可以是叙事文本。写作格式很开放。

疾病经历是十分复杂的，以往我们对疾病的认识仅停留在客观层面，对疾病主体“人”是忽视的，这样只会对疾病的全貌有所掩蔽，所形成的诊疗思维为生物学模式。标准电子病历的引入为临床医生节省了时间同时也使得对疾病个体特征隐匿化，个体的疾病变成了整体的疾病，缺乏了文字书写从而思考的过程【5】。人文病例的书写是以医生及患者双中心，一边讲故事一边找证据，目的是体现疾病苦中的人性。叙事的世界是富有人文关怀及情感的领域。医生不再是只凭技术生存，在临床诊疗工作中还增加了温情与温暖。医学中的感觉不再被忽视，而是在理性同等的高度。

叙事医学在我校耳鼻喉科学的探索

正常的LBL授课过程中，将叙事医学理论增加到临床教学中，会使学生们清楚的了解医疗这个行业是一种治病与发病的疗伤康复艺术，精湛的艺术和人文关怀同等重要。对医学生的培养要重视医技，医德，同时培养学生对于患者心理的良好掌握，善于与患者进行沟通，改善当前的医患关系。

针对耳鼻喉科的疾病解剖和生理特点，患者大多数多为黏膜疾病，每个患者的自身感觉和自我感受差别大，医生进行的客观专科检查和患者的主观感觉很可能存在差异。患者对疾病的感受可能在一定程度上决定着疾病的转归【6】。针对这一特点，在临床诊疗中，可加强对患者叙事医学的教导，让学生认真聆听患者的叙述，体会患者的痛苦。

在临床阶段实习的学生已经具备相关疾病的专业知识，常规的临床实习模式主要是集中加强学生对于疾病的病因，临床表现，诊断及治疗。所有这些都是局限于患者疾病本身的进程，并没有关系患者的自身感受。主要是看“病”而不是诊疗“人”，将二者完全区分开来。讲述叙事医学，让学生对患者产生同情。对于一个喉癌患者做气管切开，患者的术前，术后的心里身体变化，让同学书写常规和叙事医学病志，并且分成小组探讨患者的叙事纪录。通过相互交流让学生了解体会手术带来得的恐慌和焦虑，并不是仅仅为了学习如何操作。这种做法会让同学们在日后临床工作中，会更好地将气管切开后的患者身体及心理上的不适及变化展现出来，让患者接受。

总之将叙事医学引入临床教学是非常必要的，会更好的进行医患沟通，是学生更加适应日后的临床工作。

参考文献

1.Green CR.Being presentThe role of narrative medicine

inreducing the unequalburden of pain J.Pain

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2.Allan P.Practical strategies for practising narrative-based medicineJ.CanFamPhysician，2012，58（1）63-64.

3.Cynthia C.Narrative medicine and hand therapy Reflection on case examples J.HandTher，2011，242：132-138.

4.Rabow MW，Remen RN，Parmelee DX，et al.Professional formation Extending medicine slineage of service into thenextcentury

J.Acad Med，2010，85（2）：310-317.

5.Fischer MA，Harrell HE，Haley HL，et al.Between twoworldsA

Qualitative analysis of student reflection sonentering the medical profession J.J GenIntern Med，2008，237（9）：58-963.

6.刘少峰，伍丽娟，王传喜，等.耳鼻咽喉头颈外科临床实习教学探讨[J].继续医学教育，2012，126（4） ：20-22.

一定保留：

辽宁省教育科学规划课题（编号：JG12DB238）

辽宁医学院教学改革研究一般项目（YA2015036）