腹腔镜肝叶切除临床研究

茂名市人民医院普外二科(515000)李焱宁 陈 斌

手术微创化是当今国际外科学发展的一大趋势。腹腔镜技术作为微创外科的主要内容之一已应用于各种腹部外科手术，特别是近年来随着腹腔镜技术的成熟和手术器材的发展，腹腔镜肝叶切除术的实施逐渐增多，我院自2010年7月至2014年8月行腹腔镜肝切除术30例，现将相关资料及初步经验报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组30例患者中男17例，女13例，年龄31～71岁，中位年龄55岁。左肝内胆管结石22例，其中16例伴左肝外叶不同程度萎缩，伴胆囊结石4例，肝外胆管结石9例，2例合并肝外胆管结石及右肝内胆管结石。原发性肝癌6例，位于肝左外叶4例，肿瘤直径大小为4.5cm.位于肝右后叶2例。肿瘤直径为4.3cm。经B超、CT、MRI和化验检查确诊。5例肝癌患者无门静脉癌栓及肝内、远处转移。合并高血压7例，糖尿病10例，慢性支气管炎肺气肿3例。30例肝功能Child-Pugh评分均为A级。

1.2 手术方式 肝右后叶不规则切除3例，肝左外叶切除18例，肝左外叶切除+胆总管切开取石9例。

1.3 手术方法 气管插管全身麻醉，头高脚底位。肝右叶切除时向左侧斜仰卧位，肝左叶切除时向右侧斜仰卧位。建立气腹，控制腹内压12～14mmHg。采用四孔法:观察孔位于脐下缘，当病变位于左肝，行左外叶切除时，主操作孔位于右肋缘锁骨中线下5cm，助手操作孔位于右腋前线肋缘下5cm。辅位操作孔于左肋缘锁骨中线下5cm。可利用右侧的操作孔同时完成胆囊切除和胆总管探查。病变位于右肝，行右肝切除或右肝局部不规则切除时，主操作孔位于剑突下5cm，辅操作孔位于右锁骨中线肋缘下，助手操作孔位于右腋前线肋缘下。根据手术需要分别将手术床向右或向左倾斜30°。

1.4 手术步骤 (1)有胆囊结石患者先行胆囊切除。伴有胆总管结石和肝内胆管结石时，先行胆总管探查，取出结石。(2)游离肝脏:左外叶切除时，先紧贴腹壁离断肝圆韧带，助手向下牵引肝圆韧带，超声刀离断镰状韧带及部分右冠状韧带和左冠状韧带，显露肝上下腔静脉及左肝静脉汇入腔静脉处，离断肝胃韧带、左三角韧带。行肝右叶切除时，需离断右三角韧带、右冠状韧带。然后向上抬起右肝，显露并离断肝肾韧带。(3)标志肝预切线:在预切线上用超声刀离断肝实质，边切断边吸，始终保持创面的干净。根据解剖位置仔细识别、确认、分离相应肝叶(肝段)的三管结构，逐步离断。较小的血管用超声刀直接离断。分离到管道时用钛夹夹闭。小的出血点用电凝棒电凝止血。大的血管直接用Endo-GIA离断。(4)处理肝断面:反复冲洗、检查肝断面，彻底止血。肝创面适当缝合，避免胆漏，于断面覆盖止血材料。(5)放置引流管，标本装入标本袋内，经扩大切口取出。

2 结果

30例患者全部在腹腔镜下完成肝切除，3例并有肝内胆管结石患者因取石困难加辅助切口进行取石，手术时间90～150分钟，平均130分钟。术中出血为30～250m1，平均120ml，无术后出血、胆漏、感染、胆管残石等并发症发生。术后9～15d痊愈出院，T管术后第30天拔除，无死亡病例。

3 讨论

腹腔镜技术虽然已广泛用于腹部外科领域，并取得良好效果，但腹腔镜肝切除的开展还未广泛开展。主要由于:(1)肝脏是实质性器官，具有双重血供，血运丰富，术中有大出血风险。⑵腹腔镜肝切除术显露困难，操作难度大。(3)难以应用阻断肝门、缝合止血等开腹技术。(4)二氧化碳气腹有发生气体栓塞的可能。因此，腹腔镜肝切除术，尤其完全腹腔镜下肝切除术居于难度和危险性较高的手术。

3.1 腹腔镜肝切除技术要点:

(1)探查:先全面探查腹腔，再探查肝脏及邻近脏器，若为肿瘤病变，需探查包括肿瘤部位、大小、数目、肝表面有无转移灶、肝门淋巴结是否肿大、肿瘤是否与周围脏器粘连以及肝硬化的程度等。必要时再用术中腹腔镜超声进一步探查肿瘤的位置、大小、边界及其血供，协助判断肿瘤切除的可能性和选择可行的手术方案。(2)逐步游离肝脏周围韧带，使病灶部位能够显露。根据探查结果确定手术方案，在肝脏表面以电刀划出预切线。(3)在肝的两侧切缘各缝合两针，作为牵引线，使分离的肝组织保持一定张力，便于超声刀分离。肝脏血管丰富，利用超声刀离断肝组织，操作中应选择慢档，增加刀头与肝组织的接触面及时间，每次离断肝组织厚度不宜过0.5cm，由浅入深、循序渐进，使用超声刀、电凝棒及吸引器相结合，小心分离，遇到小的血管(＜2mm)超声刀可直接凝固切断，遇到大血管时使用超声刀将血管周围的肝实质游离后，显露血管，用钛夹将血管夹闭或结扎后离断。(4)保持术野清晰:切肝过程中，由于电刀、超声刀会产生烟雾，加之肝断面的出血，常导致术野不清，如盲目分离肝组织可损伤较大的肝内血管，引起难以控制的出血，我们在分离肝脏时，同步使用吸引器及时吸除烟雾、积血、积液，保证术野清晰。清楚显露肝内的管道系统，视血管粗细情况以钛夹钳夹或电凝切断。(5)有术者主张切肝前解剖结扎相应的肝静脉预防术中肝静脉破裂导致致命性的气体栓塞，但腹腔镜下在第二肝门处分离显露肝静脉操作困难，分离不当易导致大出血，因此我们认为腹腔镜肝切除术中应先分离肝实质，接近第二肝门时，用超声刀分离出肝静脉，最后再使用Endo-GIA在肝实质内离断，从而使肝静脉断端不易滑脱回缩造成难以控制的大出血。本组病例均未发生肝静脉的出血。在手术过程中，关键是要保持创面的干净，小的出血也立即处理，否则影响视野，出血点也会越来越大，给手术造成困难。

3.2 腹腔镜肝切除术的优势 肝脏手术是目前腹部手术中切口创伤最大的手术，腹腔镜肝脏切除术有传统开腹肝切除术无可比拟的优势:(1)腹壁切口小，损伤小。(2)术后疼痛程度轻，有利于早期活动，肠道功能影响小，早期即可迸食，更早地恢复健康，缩短住院时间。(3)腹腔镜术后免疫功能影响小，尤其是对具备抗肿瘤效应的细胞免疫，可较早进行辅助治疗。随着腹腔镜技术及专用器械的不断发展，腹腔镜肝切除术不仅将成为肝脏疾病手术治疗的新途径，还将成为肝叶切除的主流。但是其远期疗效有待与传统开腹手术进行大宗病例的随机对照研究进一步验证。

3.3 肝叶切除的适应征 由于肝脏的解剖、生理特点，以及缺乏专用手术器械等因素，使腹腔镜下肝切除难度较大，因此应掌握好适应。(1)病变部位是能否行腹腔镜肝切除术的关键因素，位于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa、V、Ⅵ段浅表性病变，尤其是位于左肝外叶、右肝前段的边缘型肝脏占位性病变，是最佳适应症。(2)肿瘤大小不宜超过7cm～10cm，肿瘤过大则难以操作，且肝切面过大容易造成难以控制的大出血。(3)无肝内转移及其他远隔器官转移。(4)无门静脉癌栓。(5)心、肺、肾等重要脏器功能正常。(6)肝功能的储备状况是病例选择的一个重要因素，要求肝功能Cllnd分级为A级或B级。

总之，腹腔镜肝切除术具有手术创伤轻、出血少、术后复快、痛苦少、并发症发生率低、美容等微创优势，许多研究表明，腹腔镜手术对机体免疫系统的打击较开腹手术小，腹腔镜肝切除的近期疗效优于常规开腹肝切除术，但对其远期效果目前还缺乏大宗病例的对照研究。随着腹腔镜切除手术经验的不断积累以及腹腔镜手术器械的改进创新，其手术适应证将会不断扩大，腹腔镜肝切术将逐步得到开展与普及。

［1］刘荣，周宁新，黄志强.腹腔镜肝切除术的可行性［J］.中国微创外科杂志，2005，5(1):18

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［3］江文枢，卢榜裕，蔡小勇，等.腹腔镜左半肝切除术28例报告［J］.中国实用外科杂志，2008，28(2):128

［4］唐亨力，区奕猛，余炯标.腹腔镜肝切除45例临床研究.中国医药科学，2012，2(14):178