临床药师提升临床药学服务质量的对策及建议

中国医科大学附属盛京医院(110021)石 喆

1 临床药师概述

1.1 临床药师的界定 很长一段时间以来，临床药师一直被视作临床药学实践者的一个角色在发挥作用，即使是在药学界，也很难给予临床药师一个确切的定义，这是因为临床药师一开始便是作为临床药学的载体而产生的。在2005年，为方便临床药师作为会员进行注册，对“临床药师”美国临床药学学会(ACCP)给出了明确的定义，即:“临床药师是在所有卫生保健机构照顾病人的药师，他们基于对生物学、药学、社会行为学、临床科学等基础学科的了解，掌握深入而专业的药物知识，运用不断发展的科学及新兴技术，以法律，道德，社会，文化、经济和职业原则为行动准则，为达到治疗目标而努力。无论是单独作业还是与其他医疗专业人员一起合作，临床药师都对药物治疗管理承担责任。作为研究者，临床药师应不断发展、传播及应用新知识，以提高人们的健康即生命质量［1］。”

1.2 临床药师产生的背景

1.2.1 药学知识爆炸 从上个世纪50年代以来，医学知识不断老化、不断更新，“老化”和“更新”的速度大大地加快，单从数量上看，几乎每15年左右就翻了一番;而每10年左右就有50%的知识已老化［2］。在药学知识不断膨胀的今天，许多医师难以跟上信息的发展，想要了解 新药，他们大多都从 药品说明书上或是医药代表的介绍中得知，这就迫使医师在对药物不甚了解的情况下贸然用药，因此造成的医疗事故和药源性疾病时有发生，基于此，能掌握大量最新药学知识的临床药师由此产生。

1.2.2 不合理用药现象严重 据WHO统计，各国住院病人发生药品不良反应的概率为10%～20%，其中5%的病人因为严重的药品不良反应而死亡，故而指出:“全球有1/7的人不是死于自然衰老或疾病，而是死于不合理用药，此外，在病人中约1/3的人死于不合理用药［3］。”随着医药科技的迅速发展、药品品种的不断增多、联合用药机会的增加、医生了解药物不良反应及其相互作用的能力有限，这些都是药源性疾病发生的主要原因，因此，需要有熟练掌握药学知识的药师参与药物治疗过程，医师和药师互相取长补短，共同完成临床药物治疗工作，充分降低药源性疾病的发生，确保合理用药［4］。

1.3 临床药师的工作特点

1.3.1 跨学科性与临床实践性 临床药师工作的根本特点是跨学科性与临床实践性，临床药师基于对生物学、药学、社会行为学、临床科学等基础学科的了解，会过问患者的病史以及用药史，再根据患者的现状，与医师一同参与给药方案的设定，这不仅需要临床药师掌握丰富的药学知识，还需要结合医学知识做出正确的判断。那深入临床便是临床药师最重要的工作，它需要临床药师深入临床第一线，与医师，护士一同完成查房、会诊、病案讨论等工作，运用自身专业特长，指导合理用药，从而形成与“病人为中心”的用药模式。

1.3.2 医疗辅助性 在药学部门，临床药师一般是不独立工作的，而是和医师、护士一同参与对患者的治疗工作。一般是在医师的允许下，临床药师运用自己对于药品的了解以及药品在人体内的作用的掌握，能够有效地预防药物不良反应及副作用等对人体 的侵害，他们对患者的用药进行建议，或是改变用药方案。其工作模式是跨专业、跨学科、跨部门的，故临床药师参与临床用药是一种医疗辅助行为。

1.3.3 高风险性 药品本身就具有危险性，使用不当，就会引起严重的后果。临床药师的工作内容本身就包含了参与药品使用的设计 以及药品使用过程的监护，若因为某些环节的失误，患者发生了医疗损害，临床药师则需要承担相应的法律责任。曾有学者指出:临床药学工作的特殊性本身决定了服务中职业风险的特殊性，具有多样化、高频率、控制难、严重性强的特点。

1.4 临床药师参与临床的重要性分析

1.4.1 有助于提高用药安全性 药品具有双重性，这就决定了药物在发挥治疗作用的同时，可能对患者产生或多或少的毒副反应。在临床上，临床医师一般更加关注药物的治疗效果，而对药物的不良反应则相对知之甚少，这就容易造成患者用药后不良的后果。而临床药师能够深入临床，可以对药物的配伍进行监督，能及时发现和处理不良反应，降低不良反应的发生率或减轻不良反应症状。因此，临床药师在提高用药安全性方面发挥着不可替代的重要作用。

1.4.2 有助于提高药物治疗水平 在药学知识大爆炸的今天，临床医师对于新药、老药新用、药物配伍等知识的了解已经不能满足临床用药的需要，而临床药师对药理作用、用药方法、给药方式、联合用药，药物的有效性、安全性、经济性、不良反应等方方面面有着比较丰富的专业知识，除了考虑药物的疗效外，还兼顾药物之间的相互作用、不良反应、价格等因素［5］。因此，在这种情况下，临床药师就可以在药物治疗方面发挥自己的专业特长，积极帮助临床医师合理选用药物，制定最佳治疗方案，这样就能够提高药物治疗水平，最终使患者受益。

1.4.3 有助于降低患者负担 药物的滥用和不合理应用增多，从而造成病人住院人数增多和医药费用上涨，加重了病人的负担，而临床药师参与合理用药的研究，在考虑药物治疗效果的同时兼顾成本耗费，选择单位成本产生效果最为理想的治疗方案，节约医疗成本。

根据我国卫生部门的一个粗略估计，我国住院患者因不合理用药引起的药物不良反应，每年所花费的医疗费用就达上亿人民币［6］。要改变这种状况，临床药师充分参与并深入临床，意义非同小可。临床药师可以也能够运用自身的知识，指导医师、患者合理用药，同时进行人体血药浓度的监测，可以确保临床制定的治疗方案安全合理，降低因药物不良反应造成的医疗开支。

2 我国临床药师的现状及存在的问题

2.1 知识结构不合理 临床药师需要深入临床，与医师一起制定患者用药方案，所以其需要有临床药学、临床医学、药物治疗学、药物动力学等多学科的综合知识。而据了解，目前的高等院校开办的临床药学专业5年制的课程设置，仍以传统的化学学习和实验模式为主，与临床医学相关的内容少之又少。并且目前国内高校的药学教育知识结构不合理，对药物本身研究多，对临床知识了解少，所以他们在临床上很难针对患者的病情以及病史，理论联系实际的给出非常合理的给药方案，使新知识新技术的应用受到限制。

2.2 临床药师的作用未能得到重视 我国医院“重医轻药，以药养医”的传统模式，使临床药师得不到重视，其作用得不到充分发挥。现今以药养医的格局下，医院与医生的收益是与药费密切相连的，医院的用药量越大，其经济效益就越好，医生的收益也就越多，这就使得临床药师促进合理用药的建议得不到重视。传统重医轻药的观念也使患者忽略了临床药师的作用，人们习惯了有病找医师，造成了长期以来患者对药学服务需求不足。

传统的医药分家的模式使部分临床医师觉得临床药师介入临床用药这侵害了自己的权利和利益，因而他们对临床药师存在着排斥的态度。医师多年的临床经验使其积累了丰富的用药经验，医师用药多考虑的是疗效，而临床药师需要考虑疗效、价格、不良反应、药物间的相互作用等一系列问题，这就使医师与药师在提出不同的治疗方案时，会造成一定的分歧。

2.3 对临床药师激励政策不足 据调查显示［7］，临床药师离职人员中50%的人因为薪酬太低而离职，20%的人是为了寻求晋升的机会，29%的人是为了改善工作环境，1%的人是为了改变工作时间。目前，大多数药师认为当前药学部门的薪酬制度对人才的吸引性较差、激励性不强、比较落后，几乎所有临床药师都对其目前的薪酬感到不满意。并且大多医院在职业发展、职称晋升以及接受教育等方面对临床药师都没有倾斜政策。缺乏有效的激励政策，使得身为知识型人才的临床药师开始寻求其他职业以寻求自身的成就感或是物质方面的收获，这在很大程度上阻碍了临床药师制的发展，造成了一方面人才短缺，另一方面却人才浪费的现象。

3 确保与提升临床药师临床药学服务质量的建议

3.1 确立临床药师的法律地位 国家现在已经提出《医疗机构管理办法》规定临床药师的地位。我国迫切需要建立起有关药师法，保障临床药师的地位，理清药患之间的法律关系，明确医生与临床药师的权责，让临床药师找到自己的定位，让临床药师的作用得到充分发挥。

3.2 完善临床药师的培养制度 目前培养临床药师多是对药物本身研究多，对临床知识了解少，所以他们在临床上很难针对患者的病情以及病史，理论联系实际地给出非常合理的给药方案。临床药学是一个综合性学科，需要药学、生物医学基础知识，以临床实践为主的教育内容，因此，十分需要完善临床药师的培养制度，改革高等院校药学专业教育，把现今的以化学为主的教程改革成化学、药学、临床医学相结合的教程，培养出能够把药学知识充分运用到临床上来的药师。另外，医院应在药师毕业后续教育和继续药学教育管理中加大临床药师的培养力度和培养内容，这些将大大提高临床药师的服务质量，避免因临床药师知识结构不合理而不能发挥其应有作用的问题出现。

3.3 明确临床药师的职责 临床药师与医师职责上的冲突，使临床药师无法确切的定位自己，而对其工作内容产生了疑惑，很大程度上阻碍了临床药师开展药学服务。我们应以协议的方式明确划分职责、以制定国家政策的方式明确临床药师职责、以推动判例的方式修订法律，从而重新分配职责等方式明确界定临床药师的职责，让药师与医师不存在冲突，临床药师可以更加明确自己应该做什么，不应该做什么，有权利做什么，没权利做什么，才能使其更好的进行服务。

3.4 建立健全考核评估制度 绩效评估，是指主管或相关人员对员工的工作做系统的评价，它影响着组织的生产率和生产力。临床药师具有医疗辅助性，所以其劳动成果是整个团队共同努力的成果，而临床药师的成果则难以衡量，做的好或是不好都不能直接体现出来，这就在一定程度上影响了临床药师的积极性。因此，医院应该制定出一个明确的考核评估标准。医院应该规范考评制度，要做到考核标准分解到人、规章监督执行到人、出现问题责任到人。并且认真实行考核，考核工作做到公正、民主、公开和注重实效。并把考核结果作为薪酬、升职的一个重要标准。

［1］ACCP.The.Definition.of.Clinical.Pharmacy［J］.Pharmacotherapy，2008，28(6):816

［2］曾毓斐.我国临床药学发展及临床药师地位的研究［D］.哈尔滨:黑龙江中医药大学，2011

［3］中国药学会医院药学专业委员会.医院药学60年回顾和展望［J］.中国药学杂志，2009，44(19):1463

［4］石小鹏.医院药学与临床药师的现状分析和发展对策研究［D］.西安:第四军医大学药学系，2007

［5］潘鸿妹.药师全方位走向临床有利于改善医患关系.中国药事［J］.2003，17(11):688

［6］David A，Mott.Pharmacist job turnover.length of service，and reasons for leaving，1983-1997［J］.Am-J-Health-Syst-Pharm，2000，57:975

［7］王晓璐.临床药师职业分析以及激励机制研究［D］.上海:第二军医大学药学系，2004